7. Kết cấu luận văn
2.2.3.2. Nhóm chi cho chuyên môn nghiệp vụ
Bảng 2.4. Tình hình nhóm chi cho chuyên môn nghiệp vụ tại Bệnh viện Thống Nhất từ năm 2010 – 2014
Đvt: triệu đồng
Stt Nội dung 2010 2011 2012 2013 2014
B Tổng chi 279.915 338.638 414.713 529.274 567.017
1
Chi phí nghiệp vụ chuyên môn từng
ngành (mục 7000) 159.476 207.418 266.156 335.961 351.129
2 Tỷ lệ tăng so với năm trƣớc 30% 28% 26% 5%
3 Tỷ trọng so với tổng chi 57% 61% 64% 63% 62%
(Nguồn: Tác giả tính toán từ phụ lục 2)
Là khoản chi mang tính đặc thù của mỗi ngành, mỗi lĩnh vực sự nghiệp nó ảnh hƣởng trực tiếp tới chất lƣợng, hiệu quả dịch vụ công mà ngành, lĩnh vực đó cung cấp cho xã hội. Từ bảng 2.4 cho thấy nhóm chi cho nghiệp vụ chuyên môn chiếm tỷ trọng lớn trong tổng chi của bệnh viện. Đây là khoản chi có tỷ trọng cao nhất,
nằm trong khoảng từ 57-64%. Đây là khoản chi chủ yếu của đơn vị nhằm đáp ứng nhiệm vụ đƣợc giao, cũng là nội dung chi đƣợc thực hiện tự chủ tài chính theo Nghị định 43/2006/NĐ - CP. Chi nhóm này tăng cao còn do giá vật tƣ tiêu hao, hóa chất xét nghiệm, thuốc dịch truyền tăng cao, theo khảo sát thực tế tại đơn vị nghiên cứu giá thuốc, vật tƣ, hóa chất hàng năm đều tăng bình quân từ 110% - 150%, cá biệt có những loại tăng đến hơn 200%. Tính cho cả giai đoạn chi cho chuyên môn nghiệp vụ của bệnh viện tăng 120%. Tuy nhiên năm 2014, sau giai đoạn cải tiến cơ sở kỹ thuật của bệnh viện, cũng nhƣ xây dựng phác đồ điều trị sử dụng thuốc hợp lý và tiết kiệm vật tƣ tiêu hao đã góp phần làm giảm tỷ lệ tăng của khoản chi này (tăng nhẹ 5% so với năm 2013).
Thực trạng chất lƣợng y tế còn chƣa cao hiện nay đƣợc các nhà quản lý y tế lý giải do một trong những nguyên nhân sau: Mức độ hạn hẹp của các khoản kinh phí d ành cho nghiệp vụ chuyên môn ngành y tế; sự lạc hậu, thiếu thốn trang thiết bị, cơ sở vật chất, thu nhập của cán bộ không khuyến khích họ chuyên tâm làm việc. Đối với các cơ sở y tế các điều kiện về nghiệp vụ chuyên môn còn là khó khăn chung của ngành y tế. Mặc dù đã tập trung đầu tƣ cho công tác, cải tiến khoa học nhƣng chƣa thể đáp ứng 100% nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân. Nguyên nhân là do các định mức chi cho hoạt động này chƣa tƣơng xứng với quy mô, sự phát triển chung của toàn xã hội.
Nhóm này đòi hỏi nhiều công sức về quản lý, liên hệ chặt chẽ tới chất lƣợng dịch vụ và hƣớng đi của đơn vị, còn gọi là nhóm “mục tiêu” đây là nhóm thiết yếu nhất thực hiện theo yêu cầu thực tế nên Nhà nƣớc ít khống chế sử dụng nhóm này.
Hành lang trách nhiệm ngoài “Khung” rất rộng và tƣơng đối thoáng nhất trong 4 nhóm và tùy thuộc vào năng lực lãnh đạo và hƣớng đi của bệnh viện. Nhóm này có nhiều đặc điểm cần nghiên cứu vì trong thực tế kinh phí nhóm này càng cao tiền thu lại cho đơn vị càng giảm do các nguyên nhân:
+ Thuốc, vật tƣ, dịch truyền ... không đƣợc tính lãi của bệnh nhân mà còn thất thoát do các nguyên nhân khác nhau (bể, hỏng, bệnh nhân miễn giảm, vô danh, trốn viện, tử vong....v.v.)
+ Bảo hiểm xã hội không chi trả đủ vì vƣợt trần, vƣợt quỹ hoặc sử dụng các vật tƣ tiêu hao không đúng quy định.
Những khó khăn trên đây đã đƣợc tháo gỡ phần nào khi ngành thực hiện cơ chế TCTC. Trong đó, các khoản chi cho nghiệp vụ chuyên môn là một trong các nội dung chi đƣợc tự chủ xây dựng định mức chi.
2.2.3.3. Nhóm chi cho tài sản cố định và các khoản chi thường xuyên khác
Chi cho tài sản cố định nhƣ mua sắm tài sản mới hoặc sửa chữa thƣờng xuyên tài sản cố định, sửa chữa lớn tài sản cố định. Bệnh viện đã ban hành quy chế chi tiêu nội bộ, phù hợp với khả năng ngân sách và tình hình thực tế của đơn vị, chế độ công tác phí, chế độ thanh toán cƣớc điện thoại, chế độ hội nghị, chế độ đi học… góp phần nâng cao chất lƣợng dịch vụ, khắc phục các bất hợp lý trƣớc đó.
Bảng 2.5. Tình hình cho TSCĐ và chi thường xuyên khác tại Bệnh viện Thống Nhất từ năm 2010 – 2014 Đvt: triệu đồng St t Nội dung 2010 2011 2012 2013 2014 B Tổng chi 279.915 338.638 414.713 529.274 567.017 1
Sửa chữa TS phục vụ chuyên môn (mục
6900) 129 0 1.691 1.689 3.473
2
Mua sắm TS dùng cho công tác chuyên
môn (mục 9050) 3.825 20.169 1.615 13.907 15.701
3 Chi khác (mục 7750) 5.484 6.375 11.896 7.263 7.368
Cộng chi TSCĐ và các khoản chi khác 9.438 26.544 15.202 22.859 26.542
4 Tỷ trọng so với tổng chi 3% 8% 4% 4% 5%
(Nguồn: Tác giả tính toán từ phụ lục 2)
Mặc dù bệnh viện luôn cố gắng thực hiện tiết kiệm trong điều kiện còn nhiều khó khăn về kinh phí hoạt động, đảm bảo hoàn thành các chỉ tiêu cơ bản theo đúng chức năng nhiệm vụ đƣợc giao. Vì vậy việc đầu tƣ mua sắm TSCĐ còn hạn chế, mức tăng tối đa hàng năm chƣa đến 10% trên tổng chi.
2.2.4. Đánh giá thực trạng cơ chế tự chủ tài chính tại Bệnh viện Thống Nhất
Cơ chế tự chủ tài chính đƣợc thực hiện từ năm 2002 cụ thể là Nghị định số 10 về cơ chế tài chính cho đơn vị sự nghiệp có thu của Chính phủ. Tuy nhiên, thực tế cho thấy Nghị định 10 còn hạn chế các đơn vị sự nghiệp có thu ở lĩnh vực tài chính, trong khi đó để đổi hƣớng thực sự các đơn vị sự nghiệp công lập cần đƣợc tự chủ hơn nữa. Nghị định 43 ra đời nhƣ một bƣớc hoàn thiện nhằm trao quyền tự chủ về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với tất cả các đơn vị sự nghiệp công lập.
2.2.4.1. Tăng quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm
Trong thời gian qua, công tác quản lý tài chính của bệnh viện đã đạt hiệu quả cao trong việc thực hiện tăng thu và tiết kiệm chi tiêu khi nhà nƣớc thực hiện trao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính cho các đơn vị sự nghiệp công lập theo nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/04/2006 của Chính phủ. Việc trao quyền tự chủ đã giúp bệnh viện từng bƣớc mở rộng hoạt động, chủ động khai thác nguồn lực tài chính đặc biệt là nguồn tài chính ngoài NSNN cấp để chi cho hoạt động khám chữa bệnh, khi thực hiện cơ chế tự chủ, tự chịu trách nhiệm theo Nghị định 43 quyền lực và trách nhiệm của lãnh đạo bệnh viện đƣợc tăng lên. Qua điều tra khảo sát, hầu hết các ý kiến đều nhận định rằng khi thực hiện cơ chế tự chủ lãnh đạo bệnh viện đã năng động hơn, dám nghĩ, dám làm, dám chịu trách nhiệm đối với các hoạt động của bệnh viện nhằm nâng cao hiệu quả hoạt động của bệnh viện, nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh, đồng thời tăng nguồn thu tài chính và tăng thu nhập cho cán bộ nhân viên. Lãnh đạo bệnh viện có tính tự chủ cao hơn và có quyền quyết định cao hơn trong vận hành bệnh viện giúp cho bệnh viện chủ động hơn trong quá trình hoạt động và qua đó tăng cƣờng hiệu quả hoạt động.
Các đơn vị sự nghiệp y tế công lập hoàn toàn đƣợc chủ động về nguồn thu chi tài chính, đƣợc quyết định các khoản thu, mức thu theo nguyên tắc bảo đảm bù đắp chi phí và có tích luỹ; đƣợc vay vốn của các tổ chức tín dụng, huy động vốn của cán
dịch vụ phù hợp với chức năng, nhiệm vụ; đƣợc chủ động sử dụng nguồn kinh phí tự chủ do NSNN cấp, đƣợc quyết định các mức chi quản lý, chi nghiệp vụ thƣờng xuyên cao hơn hoặc thấp hơn mức chi do Nhà nƣớc quy định.... Về sử dụng kết quả hoạt động tài chính trong năm bệnh viện đƣợc tự chủ trong việc trích lập các quỹ phát triển họat động sự nghiệp, quỹ phúc lợi, quỹ khen thƣởng, quỹ dự phòng ổn định thu nhập. Chi trả thu nhập tăng thêm cho ngƣời lao động theo nguyên tắc ngƣời nào có hiệu suất công tác cao đƣợc trả thu nhập cao hơn… đồng thời đƣợc phép sử dụng tài sản để liên doanh, liên kết với các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nƣớc. Đầu tƣ xây dựng, mua sắm máy móc thiết bị phục vụ hoạt động dịch vụ phù hợp với chức năng nhiệm vụ của đơn vị theo quy định của pháp luật. Nhìn chung, Nghị định 43 đã tạo nền tảng pháp lý rộng rãi cho bệnh viện phát huy tối đa quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm để phát triển bệnh viện, tăng thu nhập cho ngƣời lao động.
2.2.4.2. Cơ sở vật chất và nâng cao thu nhập của cán bộ viên chức từng bước được cải thiện bước được cải thiện
Qua phân tích thực trạng sử dụng nguồn lực tài chính tại bệnh viện cho thấy bệnh viện đã sử dụng nguồn tài chính ngày càng hợp lý hơn theo hƣớng tăng tỷ trọng chi cho công tác chuyên môn cũng nhƣ tăng cƣờng đầu tƣ cho mua sắm sửa chữa trang thiết bị phục vụ công tác khám chữa bệnh, từ đó từng bƣớc cải thiện cơ sở vật chất đáp ứng đƣợc yêu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng.
Thực hiện quản lý tài chính hiệu quả ngoài việc đảm bảo tiền lƣơng cơ bản theo cấp bậc, chức vụ do nhà nƣớc quy định, bệnh viện còn từng bƣớc nâng cao thu nhập cho cán bộ viên chức thông qua việc chi trả thu nhập tăng thêm từ chênh lệch thu chi tài chính hàng năm, việc chi trả thu nhập cho cán bộ viên chức trong bệnh viện thực hiện theo nguyên tắc tập thể khoa phòng, cá nhân có thành tích cao, đóng góp nhiều cho việc tăng thu tiết kiệm chi thì đƣợc chi trả thu nhập tăng thêm cao hơn.
Theo thống kê ở phụ lục 2 từ khi thực hiện tự chủ tài chính thu nhập bình quân của cán bộ viên chức tăng lên: Năm 2010 đạt 6,5 triệu đồng/ngƣời/tháng, năm 2014 đạt 11,6 triệu đồng/ngƣời/tháng.
2.2.4.3. Tổ chức bộ máy, biên chế theo hướng gọn nhẹ và hiệu quả
Cơ chế giao quyền tự chủ cho bệnh viện có tác dụng lớn đến việc phát huy tính chủ động và sáng tạo, giám đốc đƣợc quyền chủ động sắp xếp, bố trí lao động một cách hợp lý, nâng cao hiệu quả và chất lƣợng công việc, hạn chế các hiện tƣợng tiêu cực xảy ra. Bệnh viện đã thực hiện sắp xếp tổ chức bộ máy, biên chế và thực hiện hợp đồng lao động theo hƣớng tinh gọn và hiệu quả. Bệnh viện thực hiện xây dựng chức năng nhiệm vụ từng phòng ban theo đề án vị trí việc làm, chủ động thực hiện khoán biên chế và kinh phí quản lý hành chính cho từng phòng ban. Thực hiện ký kết hợp đồng lao động phù hợp với khối lƣợng công việc và khả năng nguồn tài chính nhằm giảm số lƣợng biên chế và nâng cao hiệu quả công việc.
Sau nhiều năm thực hiện cho thấy, việc mở rộng trao quyền tự chủ cho bệnh viện theo Nghị định 43 đã góp phần nâng cao hiệu quả và chất lƣợng của hoạt động khám chữa bệnh; tạo điều kiện cho bệnh viện chủ động sử dụng nguồn lực tài chính, lao động, cơ sở vật chất để thực hiện nhiệm vụ đƣợc giao trên tinh thần tiết kiệm, thiết thực hiệu quả; đơn vị đƣợc mở rộng các hoạt động dịch vụ, tăng nguồn thu, để cùng với nguồn kinh phí NSNN từng bƣớc nâng cao số lƣợng và chất lƣợng dịch vụ khám chữa bệnh; tạo điều kiện cho ngƣời bệnh có thêm cơ hội đƣợc lựa chọn, tiếp cận với các dịch vụ có chất lƣợng ngày càng cao; thu nhập của ngƣời lao động trong bệnh viện từng bƣớc đƣợc cải thiện.
2.2.4.4. Những hạn chế
Mặc dù đã có những tiến bộ nhất định, nhƣng quá trình thực hiện Nghị định 43 cũng cho thấy bệnh viện chƣa đƣợc giao quyền tự chủ một cách đầy đủ, từ đó hạn chế việc phát triển mở rộng, nâng cao chất lƣợng cung ứng dịch vụ công, nâng cao thu nhập cho ngƣời lao động, phấn đấu giảm yêu cầu hỗ trợ tài chính từ phía Nhà nƣớc.
Cụ thể, tự chủ thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế: Mặc dù có quy định, nhƣng đến nay các Bộ quản lý ngành, lĩnh vực chƣa có văn bản hƣớng dẫn thực hiện quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế đối với các đơn vị sự nghiệp thuộc phạm vi quản lý. Do đó chƣa đồng bộ với cơ chế tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính. Nghị định số 43 quy định đối với đơn vị tự bảo đảm chi phí thƣờng xuyên, đƣợc tự quyết định biên chế; tuy nhiên thực tế cơ quan chủ quản cấp trên vẫn giao chỉ tiêu biên chế sự nghiệp cho đơn vị này, đã hạn chế tính tự chủ của đơn vị. Việc xác định số ngƣời làm việc của đơn vị chƣa căn cứ theo vị trí việc làm, nên số lƣợng viên chức trong thời gian qua tăng nhanh, tạo áp lực cho ngân sách nhà nƣớc việc chi trả tiền lƣơng cho đơn vị sự nghiệp công lập là một nguyên nhân làm chậm tiến độ cải cách tiền lƣơng.
Cơ chế tự chủ tài chính chƣa khuyến khích các đơn vị để có đủ điều kiện phấn đấu tự chủ mức độ cao hơn (nhƣ tự chủ cả về chi thƣờng xuyên và chi đầu tƣ). Việc phân bổ kinh phí NSNN vẫn thực hiện theo định mức chung, chƣa thực sự gắn kết giữa giao nhiệm vụ (theo số lƣợng, khối lƣợng dịch vụ sự nghiệp công) tƣơng ứng với giao kinh phí; chƣa khuyến khích đúng mức các đơn vị tăng thu, giảm chi NSNN cấp; chƣa xác định nguồn thu từ NSNN cũng là nguồn thu của đơn vị để giao quyền tự chủ; các đơn vị chƣa hạch toán đầy đủ chi phí, theo đó chƣa tạo đƣợc động lực đổi mới đối với đơn vị sự nghiệp công lập.
Nhà nƣớc vẫn duy trì chính sách định giá thấp hơn chi phí cần thiết cung cấp dịch vụ dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, nên dẫn đến một số hệ lụy là: Bao cấp qua giá đối với tất cả các đối tƣợng sử dụng, không phân biệt khả năng chi trả, từ đó tạo ra sự mất công bằng trong xã hội. Các bệnh viện công không thể hạch toán đầy đủ chi phí, có tích lũy để tái đầu tƣ phát triển, nâng cao khả năng cung cấp dịch vụ sự nghiệp công một cách bền vững; gánh nặng chi NSNN cho bệnh viện công ngày càng tăng (do tăng số lƣợng đơn vị, tăng biên chế, tăng chính sách chế độ,…), là một trong những nguyên nhân làm chậm tiến độ cải cách tiền lƣơng. Đặc biệt, việc định giá một số loại dịch vụ công ở mức thấp đã hạn chế sức hấp dẫn các thành phần kinh tế khác cùng tham gia đầu tƣ cung ứng dịch vụ công.
2.4.2.5. Những nguyên nhân
+ Nguyên nhân khách quan
Nghị định 43 đƣợc ban hành kèm theo các Thông tƣ hƣớng dẫn cụ thể, tuy nhiên cho đến nay hệ thống các văn bản pháp luật liên quan đến tự chủ tài chính còn chồng chéo, bất cập. Quy định của Nghị định 43 và các Thông tƣ hƣớng dẫn đã thể hiện một số điểm chƣa phù hợp với đặc thù đơn vị sự nghiệp y tế nhƣ: quy định sử dụng một phần viện phí thực hiện cải cách tiền lƣơng, chính sách thu hồi một phần viện phí, chính sách chế độ tiền lƣơng chung theo Nghị định 03/2003/Nđ-CP chƣa phù hợp tính đặc thù của ngành y tế, quy định trích lập các quỹ, các quy định về quản lý sử dụng nhân lực, cơ chế giao kế hoạch năm.
Đối với khoản tiết kiệm chi trích lập các Quỹ từ nguồn tiết kiệm chi thƣờng xuyên trong năm, theo quy định không đƣợc phép gửi tại Ngân hàng mà phải thực hiện chi qua Kho bạc. đây là một điểm hạn chế sự linh hoạt, tự chủ các đơn vị sự nghiệp.
+ Nguyên nhân chủ quan
Công tác tài chính kế toán chƣa đƣợc chú trọng đúng mức, đội ngũ cán bộ tài chính kế toán chƣa đƣợc nâng cao về nghiệp vụ chuyên môn.
Mức giá cả chung trong nền kinh tế gia tăng là một trong những nguyên nhân dẫn đến một số khoản chi quy định trong quy chế chi tiêu nội bộ không còn hợp lý.