7. Kết cấu luận văn
2.2.3. Thực trạng các khoản chi và quản lý các khoản chi
Căn cứ vào bảng số liệu báo cáo thu chi của Bệnh viện Thống Nhất giai đoạn 2010 – 2014 tại mục Nội dung chi có tất cả 21 khoản mục chi đƣợc chia thành 3 nhóm: Nhóm chi cho con ngƣời, nhóm chi cho chuyên môn nghiệp vụ và nhóm chi cho tài sản cố định và các khoản chi thƣờng xuyên khác.
2.2.3.1. Nhóm chi cho con người
Khoản chi cho con ngƣời đƣợc lấy từ nguồn NSNN và thu sự nghiệp. Chi lƣơng, phụ cấp lƣơng và khoản đóng góp cho cá nhân ngƣời lao động đều lấy từ nguồn NSNN là chính, đây là khoản bù đắp hao phí sức lao động, đảm bảo duy trì và tái sản sản xuất sức lao động cho tập thể cán bộ, viên chức của bệnh viện; đối với chi khen thƣởng lấy từ nguồn thu viện phí và bảo hiểm y tế.
Bảng 2.3. Tình hình nhóm chi cho con người tại Bệnh viện Thống Nhất từ năm 2010 – 2014 Đvt: triệu đồng St t Nội dung 2010 2011 2012 2013 2014 Tổng chi 279.915 338.638 414.713 529.274 567.017 1 Tiền lƣơng (mục 6000) 25.465 29.380 35.594 45.828 46.594 2 Tiền công (mục 6050) 217 442 1.119 5.521 6.167 3 Phụ cấp lƣơng (mục 6100) 28.366 32.259 47.548 61.666 69.630 4 Tiền thƣởng (mục 6200) 38 7 980 917 1.147
5 Phúc lợi tập thể (mục 6250) 1 119 9 1 0 6 Các khoản đóng góp (mục 6300) 5.812 6.727 9.597 10.716 11.649
7
Các khoản thanh toán khác cho cá nhân
(Mục 6400) 0 0 0 0 0
8
Chi chênh lệch thu nhập thực tế so với lƣơng
ngạch bậc (6404) 21.654 20.042 20.504 24.218 29.983
9 Chi trợ cấp, phụ cấp khác (6449) 587 696 778 2.246 1.050
Cộng chi cho con người 82.140 89.672 116.129 151.113 166.220
Tỷ trọng so với tổng chi 29% 26% 28% 29% 29%
Tỷ lệ tăng so với năm trƣớc 9% 30% 30% 10%
(Nguồn: Tác giả tính toán từ phụ lục 2)
Chi lƣơng là khoản chi quan trọng, đây là khoản bù đắp hao phí sức lao động, bảo đảm duy trì và tái sản xuất sức lao động cho tập thể cán bộ viên chức tại bệnh viện, đồng thời mang tính chất khuyến khích, hỗ trợ tinh thần cho cán bộ viên chức thông qua các hình thức phúc lợi, khen thƣởng. Bảng 2.3 cho thấy chi lƣơng của Bệnh viện Thống Nhất khá ổn định ở mức 26-29% so với tổng chi của bệnh viện trong giai đoạn 2010-2014. Việc này đồng nghĩa với bệnh viện gắn liền lợi ích của tập thể cán bộ viên chức với lợi ích của bệnh viện, chi lƣơng tăng trƣởng ngang với mức tăng trƣởng của tổng chi. Đời sống vật chất của cán bộ viên chức của bệnh viện ngày càng đƣợc cải thiện, tính cho cả giai đoạn, khoản chi cho con ngƣời đã tăng 102%.
Phần chi lƣơng và các khoản phụ cấp (chức vụ, trách nhiệm công việc, độc hại, ƣu đãi, đặc thù,…) đƣợc Nhà nƣớc quy định mức chi trên mức lƣơng cơ bản theo lộ trình. Đây là nhóm ít liên hệ đến quản lý tài chính vì nhóm này ít biến động. Chỉ thay đổi nếu biên chế đƣợc phép thay đổi hoặc có sự thay đổi về chế độ, chính sách (tăng lƣơng tối thiểu, phụ cấp có tính chất nhƣ lƣơng...). Hiện nay, NSNN còn phải cấp bù kinh phí để chi cho nhóm này vì trong mức thu viện phí chƣa đƣợc tính. Chi trả tiền chênh lệch thu nhập thực tế so với lƣơng ngạch bậc thực chất là chi thu nhập tăng thêm: Là khoản chi thêm cho ngƣời lao động sau khi bệnh viện tiết kiệm đƣợc các khoản chi từ thu viện phí và thu khác, gọi chung là chênh lệch thu chi. Khoản chi này theo Thông tƣ 71/2006 của Bộ Tài chính về hƣớng dẫn thực
hiện Nghị định 43/CP thì bệnh viện chỉ đƣợc chi tối đa không quá 02 lần quỹ tiền lƣơng cấp bậc, chức vụ trong năm do Nhà nƣớc quy định (vì bệnh viện là đơn vị tự bảo đảm một phần kinh phí hoạt động). Khoản chi này đƣợc bệnh viện xây dựng chi tiết trong quy chế chi tiêu nội bộ theo nguyên tắc ngƣời nào có hiệu suất công tác cao, đóng góp nhiều cho việc tăng thu và tiết kiệm chi thì đƣợc trả nhiều hơn. Đây là khoản thu nhập mà ngƣời lao động nhận đƣợc do kết quả lao động mang lại, vì vậy nó có tác dụng tạo ra động lực khuyến khích ngƣời lao động nâng cao năng suất và chất lƣợng lao động.
Cơ chế TCTC tạo ra quyền chủ động cho các đơn vị sự nghiệp có thu đƣợc phép xây dựng kế hoạch và quỹ tiền lƣơng và phƣơng án chi trả tiền lƣơng theo kết quả hoạt động tài chính và kết quả lao động. Đây là bƣớc tiến quan trọng nhằm khắc phục quy định cứng nhắc của hệ thống thang bảng lƣơng hành chính sự nghiệp.
Nhƣ vậy, cơ chế TCTC không những tạo động lực cho bệnh viện tăng nguồn thu, giảm chi phí nâng cao chất lƣợng dịch vụ mà còn góp phần tăng thu nhập cho ngƣời lao động.
2.2.3.2. Nhóm chi cho chuyên môn nghiệp vụ
Bảng 2.4. Tình hình nhóm chi cho chuyên môn nghiệp vụ tại Bệnh viện Thống Nhất từ năm 2010 – 2014
Đvt: triệu đồng
Stt Nội dung 2010 2011 2012 2013 2014
B Tổng chi 279.915 338.638 414.713 529.274 567.017
1
Chi phí nghiệp vụ chuyên môn từng
ngành (mục 7000) 159.476 207.418 266.156 335.961 351.129
2 Tỷ lệ tăng so với năm trƣớc 30% 28% 26% 5%
3 Tỷ trọng so với tổng chi 57% 61% 64% 63% 62%
(Nguồn: Tác giả tính toán từ phụ lục 2)
Là khoản chi mang tính đặc thù của mỗi ngành, mỗi lĩnh vực sự nghiệp nó ảnh hƣởng trực tiếp tới chất lƣợng, hiệu quả dịch vụ công mà ngành, lĩnh vực đó cung cấp cho xã hội. Từ bảng 2.4 cho thấy nhóm chi cho nghiệp vụ chuyên môn chiếm tỷ trọng lớn trong tổng chi của bệnh viện. Đây là khoản chi có tỷ trọng cao nhất,
nằm trong khoảng từ 57-64%. Đây là khoản chi chủ yếu của đơn vị nhằm đáp ứng nhiệm vụ đƣợc giao, cũng là nội dung chi đƣợc thực hiện tự chủ tài chính theo Nghị định 43/2006/NĐ - CP. Chi nhóm này tăng cao còn do giá vật tƣ tiêu hao, hóa chất xét nghiệm, thuốc dịch truyền tăng cao, theo khảo sát thực tế tại đơn vị nghiên cứu giá thuốc, vật tƣ, hóa chất hàng năm đều tăng bình quân từ 110% - 150%, cá biệt có những loại tăng đến hơn 200%. Tính cho cả giai đoạn chi cho chuyên môn nghiệp vụ của bệnh viện tăng 120%. Tuy nhiên năm 2014, sau giai đoạn cải tiến cơ sở kỹ thuật của bệnh viện, cũng nhƣ xây dựng phác đồ điều trị sử dụng thuốc hợp lý và tiết kiệm vật tƣ tiêu hao đã góp phần làm giảm tỷ lệ tăng của khoản chi này (tăng nhẹ 5% so với năm 2013).
Thực trạng chất lƣợng y tế còn chƣa cao hiện nay đƣợc các nhà quản lý y tế lý giải do một trong những nguyên nhân sau: Mức độ hạn hẹp của các khoản kinh phí d ành cho nghiệp vụ chuyên môn ngành y tế; sự lạc hậu, thiếu thốn trang thiết bị, cơ sở vật chất, thu nhập của cán bộ không khuyến khích họ chuyên tâm làm việc. Đối với các cơ sở y tế các điều kiện về nghiệp vụ chuyên môn còn là khó khăn chung của ngành y tế. Mặc dù đã tập trung đầu tƣ cho công tác, cải tiến khoa học nhƣng chƣa thể đáp ứng 100% nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân. Nguyên nhân là do các định mức chi cho hoạt động này chƣa tƣơng xứng với quy mô, sự phát triển chung của toàn xã hội.
Nhóm này đòi hỏi nhiều công sức về quản lý, liên hệ chặt chẽ tới chất lƣợng dịch vụ và hƣớng đi của đơn vị, còn gọi là nhóm “mục tiêu” đây là nhóm thiết yếu nhất thực hiện theo yêu cầu thực tế nên Nhà nƣớc ít khống chế sử dụng nhóm này.
Hành lang trách nhiệm ngoài “Khung” rất rộng và tƣơng đối thoáng nhất trong 4 nhóm và tùy thuộc vào năng lực lãnh đạo và hƣớng đi của bệnh viện. Nhóm này có nhiều đặc điểm cần nghiên cứu vì trong thực tế kinh phí nhóm này càng cao tiền thu lại cho đơn vị càng giảm do các nguyên nhân:
+ Thuốc, vật tƣ, dịch truyền ... không đƣợc tính lãi của bệnh nhân mà còn thất thoát do các nguyên nhân khác nhau (bể, hỏng, bệnh nhân miễn giảm, vô danh, trốn viện, tử vong....v.v.)
+ Bảo hiểm xã hội không chi trả đủ vì vƣợt trần, vƣợt quỹ hoặc sử dụng các vật tƣ tiêu hao không đúng quy định.
Những khó khăn trên đây đã đƣợc tháo gỡ phần nào khi ngành thực hiện cơ chế TCTC. Trong đó, các khoản chi cho nghiệp vụ chuyên môn là một trong các nội dung chi đƣợc tự chủ xây dựng định mức chi.
2.2.3.3. Nhóm chi cho tài sản cố định và các khoản chi thường xuyên khác
Chi cho tài sản cố định nhƣ mua sắm tài sản mới hoặc sửa chữa thƣờng xuyên tài sản cố định, sửa chữa lớn tài sản cố định. Bệnh viện đã ban hành quy chế chi tiêu nội bộ, phù hợp với khả năng ngân sách và tình hình thực tế của đơn vị, chế độ công tác phí, chế độ thanh toán cƣớc điện thoại, chế độ hội nghị, chế độ đi học… góp phần nâng cao chất lƣợng dịch vụ, khắc phục các bất hợp lý trƣớc đó.
Bảng 2.5. Tình hình cho TSCĐ và chi thường xuyên khác tại Bệnh viện Thống Nhất từ năm 2010 – 2014 Đvt: triệu đồng St t Nội dung 2010 2011 2012 2013 2014 B Tổng chi 279.915 338.638 414.713 529.274 567.017 1
Sửa chữa TS phục vụ chuyên môn (mục
6900) 129 0 1.691 1.689 3.473
2
Mua sắm TS dùng cho công tác chuyên
môn (mục 9050) 3.825 20.169 1.615 13.907 15.701
3 Chi khác (mục 7750) 5.484 6.375 11.896 7.263 7.368
Cộng chi TSCĐ và các khoản chi khác 9.438 26.544 15.202 22.859 26.542
4 Tỷ trọng so với tổng chi 3% 8% 4% 4% 5%
(Nguồn: Tác giả tính toán từ phụ lục 2)
Mặc dù bệnh viện luôn cố gắng thực hiện tiết kiệm trong điều kiện còn nhiều khó khăn về kinh phí hoạt động, đảm bảo hoàn thành các chỉ tiêu cơ bản theo đúng chức năng nhiệm vụ đƣợc giao. Vì vậy việc đầu tƣ mua sắm TSCĐ còn hạn chế, mức tăng tối đa hàng năm chƣa đến 10% trên tổng chi.
2.2.4. Đánh giá thực trạng cơ chế tự chủ tài chính tại Bệnh viện Thống Nhất
Cơ chế tự chủ tài chính đƣợc thực hiện từ năm 2002 cụ thể là Nghị định số 10 về cơ chế tài chính cho đơn vị sự nghiệp có thu của Chính phủ. Tuy nhiên, thực tế cho thấy Nghị định 10 còn hạn chế các đơn vị sự nghiệp có thu ở lĩnh vực tài chính, trong khi đó để đổi hƣớng thực sự các đơn vị sự nghiệp công lập cần đƣợc tự chủ hơn nữa. Nghị định 43 ra đời nhƣ một bƣớc hoàn thiện nhằm trao quyền tự chủ về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với tất cả các đơn vị sự nghiệp công lập.
2.2.4.1. Tăng quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm
Trong thời gian qua, công tác quản lý tài chính của bệnh viện đã đạt hiệu quả cao trong việc thực hiện tăng thu và tiết kiệm chi tiêu khi nhà nƣớc thực hiện trao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính cho các đơn vị sự nghiệp công lập theo nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/04/2006 của Chính phủ. Việc trao quyền tự chủ đã giúp bệnh viện từng bƣớc mở rộng hoạt động, chủ động khai thác nguồn lực tài chính đặc biệt là nguồn tài chính ngoài NSNN cấp để chi cho hoạt động khám chữa bệnh, khi thực hiện cơ chế tự chủ, tự chịu trách nhiệm theo Nghị định 43 quyền lực và trách nhiệm của lãnh đạo bệnh viện đƣợc tăng lên. Qua điều tra khảo sát, hầu hết các ý kiến đều nhận định rằng khi thực hiện cơ chế tự chủ lãnh đạo bệnh viện đã năng động hơn, dám nghĩ, dám làm, dám chịu trách nhiệm đối với các hoạt động của bệnh viện nhằm nâng cao hiệu quả hoạt động của bệnh viện, nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh, đồng thời tăng nguồn thu tài chính và tăng thu nhập cho cán bộ nhân viên. Lãnh đạo bệnh viện có tính tự chủ cao hơn và có quyền quyết định cao hơn trong vận hành bệnh viện giúp cho bệnh viện chủ động hơn trong quá trình hoạt động và qua đó tăng cƣờng hiệu quả hoạt động.
Các đơn vị sự nghiệp y tế công lập hoàn toàn đƣợc chủ động về nguồn thu chi tài chính, đƣợc quyết định các khoản thu, mức thu theo nguyên tắc bảo đảm bù đắp chi phí và có tích luỹ; đƣợc vay vốn của các tổ chức tín dụng, huy động vốn của cán
dịch vụ phù hợp với chức năng, nhiệm vụ; đƣợc chủ động sử dụng nguồn kinh phí tự chủ do NSNN cấp, đƣợc quyết định các mức chi quản lý, chi nghiệp vụ thƣờng xuyên cao hơn hoặc thấp hơn mức chi do Nhà nƣớc quy định.... Về sử dụng kết quả hoạt động tài chính trong năm bệnh viện đƣợc tự chủ trong việc trích lập các quỹ phát triển họat động sự nghiệp, quỹ phúc lợi, quỹ khen thƣởng, quỹ dự phòng ổn định thu nhập. Chi trả thu nhập tăng thêm cho ngƣời lao động theo nguyên tắc ngƣời nào có hiệu suất công tác cao đƣợc trả thu nhập cao hơn… đồng thời đƣợc phép sử dụng tài sản để liên doanh, liên kết với các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nƣớc. Đầu tƣ xây dựng, mua sắm máy móc thiết bị phục vụ hoạt động dịch vụ phù hợp với chức năng nhiệm vụ của đơn vị theo quy định của pháp luật. Nhìn chung, Nghị định 43 đã tạo nền tảng pháp lý rộng rãi cho bệnh viện phát huy tối đa quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm để phát triển bệnh viện, tăng thu nhập cho ngƣời lao động.
2.2.4.2. Cơ sở vật chất và nâng cao thu nhập của cán bộ viên chức từng bước được cải thiện bước được cải thiện
Qua phân tích thực trạng sử dụng nguồn lực tài chính tại bệnh viện cho thấy bệnh viện đã sử dụng nguồn tài chính ngày càng hợp lý hơn theo hƣớng tăng tỷ trọng chi cho công tác chuyên môn cũng nhƣ tăng cƣờng đầu tƣ cho mua sắm sửa chữa trang thiết bị phục vụ công tác khám chữa bệnh, từ đó từng bƣớc cải thiện cơ sở vật chất đáp ứng đƣợc yêu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng.
Thực hiện quản lý tài chính hiệu quả ngoài việc đảm bảo tiền lƣơng cơ bản theo cấp bậc, chức vụ do nhà nƣớc quy định, bệnh viện còn từng bƣớc nâng cao thu nhập cho cán bộ viên chức thông qua việc chi trả thu nhập tăng thêm từ chênh lệch thu chi tài chính hàng năm, việc chi trả thu nhập cho cán bộ viên chức trong bệnh viện thực hiện theo nguyên tắc tập thể khoa phòng, cá nhân có thành tích cao, đóng góp nhiều cho việc tăng thu tiết kiệm chi thì đƣợc chi trả thu nhập tăng thêm cao hơn.
Theo thống kê ở phụ lục 2 từ khi thực hiện tự chủ tài chính thu nhập bình quân của cán bộ viên chức tăng lên: Năm 2010 đạt 6,5 triệu đồng/ngƣời/tháng, năm 2014 đạt 11,6 triệu đồng/ngƣời/tháng.
2.2.4.3. Tổ chức bộ máy, biên chế theo hướng gọn nhẹ và hiệu quả
Cơ chế giao quyền tự chủ cho bệnh viện có tác dụng lớn đến việc phát huy tính chủ động và sáng tạo, giám đốc đƣợc quyền chủ động sắp xếp, bố trí lao động một cách hợp lý, nâng cao hiệu quả và chất lƣợng công việc, hạn chế các hiện tƣợng tiêu cực xảy ra. Bệnh viện đã thực hiện sắp xếp tổ chức bộ máy, biên chế và thực hiện hợp đồng lao động theo hƣớng tinh gọn và hiệu quả. Bệnh viện thực hiện xây dựng chức năng nhiệm vụ từng phòng ban theo đề án vị trí việc làm, chủ động thực hiện khoán biên chế và kinh phí quản lý hành chính cho từng phòng ban. Thực hiện ký kết hợp đồng lao động phù hợp với khối lƣợng công việc và khả năng nguồn tài chính nhằm giảm số lƣợng biên chế và nâng cao hiệu quả công việc.
Sau nhiều năm thực hiện cho thấy, việc mở rộng trao quyền tự chủ cho bệnh viện theo Nghị định 43 đã góp phần nâng cao hiệu quả và chất lƣợng của hoạt động khám chữa bệnh; tạo điều kiện cho bệnh viện chủ động sử dụng nguồn lực tài chính, lao động, cơ sở vật chất để thực hiện nhiệm vụ đƣợc giao trên tinh thần tiết kiệm,