III. NỘI DUNG YÊU CẦU GIÁM ĐỊNH(5 ):
BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
(Theo thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y Tế)
1.Họ và tên: NGUYỄN VĂN MINH 2. Năm sinh: 1997 3.Giới: Nam 4. Dân tộc: Kinh
5.Mã số BHYT/Thẻ BHYT số: GD426262017544726906 6.Nghề nghiệp: Tự do
7.Cơ quan/Đơn vị công tác: Không
8.Địa chỉ: Thôn Đông Cao, xã Ngọc Thanh, Thành phố Phúc Yên, Tỉnh Vĩnh Phúc 9. Vào viện: 8 giờ ngày 22/02/2018; Ra viện: hồi 16 giờ 30 phút ngày 28/2/2018; 10.Chẩn đoán lúc vào viện: Sau phẫu thuật nối gân duỗi ngón IV,V ngày thứ 3 11.Chẩn đoán lúc ra viện: Sau phẫu thuật nối gân duỗi ngón IV,V ngày thứ 3 12.Tóm tắt bệnh án:
a) Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng:
Bệnh nhân kể sau phẫu thuật nối gân duỗi ngón IV,V tay phải ngày thứ 3 tại bệnh viện Việt Đức. Nay xin chuyển về viện điều trị tiếp.
*Khám:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da và niêm mạc hồng không phù, không xuất huyết dưới da. -Tim đều rõ
-Phổi không ral.
-Bụng mềm, không chướng.
- Vết mổ mặt sau cánh tay phải khô không rỉ dịch. Vết mổ mu tay phải khơ, nề nhẹ, ít dịch thấm băng màu hồng.
-Vận động ngón tay được. -Đầu chỉ hồng.
b) Tóm tắt kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đốn:
-Xét nghiệm máu (22/2/2018): HC : 4.67x1012 /L; BC : 8.5x109 /L; TC: 249x109 /L. -Xét nghiệm máu (22/2/2018): ALT(GPT): 37 U/L; AST(GOT): 37U/L; Creatinin: 98 µmol/L, Ure: 2.8 mmol/L; CK: 1037 U/L;
-Xét nghiệm HbsAg (22/2/2018): Âm tính. -Xét nghiệm HIV (22/2/2018): Âm tính. c) Phương pháp điều trị: Kháng sinh, giảm đau
d) Tình trạng người bệnh ra viện : Hồi 08 giờ ngày 28/2/2018 bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Da niêm mạc hồng. Đau ít, Vận động bàn tay phải tốt. Huyết động ổn định, bệnh nhân ra viện lúc 16 giờ 30 phút.