Chƣơng 4 BÀN LUẬN
4.2.3. Kết quả trung hạn của việc sử dụng ĐM quay trong PTBCĐM
Kỹ thuật mổ bắc cầu mạch vành có rất nhiều thay đổi kể từ các trường hợp phẫu thuật bắc cầu đầu tiên trên thế giới cách nay trên 40 năm. Các cải tiến kỹ thuật đều nhằm đến mục đích cuối cùng và quan trọng nhất là giúp kéo dài càng lâu càng tốt thời gian sống khơng có triệu chứng, khơng có các biến cố về mạch vành và không cần phải can thiệp mạch vành lại. Việc sử dụng cầu nối từ ĐMNT trái vào nhánh xuống trước trái, và sau đó là các cố gắng sử dụng thêm các loại cầu nối ĐM khác để làm giảm thiểu số lượng cầu nối bằng TM hiển đã làm cải thiện rõ rệt tỷ lệ sống còn của bệnh nhân bắc cầu mạch vành.
Tuy nhiên, việc chỉ sử dụng ĐMNT làm tất cả các cầu nối để tái tưới máu toàn bộ cho bệnh nhân hẹp nhiều nhánh mạch vành gặp một số trở ngại về mặt lý luận (vấn đề lưu lượng của cầu nối, vấn đề tăng tỷ lệ nhiễm trùng xương ức) về mặt kỹ thuật (chiều dài giới hạn của hai động mạch ngực trong không đủ để có thể làm tất cả các cầu nối). Với những kỹ thuật phẫu thuật hiện tại và những phương pháp bảo vệ cơ tim, phẫu thuật mổ BCĐMV được thực hiện với tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp. Giờ đây, mục tiêu là làm sao đạt được kết quả thông suốt cầu nối lâu dài tốt hơn bằng việc chọn lựa mảnh ghép.
Năm 1986, Loop và cộng sự [94] đã sử dụng mảnh ghép ĐMNT trái nối vào ĐM xuống trước trái làm tăng thời gian sống cịn và tăng tỷ lệ thơng suốt của cầu nối sau 10 năm cao hơn nhiều so với sử dụng tĩnh mạch hiển. Gần đây hơn, Fioke và cộng sự cũng như Galbut và cộng sự cũng báo kết quả còn tốt hơn nếu sử dụng cả 2 ĐMNT sau thời gian theo dõi 15 đến 17 năm. Tuy nhiên, việc sử dụng cả 2 ĐM ngực trong ngay cả khi kết hợp với những kỹ thuật phức tạp sơn như miệng nối liên tiếp (sequential) và nối thêm những mảnh ghép tự do T hoặc Y graft cũng có thể khơng đủ để thực hiện việc bắc cầu toàn động mạch và có thể gặp chống chỉ định trong một số trường hợp. Do đó, những động mạch khác được sử dụng làm cầu nối như là ĐM quay, ĐM vị tá hoặc ĐM thượng vị dưới. Việc sử dụng ĐM quay làm mảnh ghép được khởi xướng bởi Carpentier và cộng sự vào năm 1971, sau đó việc sử dụng mảnh ghép này bị gián đoạn do tỷ lệ tắc nghẽn cầu nối khá cao. Tuy
nhiên, trong một số trường hợp được theo dõi sau thời gian 14 – 17 năm, mảnh ghép ĐM quay vẫn cịn thơng suốt. Từ kết quả này, Acar và cộng sự đã sử dụng ĐM quay làm cầu nối và tiến hành trên 104 bệnh nhân với một số thay đổi về kỹ thuật lấy mảnh ghép kết hợp sử dụng các thuốc chống co thắt mảnh ghép. Có 50 bệnh nhân trong số này đã được nghiên cứu chụp ĐM vành với kết quả là 100% cầu nối thông suốt ngay sau mổ và 93,5% cầu nối thông suốt ở thời điểm theo dõi trung bình là 9,2 tháng sau mổ [21].
Gaudino và cộng sự ở Rome [71] đã đánh giá tỷ lệ thông nối sau 5 năm của mảnh ghép ĐM quay ở 87 bệnh nhân. Trong nghiên cứu được công bố trên Circulation, ngồi tỷ lệ thơng nối của mảnh ghép, họ đã khuyến cáo đến việc sử dụng lâu dài thuốc ức chế kênh canxi kéo dài đến 12 tháng sau phẫu thuật. Những bệnh nhân này sau thời gian sử dụng kéo dài thuốc ức chế kênh canxi 12 tháng đã khơng có tăng đáng kể về tỷ lệ thơng của cầu nối và tỷ lệ thơng nối hồn tồn (lần lượt là 97,7% và 93,3%) so với những người sử dụng Diltiazem và ngừng sử dụng ở thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật (lần lượt là 97,6% và 95,2%).
Trong nghiên cứu khác theo dõi dài hơn năm 1997, Acar và cộng sự ở bệnh viện Bichat cùng với Carpentier và cộng sự ở bệnh viện Broussais, Paris đã nghiên cứu sử dụng mảnh ghép ĐM quay trong PTBCĐMV ở 910 bệnh nhân, đã ghi nhận 99% thông nối mảnh ghép ĐM quay trong giai đoạn hẫu phẫu, 92% sau 1 năm [22]. Kết quả theo dõi 5 năm có 10 mảnh ghép bị tắc nghẽn, 1 trường hợp có dấu sợi dây và 53 mảnh ghép cịn lại có thơng nối hồn tồn, chiếm tỷ lệ 83%. Đây là một nghiên cứu nghiêm túc ghi nhận những yếu tố có thể góp phần gây tắc nghẽn cầu nối trong đó có vai trị của dịng chảy cạnh tranh. Những yếu tố khác bao gồm những tính chất và đặc điểm của mảnh ghép. Có 3 trường hợp huyết động học bị dao động thấp được giải thích do nghẽn tắc cầu nối và tỷ lệ thơng nối sau 5 năm là 83%.
Calafiore và cộng sự ở Chieti, Italy đã sử dụng mảnh ghép ĐM quay trong PTBCĐMV từ năm 1992 [50]. Vào năm 2001, nhóm đã cơng bố kết quả dài hạn của nghiên cứu trên 164 bệnh nhân. Tỷ lệ thông nối của mảnh ghép ĐM quay trên
khảo sát hình ảnh học trung hạn là 94,1%, gần tương đương với kết quả của ĐMNT trái. Nhóm rút ra kết luận là dấu hiệu sợi dây không được ghi nhận khi theo dõi dài hạn. Các tác giả đã rút ra kết luận có được kết quả tốt như vậy là do trong nghiên cứu này, ĐM quay chỉ được ghép cho ĐM vành đích bị hẹp từ 80% trở lên. Ngồi ra, nhóm cố gắng để giải thích ảnh hưởng của vị trí ghép ở đầu gần của mảnh ghép. Các tác giả đã khơng tìm thấy mối liên hệ nào với tỷ lệ thơng nối lâu dài của việc nối đầu gần của mảnh ghép ĐM quay với ĐMNT hay với ĐM chủ. Trong 1 nghiên cứu khác, nhóm nghiên cứu đã so sánh tỷ lệ thông nối dài hạn giữa mảnh ghép ĐM quay với ĐMNT phải. Sau thời gian theo dõi về hình ảnh học trung bình 35 ± 28 tháng, tỷ lệ thông nối của mảnh ghép ĐM quay là 99% và ĐMNT phải là 100%. Theo dõi thời gian trung bình 77 ± 16 tháng, so sánh mảnh ghép ĐM quay với ĐMNT phải về tỷ lệ không đau ngực tái phát là 84,2% so với 88,9% và tỷ lệ sống còn là 86,7% so với 89,6%, sự khác biệt khơng có ý nghĩa về thống kê [51].
Trong nghiên cứu đầu tiên được xuất bản về kết quả dài hạn trên lâm sàng và hình ảnh học sử dụng ĐM quay trong PTBCĐMV, Possati và cộng sự ở Catholic University ở Rome đã mô tả kinh nghiệm 10 năm của họ. Sau thời gian theo dõi về hình ảnh học trung bình 105 ± 9 tháng, khảo sát hình ảnh học trên 70 bệnh nhân sử dụng mảnh ghép ĐM quay trong PTBCĐMV đã cho kết quả tốt hơn. Tất cả ĐM quay được nối đầu gần với ĐMC. Tỷ lệ thông nối chung của mảnh ghép ĐM quay là 91,6% và tỷ lệ thơng nối hồn tồn là 88% [119].
Anil Bhan và cộng sự đã báo cáo tỷ lệ thông nối là 96,8% sau thời gian theo dõi trung bình 16,3 tháng [30]. Dieti và Benoit cũng báo cáo kết quả rất tốt khi nghiên cứu mảnh ghép ĐM quay.
Nghiên cứu của chúng tơi, có 74 bệnh nhân được chụp cắt lớp điện toán 64 lát cắt và 7 bệnh nhân được chụp thông tim can thiệp để khảo sát mạch vành, kết quả chung tỷ lệ thông nối của mảnh ghép ĐMNT trái và ĐMNT phải là 98,77%, ĐM quay là 92,85% và của mảnh ghép TM hiển là 82,5%. Đây là kết quả rất khả quan về mảnh ghép ĐMNT và ĐM quay.
Khảo sát biến cố tử vong trung hạn, chúng tơi nhận thấy khơng có sự khác biệt giữa tỷ lệ tử vong ở nam giới và nữ giới (p>0,05). Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ≥70 tuổi chiếm 2,2%, cao hơn so với bệnh nhân dưới 70 tuổi, tuy nhiên sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê, p>0,05. Tương tự như vậy, tình trạng đau ngực, nhồi máu cơ tim, phân suất tống máu, hoàn cảnh phẫu thuật ở bệnh nhân khơng có liên quan đến tử vong ở bệnh nhân, p>0,05.
Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ thơng nối trung hạn trên hình ảnh học mảnh ghép ĐM quay
Tác giả (TLTK) (Năm)
(Thời gian theo dõi)
Tổng số cầu nối ĐM quay đƣợc đánh giá
Mảnh ghép ĐM quay cịn thơng nối Acar và cs [21] (1992)
(theo dõi 9,2 tháng sau mổ) 56 56 (100%)
Califiore và cs [50] (1995)
(theo dõi 77 ± 16 tháng) 76 75 (98,7%)
Brodman và cs [45] (1996)
(theo dõi 12 tuần sau mổ) 89 87 (97,8%)
Manasse và cs [98] (1996) (Trung bình 11,14 tháng) 18 18 (100%) Sundt và cs [128] (1991) (theo dõi 9,5 ± 8,3 tháng) 62 51 (82%) Bhan và cs [30] (1999) (trung bình 16,3 tháng) 62 60 (96,8%) Iaco và cs [82] (2001) (theo dõi 48 ± 27 tháng) 74 73 (98,6%) Vũ Trí Thanh (theo dõi 55 ± 4,8 tháng) 84 78 (92,85)
Cả ĐM ngực trong và ĐM quay đều là những mảnh ghép động mạch, nhưng chúng khác nhau ở nhiều phương diện. ĐM ngực trong có lớp áo giữa mỏng (330 µm) gồm chủ yếu là những mơ sợi đàn hồi. Trong khi đó, ĐM quay có lớp áo giữa
dầy hơn (500 µm) gồm những sợi cơ. Điều này giải thích cho xu hướng dễ bị co thắt của động mạch quay. Vì thế, việc thao tác nhẹ nhàng trong phẫu thuật bao gồm hạn chế sử dụng các que thăm dò trong lòng mạch, việc sử dụng máu để bơm dãn nhẹ lòng mạch, việc sử dụng thuốc Papaverin, sử dụng thuốc ức chế kênh canxi và tránh đụng chạm vào lớp nội mạc giúp tránh kích thích sự co thắt của mảnh ghép và góp phần cho kết quả tốt. Việc sử dụng thuốc ức chế canxi như khuyến cáo của Fremes đóng vai trị rất quan trọng ngăn ngừa co thắt mạch. Dựa trên kinh nghiệm này, chúng tôi khởi đầu sử dụng truyền Nitroglycerin trong lúc phẫu thuật và ngay sau phẫu thuật, sau đó chuyển thành thuốc uống và liên tục sử dụng thuốc ức chế kênh canxi Amlodipin. Một sự xuất hiện ngẫu nhiên vừa co thắt mảnh ghép và hẹp đọan nối đầu xa 8% (24/320) được ghi nhận trong nghiên cứu của Fitzgibbon và cộng sự [68]. Sarabu và Blanche đã báo cáo các trường hợp co thắt sau PTBCĐMV với mảnh ghép ĐMNT trái dẫn đến huyết động khơng ổn định. Chính yếu tố dễ bị co thắt và đáp ứng mạnh với các chất gây co mạch, vì vậy, bên cạnh việc hồn chỉnh các kỹ thuật lấy mảnh ghép ĐM quay, cần phải sử dụng các thuốc chống co thắt mảnh ghép. Có nhiều phác đồ sử dụng thuốc chống co thắt, sử dụng ngay trong phẫu thuật và sau phẫu thuật.
Bảng 4.3. Phác đồ sử dụng thuốc chống co thắt theo các tác giả
Tác giả (TLTK) (Năm) Thuốc trong PT/ Liều lƣợng Thuốc duy trì/ Liều lƣợng Thời gian điều trị thuốc Califiore và cs [50](1995) Diltiazem TTM 4mg/g Diltiazem 60mg, uống 3 lần/ ngày 1 tháng Borger và cs [44] (1998) Nitroglycerin 0,5- 4,0µg/kg/phút Nifedipine 10mg, uống mỗi 6 giờ,
30 mg/ngày
6 tháng
[118] (1998) uống 1 lần/ ngày Sundt và cs [128]
(1999)
Diltiezem, chích TM
Diltiazem uống 6 tuần
Moran và cs [107] (2001) Nitroglycerin 1,0 µg/kg/phút Diltiazem 180mg, uống 1 lần/ ngày 1 năm Tatoulis và cs [131] (2002) Nitroglycerin 30- 100 µg /phút Milrinone 0,1 µg/kg/phút Amlodipin uống 5- 10 mg, uống 1 lần/ngày 6 tháng Vũ Trí Thanh Nitroglycerin 30- 100 µg /phút Amlodipin 5- 10 mg, uống 1 lần/ngày Lâu dài
Trong nghiên cứu, chúng tôi truyền Nitroglycerin bằng đường tĩnh mạch trong mổ và thời gian nằm ở hồi sức, sau đó, chúng tơi đổi thành thuốc ức chế kênh canxi đường uống, kéo dài sau mổ để phòng ngừa co thắt mảnh ghép. Ngồi ra, chúng tơi kết hợp với các thuốc chống kết tập tiểu cầu và các thuốc tim mạch khác.
Tình trạng dịng chảy thấp trong khảo sát hình ảnh học mạch vành (angiographically) được gọi là dấu hiệu sợi dây. Possati và cộng sự đã ghi nhận rằng dấu hiệu sợi dây do hẹp mảnh ghép ĐM quay được quan sát khoảng 3,3% trong những số bệnh nhân của ông. Tỷ lệ này cao hơn kết quả của chúng tôi. Possati cho rằng dấu hiệu sợi dây được quan sát từ lưu lượng dòng chảy thấp của mảnh ghép có thể do sự chảy cạnh tranh của ĐM vành tự nhiên với mảnh ghép, có thể do hẹp hay tắc nghẽn cầu nối. Dịng chảy nghèo nàn qua mảnh ghép có thể đồng nghĩa là kết quả của mảnh ghép thất bại. Possati cho rằng sử dụng ĐM quay để nối ĐM chủ với ĐM vành được thực hiện đúng có thể cung cấp khả năng dòng chảy xa lớn hơn ĐMNT hay ĐM vị mạc nối. Tuy nhiên, dòng chảy này sẽ tốt nhất nếu ghép ĐM quay với ĐM vành đích bị hẹp nặng hay bị tắc.
Những kết quả khả quan trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy việc sử dụng động mạch quay trong PTBCĐMV rất tốt. Tuy nhiên chúng ta cần phải theo dõi trong thời gian dài hơn.