7. Kết cấu luận văn
2.2. Thực trạng thực hiện tự chủ tài chính tại Bệnh viện Thống Nhất
2.2.1. Sự hình thành cơ chế tự chủ tài chính tại Bệnh viện Thống Nhất
Căn cứ vào chức năng, nhiệm vụ và căn cứ vào Nghị định 43/2006/NĐ-CP ngày 25/04/2006 của Chính phủ quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính. Thông tƣ số 71/2006/TT-BTC ngày 09/8/2006 của Bộ tài chính hƣớng dẫn thực hiện Nghị định số 43 của Chính phủ.
Căn cứ vào Quy định về việc phân loại đơn vị sự nghiệp và mức kinh phí NSNN bảo đảm hoạt động thƣờng xuyên, bệnh viện đƣợc xác định thuộc loại đơn vị sự nghiệp tự đảm bảo một phần chi hoạt động. Do đó, Giám đốc Bệnh viện Thống Nhất có trách nhiệm tổ chức thực hiện quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính theo quy định từ điều 10 đến điều 20 tại mục 1 và mục 2 thuộc chƣơng 3 của Nghị định 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 của Chính phủ, bao gồm các nội dung cụ thể:
- Quy định về nguồn tài chính và quyền tự chủ về khoản thu, mức thu phù hợp với từng loại hoạt động, từng đối tƣợng, nhƣng không vƣợt quá khung mức thu do cơ quan có thẩm quyền quy định.
- Quy định về nội dung chi và quyền tự chủ về sử dụng nguồn tài chính. - Quy định về tự chủ tiền lƣơng, tiền công và thu nhập.
- Quy định tự chủ về sử dụng kết quả hoạt động tài chính trong năm. - Quy định quyền tự chủ về sử dụng các quỹ.
- Quy định quyền tự chủ huy động vốn. - Quy định quyền quản lý và sử dụng tài sản.
2.2.2. Thực trạng các nguồn thu và quản lý nguồn thu của Bệnh viện Thống Nhất Nhất
So với Nghị định 10/2002/NĐ-CP thì Nghị định 43 và Thông tƣ 71 ra đời ngoài cơ chế tự chủ tài chính theo Nghị định 10/2002/NĐ-CP còn tự chủ về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế đối với đơn vị sự nghiệp công lập tự bảo đảm chi phí hoạt động còn quy định đối với đơn vị tự bảo đảm một phần chi phí hoạt động hay đơn vị sự nghiêp do ngân sách Nhà nƣớc cấp toàn bộ chi phí hoạt động.
Điểm đổi mới so với cơ chế trong quản lý và điều hành ngân sách là việc phân loại đơn vị sự nghiệp có thu dựa trên khả năng đảm bảo chi phí hoạt động thƣờng xuyên để từ đó có cơ sở cấp ngân sách. Đó là một biện pháp nhằm giảm bớt gánh nặng cho Ngân sách nhà nƣớc đồng thời tăng tính chủ động cho bệnh viện.
Bệnh viện đƣợc chủ động trong việc đa dạng hóa nguồn thu: Từ khi Nghị định 43/2006/NĐ-CP triển khai thực hiện đã tạo điều kiện pháp lý và khuyến khích bệnh viện phát triển các dịch vụ phụ trợ, tăng nguồn thu, bổ sung kinh phí hoạt động của đơn vị. Nguồn thu sự nghiệp bao gồm thu phí, lệ phí và thu từ các hoạt động sản xuất kinh doanh, qua các năm tăng cả về số tuyệt đối và tỷ trọng trong tổng nguồn thu của bệnh viện: Tăng từ 11 - 26% qua các năm từ 2010- 2004 (không kể nguồn thu từ NSNN cấp). Ngoài việc tăng nguồn thu sự nghiệp để bù đắp chi thƣờng xuyên, trong thời gian qua bệnh viện cũng đã huy động đƣợc các nguồn vốn ngoài ngân sách để đầu tƣ mua sắm trang thiết bị phát triển các hoạt động sự nghiệp.
Thực hiện cơ chế tự chủ tài chính theo nghị định 43 bệnh viện đã chủ động sử dụng các nguồn tài chính cho các hoạt động chuyên môn, bố trí hợp lý các khoản chi trong dự toán ngân sách đƣợc giao và trong các khoản thu, tránh việc thừa thiếu kinh phí giữa các nhóm mục chi, từ đó tiết kiệm đƣợc kinh phí để tăng thêm thu nhập cho cán bộ viên chức. Thu nhập tăng thêm đƣợc chi trả trên cơ sở hiệu suất công việc và năng lực của cán bộ công nhân viên chức. Thực tế cho thấy bệnh viện đã có thu nhập tăng thêm để chi trả cho cán bộ công nhân viên chức, tuy không đáng kể song phần nào đã phản ánh đƣợc kết quả hoạt động của bệnh viện khi thực hiện cơ chế tự chủ tài chính theo Nghị định 43 của Chính phủ.
Trong cơ cấu nguồn thu sự nghiệp thì chủ yếu là nguồn thu viện phí gồm thu trực tiếp và nguồn thu BHYT do đó nguồn thu viện phí chiếm tỷ trọng cao trong tổng thu, điều đó có nghĩa rằng sự công bằng trong tài chính y tế đã đƣợc cải thiện rõ nét. Có thể chứng minh qua bảng phân tích số liệu sau:
Bảng 2.2. Tình hình quản lý thu tại Bệnh viện Thống Nhất từ năm 2010 – 2014
Đvt: triệu đồng Nội dung Ngân sách nhà nước Thu viện phí (trực
tiếp và BHYT) Thu khác Tổng thu Năm Số tiền Tỷ trọng Số tiền Tỷ trọng Số tiền Tỷ trọng Số tiền Tỷ trọng 2010 48.392 17% 222.930 80% 8.913 3% 280.235 100% 2011 59.684 18% 261.632 77% 19.446 6% 340.762 100% 2012 68.357 16% 338.887 80% 14.918 4% 422.162 100% 2013 107.496 20% 410.929 76% 23.752 4% 542.177 100% 2014 100.696 17% 446.487 77% 34.279 6% 581.463 100%
(Nguồn: Phòng Tài chính kế toán - Phụ lục 2)
Nguồn thu từ viện phí bao gồm các khoản thu theo đơn giá của Nhà nƣớc cho các hoạt động khám chữa bệnh nội, ngoại trú; các dịch vụ xét nghiệm, thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh; các loại phẫu thuật, thủ thuật v.v...Nguồn thu viện phí trong tổng nguồn thu sự nghiệp của Bệnh viện luôn chiếm tỷ trọng cao qua các năm. Tỷ trọng này dao động ở mức 76-80% tổng thu.
Nguồn thu chiếm tỷ trọng cao thứ hai trong tổng thu là thu từ Ngân sách nhà nƣớc. Tỷ trọng thu từ Ngân sách nhà nƣớc từ 16-20% tổng thu của Bệnh viện qua các năm.
Cùng với đầu tƣ từ NSNN, ngành y tế cũng khuyến khích các đơn vị tăng cƣờng thu hút các nguồn tài chính từ hoạt động khám chữa bệnh, nghiên cứu khoa học, chuyển giao công nghệ, liên doanh liên kết, hợp tác quốc tế. Các đơn vị đều xác định nguồn thu sự nghiệp là nguồn thu quan trọng nhất. Trong vài năm qua, nó có vai trò rất lớn trong việc cải tạo, nâng cấp cơ sở vật chất, đầu tƣ chiều sâu máy móc trang thiết bị phục vụ cho việc chẩn đoán và điều trị cũng nhƣ nâng cao thu nhập cho cán bộ.
Đối với loại hình dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu, tự nguyện, dịch vụ chất lƣợng cao do đơn vị tự xây dựng. Loại hình này đã tạo cơ sở pháp lý cho việc thu hút nguồn tài chính từ việc đóng góp của Cán bộ công nhân viên (CBCNV), tạo nên nguồn tài chính đáng kể cho hoạt động của bệnh viện.
Hình 2.3. Tốc độ gia tăng các nguồn thu của Bệnh viện Thống Nhất qua các năm
(Nguồn: Tác giả tính toán từ Phụ lục 2)
-40% -20% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% 140% 2010 2011 2012 2013 2014
TỐC ĐỘ GIA TĂNG NGUỒN THU
Ngân sách nhà nƣớc Thu viện phí (trực tiếp và BHYT)
Thu khác
Từ hình 2.3 cho thấy nguồn thu viện phí luôn gia tăng (tốc độ gia tăng hàng năm trên đồ thị luôn dƣơng) vào các năm khi đổi mới cơ chế tài chính. Năm có tốc độ tăng cao nhất là 2012 với tốc độ tăng là 30%. Tuy nhiên ở năm cuối thời kỳ nghiên cứu cũng có dấu hiệu chững lại do bị khống chế bởi khung giá thu một phần viện phí, bệnh viện mặc dù đã nỗ lực song số thu tăng lên là do cơ cấu bệnh tật và do quá tải về chuyên môn còn về giá thì chƣa đƣợc tăng, mà đang trong giai đoạn đề xuất. Vì vậy đơn vị chƣa thể tự chủ toàn phần mà các khoản chi vẫn còn phụ thuộc vào nguồn kinh phí từ NSNN, chịu ảnh hƣởng của tỷ lệ tăng trƣởng kinh tế, chính sách, chủ trƣơng đầu tƣ của Nhà nƣớc cho y tế....
2.2.3. Thực trạng các khoản chi và quản lý các khoản chi
Căn cứ vào bảng số liệu báo cáo thu chi của Bệnh viện Thống Nhất giai đoạn 2010 – 2014 tại mục Nội dung chi có tất cả 21 khoản mục chi đƣợc chia thành 3 nhóm: Nhóm chi cho con ngƣời, nhóm chi cho chuyên môn nghiệp vụ và nhóm chi cho tài sản cố định và các khoản chi thƣờng xuyên khác.
2.2.3.1. Nhóm chi cho con người
Khoản chi cho con ngƣời đƣợc lấy từ nguồn NSNN và thu sự nghiệp. Chi lƣơng, phụ cấp lƣơng và khoản đóng góp cho cá nhân ngƣời lao động đều lấy từ nguồn NSNN là chính, đây là khoản bù đắp hao phí sức lao động, đảm bảo duy trì và tái sản sản xuất sức lao động cho tập thể cán bộ, viên chức của bệnh viện; đối với chi khen thƣởng lấy từ nguồn thu viện phí và bảo hiểm y tế.
Bảng 2.3. Tình hình nhóm chi cho con người tại Bệnh viện Thống Nhất từ năm 2010 – 2014 Đvt: triệu đồng St t Nội dung 2010 2011 2012 2013 2014 Tổng chi 279.915 338.638 414.713 529.274 567.017 1 Tiền lƣơng (mục 6000) 25.465 29.380 35.594 45.828 46.594 2 Tiền công (mục 6050) 217 442 1.119 5.521 6.167 3 Phụ cấp lƣơng (mục 6100) 28.366 32.259 47.548 61.666 69.630 4 Tiền thƣởng (mục 6200) 38 7 980 917 1.147
5 Phúc lợi tập thể (mục 6250) 1 119 9 1 0 6 Các khoản đóng góp (mục 6300) 5.812 6.727 9.597 10.716 11.649
7
Các khoản thanh toán khác cho cá nhân
(Mục 6400) 0 0 0 0 0
8
Chi chênh lệch thu nhập thực tế so với lƣơng
ngạch bậc (6404) 21.654 20.042 20.504 24.218 29.983
9 Chi trợ cấp, phụ cấp khác (6449) 587 696 778 2.246 1.050
Cộng chi cho con người 82.140 89.672 116.129 151.113 166.220
Tỷ trọng so với tổng chi 29% 26% 28% 29% 29%
Tỷ lệ tăng so với năm trƣớc 9% 30% 30% 10%
(Nguồn: Tác giả tính toán từ phụ lục 2)
Chi lƣơng là khoản chi quan trọng, đây là khoản bù đắp hao phí sức lao động, bảo đảm duy trì và tái sản xuất sức lao động cho tập thể cán bộ viên chức tại bệnh viện, đồng thời mang tính chất khuyến khích, hỗ trợ tinh thần cho cán bộ viên chức thông qua các hình thức phúc lợi, khen thƣởng. Bảng 2.3 cho thấy chi lƣơng của Bệnh viện Thống Nhất khá ổn định ở mức 26-29% so với tổng chi của bệnh viện trong giai đoạn 2010-2014. Việc này đồng nghĩa với bệnh viện gắn liền lợi ích của tập thể cán bộ viên chức với lợi ích của bệnh viện, chi lƣơng tăng trƣởng ngang với mức tăng trƣởng của tổng chi. Đời sống vật chất của cán bộ viên chức của bệnh viện ngày càng đƣợc cải thiện, tính cho cả giai đoạn, khoản chi cho con ngƣời đã tăng 102%.
Phần chi lƣơng và các khoản phụ cấp (chức vụ, trách nhiệm công việc, độc hại, ƣu đãi, đặc thù,…) đƣợc Nhà nƣớc quy định mức chi trên mức lƣơng cơ bản theo lộ trình. Đây là nhóm ít liên hệ đến quản lý tài chính vì nhóm này ít biến động. Chỉ thay đổi nếu biên chế đƣợc phép thay đổi hoặc có sự thay đổi về chế độ, chính sách (tăng lƣơng tối thiểu, phụ cấp có tính chất nhƣ lƣơng...). Hiện nay, NSNN còn phải cấp bù kinh phí để chi cho nhóm này vì trong mức thu viện phí chƣa đƣợc tính. Chi trả tiền chênh lệch thu nhập thực tế so với lƣơng ngạch bậc thực chất là chi thu nhập tăng thêm: Là khoản chi thêm cho ngƣời lao động sau khi bệnh viện tiết kiệm đƣợc các khoản chi từ thu viện phí và thu khác, gọi chung là chênh lệch thu chi. Khoản chi này theo Thông tƣ 71/2006 của Bộ Tài chính về hƣớng dẫn thực
hiện Nghị định 43/CP thì bệnh viện chỉ đƣợc chi tối đa không quá 02 lần quỹ tiền lƣơng cấp bậc, chức vụ trong năm do Nhà nƣớc quy định (vì bệnh viện là đơn vị tự bảo đảm một phần kinh phí hoạt động). Khoản chi này đƣợc bệnh viện xây dựng chi tiết trong quy chế chi tiêu nội bộ theo nguyên tắc ngƣời nào có hiệu suất công tác cao, đóng góp nhiều cho việc tăng thu và tiết kiệm chi thì đƣợc trả nhiều hơn. Đây là khoản thu nhập mà ngƣời lao động nhận đƣợc do kết quả lao động mang lại, vì vậy nó có tác dụng tạo ra động lực khuyến khích ngƣời lao động nâng cao năng suất và chất lƣợng lao động.
Cơ chế TCTC tạo ra quyền chủ động cho các đơn vị sự nghiệp có thu đƣợc phép xây dựng kế hoạch và quỹ tiền lƣơng và phƣơng án chi trả tiền lƣơng theo kết quả hoạt động tài chính và kết quả lao động. Đây là bƣớc tiến quan trọng nhằm khắc phục quy định cứng nhắc của hệ thống thang bảng lƣơng hành chính sự nghiệp.
Nhƣ vậy, cơ chế TCTC không những tạo động lực cho bệnh viện tăng nguồn thu, giảm chi phí nâng cao chất lƣợng dịch vụ mà còn góp phần tăng thu nhập cho ngƣời lao động.
2.2.3.2. Nhóm chi cho chuyên môn nghiệp vụ
Bảng 2.4. Tình hình nhóm chi cho chuyên môn nghiệp vụ tại Bệnh viện Thống Nhất từ năm 2010 – 2014
Đvt: triệu đồng
Stt Nội dung 2010 2011 2012 2013 2014
B Tổng chi 279.915 338.638 414.713 529.274 567.017
1
Chi phí nghiệp vụ chuyên môn từng
ngành (mục 7000) 159.476 207.418 266.156 335.961 351.129
2 Tỷ lệ tăng so với năm trƣớc 30% 28% 26% 5%
3 Tỷ trọng so với tổng chi 57% 61% 64% 63% 62%
(Nguồn: Tác giả tính toán từ phụ lục 2)
Là khoản chi mang tính đặc thù của mỗi ngành, mỗi lĩnh vực sự nghiệp nó ảnh hƣởng trực tiếp tới chất lƣợng, hiệu quả dịch vụ công mà ngành, lĩnh vực đó cung cấp cho xã hội. Từ bảng 2.4 cho thấy nhóm chi cho nghiệp vụ chuyên môn chiếm tỷ trọng lớn trong tổng chi của bệnh viện. Đây là khoản chi có tỷ trọng cao nhất,
nằm trong khoảng từ 57-64%. Đây là khoản chi chủ yếu của đơn vị nhằm đáp ứng nhiệm vụ đƣợc giao, cũng là nội dung chi đƣợc thực hiện tự chủ tài chính theo Nghị định 43/2006/NĐ - CP. Chi nhóm này tăng cao còn do giá vật tƣ tiêu hao, hóa chất xét nghiệm, thuốc dịch truyền tăng cao, theo khảo sát thực tế tại đơn vị nghiên cứu giá thuốc, vật tƣ, hóa chất hàng năm đều tăng bình quân từ 110% - 150%, cá biệt có những loại tăng đến hơn 200%. Tính cho cả giai đoạn chi cho chuyên môn nghiệp vụ của bệnh viện tăng 120%. Tuy nhiên năm 2014, sau giai đoạn cải tiến cơ sở kỹ thuật của bệnh viện, cũng nhƣ xây dựng phác đồ điều trị sử dụng thuốc hợp lý và tiết kiệm vật tƣ tiêu hao đã góp phần làm giảm tỷ lệ tăng của khoản chi này (tăng nhẹ 5% so với năm 2013).
Thực trạng chất lƣợng y tế còn chƣa cao hiện nay đƣợc các nhà quản lý y tế lý giải do một trong những nguyên nhân sau: Mức độ hạn hẹp của các khoản kinh phí d ành cho nghiệp vụ chuyên môn ngành y tế; sự lạc hậu, thiếu thốn trang thiết bị, cơ sở vật chất, thu nhập của cán bộ không khuyến khích họ chuyên tâm làm việc. Đối với các cơ sở y tế các điều kiện về nghiệp vụ chuyên môn còn là khó khăn chung của ngành y tế. Mặc dù đã tập trung đầu tƣ cho công tác, cải tiến khoa học nhƣng chƣa thể đáp ứng 100% nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân. Nguyên nhân là do các định mức chi cho hoạt động này chƣa tƣơng xứng với quy mô, sự phát triển chung của toàn xã hội.
Nhóm này đòi hỏi nhiều công sức về quản lý, liên hệ chặt chẽ tới chất lƣợng dịch vụ và hƣớng đi của đơn vị, còn gọi là nhóm “mục tiêu” đây là nhóm thiết yếu nhất thực hiện theo yêu cầu thực tế nên Nhà nƣớc ít khống chế sử dụng nhóm này.
Hành lang trách nhiệm ngoài “Khung” rất rộng và tƣơng đối thoáng nhất trong 4 nhóm và tùy thuộc vào năng lực lãnh đạo và hƣớng đi của bệnh viện. Nhóm này có nhiều đặc điểm cần nghiên cứu vì trong thực tế kinh phí nhóm này càng cao tiền thu lại cho đơn vị càng giảm do các nguyên nhân:
+ Thuốc, vật tƣ, dịch truyền ... không đƣợc tính lãi của bệnh nhân mà còn thất thoát do các nguyên nhân khác nhau (bể, hỏng, bệnh nhân miễn giảm, vô danh, trốn viện, tử vong....v.v.)
+ Bảo hiểm xã hội không chi trả đủ vì vƣợt trần, vƣợt quỹ hoặc sử dụng các