- Chẩn đoân TSTTBS sớm trong giai đoạn sơ sinh:
THẤP TIM Mục tiíu
Mục tiíu
1. Nhận biết nguyín nhđn vă dịch tễ học của bệnh 2. Phđn tích câc dấu hiệu lđm săng vă cận lđm săng 3. Trình băy được câch điều trị vă phòng bệnh.
4. Hướng dẫn câc bă mẹ biết phòng bệnh vă chăm sóc con.
1. Đại cương
Thấp tim lă bệnh viím lan tỏa câc tổ chức liín kết, câc cơ quan thường bị tổn thương lă tim, khớp, hệ thần kinh trung ương, da vă tổ chức dưới da. Trong đó tổn thương tim quan trọng nhất vì có thể đưa đến tử vong trong giai đoạn cấp của bệnh hoặc có thể thănh sẹo lăm biến dạng van tim đưa đến bệnh tim do thấp.
Bệnh có liín quan đến quâ trình viím nhiễm đường hô hấp trín (viím họng, viím amygdales) do liín cầu khuẩn beta tan mâu nhóm A gđy ra.
2. Nguyín nhđn
Nguyín nhđn gđy bệnh thấp tim lă do liín cầu khuẩn ( tan mâu nhóm A (LCK)
Bằng câc phản ứng huyết thanh đặc hiệu, người ta đê phđn lập được trín 80 týp khâc nhau của LCK nhóm A, trong đó có 10 týp hay gặp lă M týp 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24, 27, 29.
Tổn thương khởi đầu của LCK nhóm A lă viím họng, viím amygdales, có thể gđy bệnh thấp tim. Câc tổn thương khởi đầu ở da do LCK không gđy nín bệnh thấp tim.
3. Dịch tễ học
Lứa tuổi hay gặp : 5 - 15 tuổi. Hiếm gặp ở trẻ dưới 5 tuổi vă người lớn trín 25 tuổi. Giới : nam nữ mắc bệnh tương đương nhau.
Hăng năm trín thế giới có khoảng 20 triệu trẻ em bị mắc bệnh thấp tim, trong đó có 0,5 triệu trẻ tử vong do di chứng van tim vă hậu thấp.(Hội Tim mạch học quốc gia VN,2000).
Tần suất mắc bệnh thay đổi theo từng quốc gia , ở câc nước đang phât triển vẫn còn cao, khoảng 1-12%.Ở Việt Nam, tần suất mắc bệnh từ 2 - 4,5 %, tỷ lệ tử vong 6,7 % ( Hội Tim mạch học quốc gia,2000)
Yếu tố thuận lợi :
Điều kiện sinh hoạt thấp kĩm : nhă chật hẹp, ẩm thấp, đông người, thiếu vệ sinh,dinh dưỡng kĩm.
Khí hậu : lạnh, ẩm .
Mùa đông vă đầu xuđn: Tần suất bệnh cao hơn câc mùa khâc trong năm. Cơ địa dị ứng.
4. Chẩn đoân
Chẩn đoân bệnh thấp tim dựa văo tiíu chuẩn Jones cải tiến :
4.1. Tiíu chuẩn chính :
4.1.1. Viím tim : Lă biểu hiện thường gặp vă nguy hiểm nhất. Chẩn đoân sớm, điều trị đúng,
bệnh nhđn có thể khỏi bệnh vă được phòng tâi phât. Chẩn đoân sai, điều trị muộn, bệnh nhđn có thể tử vong do suy tim cấp hoặc do di chứng van tim.
Tất cả câc thănh phần của tim đều có thể bị viím. Viím cơ tim + nội tđm mạc lă biểu hiện bệnh lý hay gặp nhất. Gọi lă viím tim khi có một hay nhiều trong 4 triệu chứng sau : Tiếng thổi, tim to, tiếng cọ măng tim, suy tim.
- Tiếng thổi :
+ Tiếng thổi tđm thu ở mỏm tim : Do viím van 2 lâ, hay gặp nhất.
2
2
Nghe rõ nhất ở mỏm tim, cường độ 2/6 - 4/6, lan lín phía nâch trâi, không thay đổi theo tư thế, đm sắc cao, chiếm gần hết thời kỳ tđm thu. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tiếng thổi năy cần phđn biệt với hội chứng thổi click kết hợp với sa van 2 lâ, được biểu hiện bằng tiếng click giữa tđm thu vă một tiếng thổi cuối tđm thu.
Tiếng thổi năy cũng cần phđn biệt với tiếng thổi vô tội thường có ở người bình thường, đặc biệt lă ở trẻ em, chiếm một phần thời kỳ tđm thu, đôi khi nghe khâ to, nhất lă ở những người quâ lo lắng hoặc bị sốt, có thể lan rộng ở những người thănh ngực mỏng. Tiếng thổi vô tội chỉ nghe từng lúc, có xu hướng thay đổi đm sắc, cường độ theo tư thế vă hô hấp. Có 2 loại tiếng thổi vô tội :
Tiếng thổi kiểu phụt (ejection type) : nghe rõ nhất ở vùng động mạch phổi, lan lín cổ.
Tiếng thổi ím dịu như tiếng nhạc hoặc tiếng rung nhẹ, đm sắc trầm, nghe rõ nhất ở dọc bờ trâi xương ức, lan ra mỏm, dễ nhầm với tiếng thổi trong hở van 2 lâ.
+ Tiếng thổi tđm trương ở mỏm tim :
Còn gọi lă tiếng Carey-Coombs, do 2 ông năy tìm ra, xuất hiện do cơ tim bị dên đột ngột trong thời kỳ tđm trương hoặc do dđy chằng, cột cơ bị căng đột ngột.
Cường độ tiếng thổi có thể nhẹ, nghe rõ nhất ở tư thế nằm nghiíng trâi vă nín thở trong thời kỳ thở ra.
Khi tim to ra, buồng tim dên, câc dđy chằng vă cột cơ dên, nhịp tim nhanh, mâu trăo nhanh từ nhĩ xuống thất ở thời kỳ đầu tđm trương, có thể nghe được tiếng rung tđm trương nhưng tiếng rung năy khâc với tiếng rung tđm trương trong hẹp van 2 lâ vì ở đđy tiếng T1 không đanh vă xuất hiện sớm sau đợt thấp.
+ Tiếng thổi tđm trương ở đây tim :
Do viím van động mạch chủ, do sự trăo ngược mâu từ động mạch chủ văo thất trâi ở đầu thời kỳ tđm trương.
Tiếng thổi năy nghe rõ nhất ở liín sườn III bín trâi sât bờ xương ức, đôi khi nghe rõ ở liín sườn II bín phải xương ức. Nó có thể mất đi rồi lại xuất hiện sau năy.
Dễ phât hiện tiếng thổi tđm trương hơn khi tư thế bệnh nhđn nghiíng ra trước, thở ra hết vă nín thở.
Tiếng thổi năy tiín lượng xấu vì thường tồn tại vĩnh viễn vă dẫn đến hở van động mạch chủ mạn tính.
- Tim to :
Do viím cơ tim gđy dên câc buồng tim, chủ yếu lă thất trâi.
Diện tim to quâ giới hạn bình thường (gõ), thay đổi vị trí mỏm tim. Cảm giâc chủ quan của bệnh nhđn : nghẹn, nuốt khó, đânh trống ngực…
Xâc định bằng tỷ lệ tim - ngực trín X-quang : tim to ra khi tỷ lệ năy trín 50% ở trẻ trín 2 tuổi. - Tiếng cọ măng ngoăi tim :
Thường xuất hiện ở giai đoạn đầu của viím măng ngoăi tim.
Nghe rõ ở đây tim hoặc dọc bờ trâi xương ức. Đđy lă triệu chứng của viím tim đang tiến triển.Viím măng ngoăi tim có thể đơn thuần hay kỉm theo viím cơ tim hoặc viím nội tđm mạc.
Viím măng ngoăi tim còn biểu hiện bằng trăn dịch măng ngoăi tim nhưng ít gđy chỉn ĩp tim. Mau lănh khi được điều trị bằng Corticode, không gđy di chứng viím măng tim co thắt, cần xâc định bằng X-quang, ECG, siíu đm tim.
- Suy tim :
Do viím cơ tim, biểu hiện bằng : khó thở, phù, gan to, rối loạn nhịp tim.
Ở trẻ em khi bị suy tim, nếu không có một nguyín nhđn năo rõ rệt thì thường lă do thấp tim. Suy tim thường lă biểu hiện của một đợt thấp tim tiến triển.
4.1.2. Viím đa khớp :
- Sưng, nóng, đỏ, đau, giới hạn cử động. - Viím từ 2 khớp trở lín.
- Hay gặp ở câc khớp : gối, khuỷu, cổ tay, cổ chđn… - Có tính chất di chuyển từ khớp năy sang khớp khâc. - Khớp viím kĩo dăi từ 2 - 7 ngăy.
- Khi lănh không để lại di chứng.
4.1.3. Ban vòng (ban Besnier) :
Vùng giữa ban mău hồng nhạt, xung quanh đỏ thẩm, hình tròn hoặc dạng mụn rộp, kích thước to nhỏ không đều nhau. Xuất hiện ở thđn mình vă gốc chi, không bao giờ có ở mặt. Không ngứa, không đau. Mất sau văi ngăy, không để lại di chứng.
4.1.4. Múa giật (chorĩe de Sydenham) : (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Do tổn thương ở hệ thần kinh trung ương. Thường xuất hiện sau nhiễm LCK nhóm A trín 6 thâng. Hay gặp ở trẻ gâi, lứa tuổi tiền dậy thì.
Ban đầu trẻ thay đổi tinh thần từ từ, hay câu kỉnh, lo lắng, sợ sệt, kích thích, giảm trí nhớ. Động tâc vụng về : viết khó, rơi bât đũa. Sau đó xuất hiện múa giật với câc tính chất : Không tự chủ, không mục đích.Động tâc dị thường, đột ngột, dứt khoât, quâ mức, biín độ không đều, rối loạn về phối hợp động tâc.
Vị trí múa giật : ở câc gốc câc đoạn chi : lắc đầu, giật cơ mặt, nhây mắt liín tục, nói ngọng, khó nói. Ngoăi cơn : giảm trương lực cơ.
Múa giật tăng khi vận động gắng sức, xúc động, giảm khi ngủ. Không có rối loạn cảm giâc vă phản xạ bệnh lý.
4.1.5. Hạt dưới da (hạt Meynet) :
Hạt rắn, nhỏ, không đau, không nóng đỏ, đường kính từ 10 - 20 mm.
Không dính dưới da nhưng dính trín nền xương nông : khớp gối, khuỷu, cột sống. Số lượng từ văi hạt đến văi chục hạt Mất đi sau văi tuần không để lại di chứng.
4.2. Tiíu chuẩn phụ :
4.2.1. Lđm săng :
Sốt : thường nhiệt độ >38 độ C.
Đau khớp : có thể đau một hay nhiều khớp, đau khi khâm vă di động.
Tiền sử thấp tim hoặc bệnh tim do thấp : trong tiền sử có viím khớp rõ hoặc có di chứng van tim.
4.2.2. Cận lđm săng :
- Câc phản ứng viím cấp :
Tốc độ lắng mâu : tăng cao trong giai đoạn cấp, giảm vă trở về bình thường khi khỏi bệnh. Giờ đầu VS tăng > 30 mm.
Công thức mâu : bạch cầu tăng.
Phản ứng protein C (CRP: C reactive protein ) : dương tính
Khoảng PR kĩo dăi trín điện tđm đồ : bình thường PQ ở trẻ em trong khoảng 0.11 - 0.18s.
4.3. Dấu hiệu nhiễm LCK nhóm A :
4.3.1. Antistreptolysine O (ASLO) : tăng > 333 đơn vị Todd ở trẻ em. ASLO bắt đầu tăng sau
nhiễm LCK nhóm A 10 ngăy, kĩo dăi 3 - 5 tuần rồi giảm dần. Nín lăm 2 lần câch nhau 2 - 4 tuần để so sânh hiệu giâ khâng thể. Trong đa số trường hợp thấp tim, hiệu giâ khâng thể tăng trừ trường hợp múa giật.
4.3.2. Cấy dịch họng tìm LCK nhóm A .
4.3.3. Sốt tinh hồng nhiệt mới bị trước đó văi ngăy lă một bằng chứng lđm săng tốt nhất của nhiễm LCK.
4.4. Tiíu chuẩn chẩn đoân :
4.4.1.Chẩn đoân thấp tim khi có :
4
4
- 1 tiíu chuẩn chính, 2 tiíu chuẩn phụ vă 1 bằng chứng nhiễm LCK.
4.4.2. Ngoại lệ :
Có 3 trường hợp sau đđy được ưu tiín chẩn đoân thấp tim mặc dù không hội đủ câc tiíu chuẩn của Jones : (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Múa giật đơn thuần (chorĩe de Sydenham) : bệnh nhđn chỉ có biểu hiện duy nhất lă múa giật. Cần loại trừ hội chứng mây cơ liín tục (tick), động kinh, hystĩrie, thể múa giật trong bệnh Lupus, thể múa giật của Huntington.
- Viím tim xuất hiện muộn hoặc đm ỉ : những bệnh nhđn năy thường có tiền sử thấp không rõ răng hoặc không có tiền sử thấp nhưng trong khoảng văi thâng gần đđy có những dấu hiệu như mệt mỏi, khó chịu, bơ phờ, ăn không ngon miệng, có dâng vẻ của người bị bệnh mạn tính. Trẻ thường đến khâm lần đầu với triệu chứng suy tim. Khi thăm khâm phât hiện ra những dấu hiệu của bệnh van tim.
- Đợt thấp tim tâi phât : những bệnh nhđn đê bị bệnh tim do thấp rõ răng nếu không được điều trị tối thiểu lă 2 thâng thì chỉ cần thím 1 tiíu chuẩn phụ vă một bằng chứng nhiễm LCK để chẩn đoân. Cần loại trừ biến chứng của bệnh tim do thấp như viím nội tđm mạc nhiễm khuẩn.
5.Chẩn đoân giân biệt