ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.4.4.4. Kỹ thuật PTBCĐMV có sử dụng máy tim phổ
Mở ngực đường giữa xương ức. Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể qua ống lấy máu hai tầng ở nhĩ phải và ống cho máu ở gốc động mạch chủ. Đặt ống hút máu từ thất trái qua tĩnh mạch phổi trên phải. Nhiệt độ cơ thể có thể giữ ở 37o
C hay hạ nhẹ xuống 34oC. Bảo vệ cơ tim bằng cách truyền dung dịch liệt tim xuôi dịng vào gốc động mạch chủ, có thể kết hợp với truyền ngược dịng vào xoang vành sau khi kẹp ngang động mạch chủ. Dung dịch liệt tim lạnh 4oC có máu. Làm lạnh bề mặt tim bằng đá nhuyễn.
Khi tim ngưng đập, rỗng và được làm lạnh đều, quan sát kết hợp với sờ các nhánh mạch vành. Phẫu thuật viên phải ghi nhớ chính xác giải phẫu và vị trí các chỗ hẹp trên phim chụp mạch vành. Dùng kính phóng đại từ 2,5 đến 4,5 lần giúp phẫu thuật viên thao tác chính xác.
Bộc lộ các nhánh trái trước, nhánh chéo và nhánh trung gian bằng cách đặt một miếng gạc lớn lạnh sau thất trái. Bộc lộ động mạch vành phải bằng cách lật bờ sắc của tim lên, đỉnh tim hướng về phía vai phải của bệnh nhân và chỉnh bàn mổ ở tư thế Trendelenbourg. Bộc lộ động mạch mũ và các nhánh bờ tù bằng cách hạ thấp bàn và quay bàn sang phải, người phụ dùng tay nâng nhẹ và quay nhẹ tim sang phải. Mở động mạch vành sau chỗ hẹp hay tắc bằng dao Beaver Mini-Blade A6400, mở rộng từ 5 – 7 mm bằng kéo Potts. Chỗ mở phải ở giữa động mạch. Tránh mở động
mạch ở vị trí mảng xơ vữa. Dùng que thăm dò nhẹ nhàng lòng mạch, tránh gây tổn thương lớp nội mạc. Đầu xa của cầu nối được phẫu tích sạch và cắt vát hình vợt sao cho chu vi đầu xa lớn hơn chu vi chỗ mở trên động mạch vành 25%.
Làm miệng nối xa giữa ĐMNT trái với nhánh xuống trước trái. Làm miệng nối xa giữa ĐM quay hoặc ĐMNT phải với nhánh mũ hoặc các nhánh xuyên thuộc ĐM vành trái. Làm miệng nối xa giữa tĩnh mạch hiển và các nhánh còn lại bằng chỉ prolene 7.0 hai kim, kỹ thuật tương tự. Miệng nối xa khi hoàn thành phải chụp phồng lên chỗ mở động mạch như hình đầu rắn hổ (cobra). Nếu miệng nối bị căng dẹp xuống do móc chỉ quá xa trên thành cầu nối, miệng nối sẽ càng hẹp khi tim đầy làm giảm lưu lượng cầu nối.
Trong lúc tim vẫn ngưng đập, chọn vị trí làm miệng nối gần trên gốc động mạch chủ sao cho cầu nối không bị xoắn vặn, gập hay bị động mạch phổi khi đầy lên làm gập góc. Cũng lưu ý khơng chọn vị trí q thấp vì nếu bệnh nhân sau này được mổ thay van động mạch chủ, ta sẽ gặp khó khăn khi chọn chỗ mở động mạch chủ. Dùng dao số 11 đục lỗ 4 mm ở các vị trí được chọn, dùng dụng cụ bấm lỗ cỡ 4 hay 5mm tạo các lỗ tròn bờ đều. Một kỹ thuật khác là mở kẹp động mạch chủ sau khi kẹp thành bên và làm miệng nối xa khi tim đập lại.
Xác định chiều dài cầu nối ĐMNT trái, ĐMNT phải, ĐM quay và tĩnh mạch hiển bằng cách cho đầy tim. Cầu nối quá ngắn sẽ bị căng và hẹp hay bung cầu nối. Cầu nối quá dài bị gập góc làm giảm lưu lượng. Cầu nối bị xoắn vặn sẽ hẹp và tắc. Nếu cầu nối quá dài hay bị xoắn vặn: cắt đoạn giữa của cầu nối và nối lại hai đầu tận - tận. Nếu cầu nối quá ngắn: cắt đoạn giữa và ghép thêm một đoạn tĩnh mạch chen vào. Khâu miệng nối gần bằng prolene 6.0 hai kim mũi liên tục. Khâu xa trên thành động mạch chủ để tránh bóc tách động mạch. Chu vi chỗ mở tĩnh mạch cũng phải lớn hơn lỗ mở trên động mạch chủ 20%, để miệng nối có hình đầu rắn hổ, bảo đảm lưu lượng cầu nối.
Bắt đầu làm ấm bệnh nhân từ từ khi khâu miệng nối gần. Khi nhiệt độ lên gần 37o
C, mở kẹp động mạch chủ, đuổi khí trong tim bằng cách hút qua ống hút máu từ thất trái và ống chữa Y trên gốc động mạch chủ. Đuổi khí trong cầu nối
bằng kim 7.0. Đuổi khí trong mạch vành nếu có bằng cách cho chạy máy tồn lưu lượng. Khi tim co bóp tốt và đều, huyết áp động mạch tốt, ST khơng cịn chênh, các miệng nối không chảy máu, ta bắt đầu cai máy từ từ. Kiểm tra cầm máu, dẫn lưu, đặt các điện cực tạo nhịp tạm thời và đóng ngực.
Theo dõi điều trị bệnh nhân PTCNMV tại phịng hồi sức tích cực
Bệnh nhân về phịng hồi sức tăng cường vẫn đang mê hoàn toàn và thở máy. Theo dõi bệnh nhân dựa trên các thông số: điện tâm đồ, huyết áp động mạch xâm lấn, huyết áp động mạch phổi xâm lấn, độ bão hịa oxy máu ngoại biên. Các thơng số này thể hiện liên tục trên màn hình kiểm sốt đặt cạnh giường bệnh. Chụp X quang ngực thẳng ngay sau mổ để kiểm tra tràn dịch, tràn khí màng phổ, vị trí ống nội khí quản, Swan-Ganz, các ống dẫn lưu. Theo dõi lượng nước tiểu và lượng máu mất qua các ống dẫn lưu mỗi giờ. Các ống dẫn lưu được nối vào hệ thống kín hút dưới áp lực - 20cm nước. Các dây cáp của máy tạo nhịp tạm thời phải được nối vào máy và máy để sẵn cạnh bệnh nhân. Theo dõi sát điện tâm đồ. Thiếu máu cơ tim có thể do co thắt mạch vành, tái tưới máu khơng hồn toàn, hẹp miệng nối, bảo vệ cơ tim kém hay tắc cầu nối cấp. Cần dùng nitroglycerin truyền tĩnh mạch, có thể cần đặt bóng nội động mạch chủ. Khi nghi ngờ do tắc cầu nối, cần chụp mạch vành kiểm tra cấp cứu. Định lượng CK – MB sau khi mổ. CK – MB gọi là cao khi trị số gấp 5 lần bình thường. Bệnh nhân huyết áp cao thường cần thuốc giãn mạch (nitroglycerin) để kiểm soát huyết áp. Nếu nhịp nhanh xoang, có thể dùng ức chế bêta nếu chức năng thất trái tốt. Các thuốc vận mạch dùng từ phòng mổ thường tiếp tục được sử dụng nhiều giờ sau: Dopamin, Dobutamin hay Norepinephrin. Heparin được dùng liều 5000 đơn vị từ giờ thứ 6 nếu máu chảy < 60ml/giờ. Aspirin được dùng trong 24 giờ đầu, liều 81mg. Rung nhĩ xảy ra ở 30% các bệnh nhân PTCNMV, thường xảy ra ở ngày thứ 2, 3 và được điều trị cắt cơn bằng thuốc ức chế bêta hay amiodarone. Sau đó, bệnh nhân tiếp tục được sử dụng Aspirin, Clopidogrel, thuốc ức chế kênh canxi và một số thuốc tim mạch khác.