Phần 2 Cơ sở lý luận và thực tiễn
2.1. Cơ sở lý luận về chi thường xuyên
2.1.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý chi thường xuyên tại đơnvị sự nghiệp y tế
nghiệp y tế công lập
Các đơn vị sự nghiệp đóng vai trò quan trọng trong việc tạo ra nguồn nhân lực có chất lượng cao phục vụ cho sự nghiệp xây dựng và phát triển kinh tế, xã hội của đất nước, thúc đẩy các xu hướng phát triển chung của đời sống xã hội. Song, hoạt động của các đơn vị sự nghiệp lại chịu sự chi phối của các yếu tố kinh tế, chính trị, xã hội của đất nước trong từng thời kỳ. Nằm trong tổng thể hoạt động của đơn vị sự nghiệp, hoạt động quản lý chi thường xuyên ở các đơn vị sự nghiệp y tế cũng chịu sự tác động của các yếu tố kinh tế, chính trị, xã hội đó. Ngoài ra, những đặc điểm hoạt động của bản thân đơn vị sự nghiệp cũng ảnh hưởng đến các quyết định, cách thức và cơ chế quản lý của đơn vị sự nghiệp. Các
nhân tố ảnh hưởng đến quản lý của các đơn vị sự nghiệp được chia làm 2 nhóm: nhóm các nhân tố chủ quan và nhóm các nhân tố khách quan.
2.1.5.1. Nhóm nhân tố chủ quan
- Quy mô của đơn vị sự nghiệp.
Các đơn vị sự nghiệp y tế có quy mô khác nhau về cơ sở vật chất, đội ngũ cán bộ viên chức và người lao động sẽ có những điểm khác biệt về cách thức quản lý tài chính. Những đơn vị có quy mô lớn, khả năng đa dạng hoá loại hình hoạt động, số lượng bệnh nhân theo các hoạt động dịch vụ lớn thì nguồn lực tài chính huy động được lớn, do đó, các đơn vị sẽ có khả năng tự đảm bảo nguồn kinh phí hoạt động thường xuyên. Hay nói cách khác, các đơn vị này sẽ có mức độ tự chủ tài chính cao hơn. Bên cạnh đó, do quy mô hoạt động lớn, các đơn vị đòi hỏi phải có một đội ngũ cán bộ, viên chức và người lao động đủ về số lượng và đảm bảo về chất lượng. Điều này cũng đòi hỏi các đơn vị phải xây dựng một cơ chế quản lý nói chung và cơ chế tài chính nói riêng phù hợp nhằm thu hút, duy trì và phát triển đội ngũ cán bộ, viên chức và người lao động của đơn vị.
Đối với các đơn vị sự nghiệp có quy mô hoạt động nhỏ, cũng cần xây dựng một cơ chế tài chính thích hợp để thu hút được đội ngũ cán bộ, viên chức và người lao động có trình độ cao. Tuy nhiên, đối với các đơn vị sự nghiệp này, nguồn tài chính có hạn nhưng nhiệm vụ chi lớn do phải thực hiện đầu tư cơ sở vật chất, kỹ thuật và duy trì hoạt động thường xuyên của đơn vị. Chính vì thế, đối với các đơn vị sự nghiệp có quy mô hoạt động nhỏ khả năng tự chủ tài chính không cao mà thông thường cần phải có sự đảm bảo kinh phí từ NSNN.
- Nhiệm vụ, mục tiêu và phương hướng phát triển của đơn vị sự nghiệp.
Đối với các ĐVSN nói chung, nhiệm vụ, mục tiêu và phương hướng phát triển của các đơn vị trong từng thời kỳ cụ thể có ảnh hưởng trực tiếp tới công tác quản lý tài chính tại đơn vị. Mục tiêu chiến lược hoạt động của các đơn vị sự nghiệp công lập được xác định khác nhau tùy từng xã hội ở mỗi thời kỳ. Do đó, mục tiêu quản lý tài chính của các đơn vị sự nghiệp công lập có đặc điểm chính là không nhằm vào lợi nhuận, mà để phục vụ lợi ích cộng đồng và xã hội.
Bên cạnh đó, mục tiêu về chất lượng và hiệu quả hoạt động được đặt lên hàng đầu. Trước mục tiêu chung đó của các đơn vị sự nghiệp, mỗi đơn vị phải xây dựng nhiệm vụ, mục tiêu và phương hướng phát triển phù hợp và xác định nguồn tài chính đảm bảo thực hiện các nhiệm vụ đó. Trong từng thời kỳ cụ thể,
khi nhiệm vụ, mục tiêu và phương hướng phát triển của các đơn vị thay đổi, cơ chế tài chính nói chung và nguồn tài chính nói riêng của đơn vị cũng thay đổi theo cho phù hợp. Do đó, ảnh hưởng đến các giải pháp quản lý tài chính của đơn vị đến trật tự ưu tiên các khoản chi của đơn vị trong từng thời kỳ.
- Trình độ cán bộ quản lý tài chính
Con người là nhân tố trung tâm của bộ máy quản lý, là khâu trọng yếu trong việc xử lý các thông tin để đề ra các quyết định quản lý. Trình độ cán bộ quản lý là nhân tố ảnh hưởng trực tiếp đến tính kịp thời chính xác của các quyết định quản lý, do đó nó có ảnh hưởng đến chất lượng hoạt động của bộ máy quản lý, quyết định sự thành bại của công tác quản lý nói chung cũng như công tác quản lý tài chính nói riêng.
Đối với các cơ quan quản lý cấp trên, nếu cán bộ quản lý tài chính có kinh nghiệm và trình độ chuyên môn nghiệp vụ, sẽ đưa ra được những biện pháp quản lý phù hợp, xử lý thông tin quản lý kịp thời, chính xác làm cho hoạt động quản lý ngày càng đạt hiệu quả cao. Ngược lại, nếu cán bộ cấp trên yếu kém, không dám chịu trách nhiệm thì cơ chế quản lý tài chính sẽ trì trệ, lạc hậu, kém hiệu quả.
Đối với đội ngũ cán bộ trực tiếp làm công tác tài chính kế toán, nếu có năng lực, trình độ chuyên môn tốt, có kinh nghiệm công tác sẽ đưa công tác quản lý tài chính kế toán đi vào nề nếp, tuân thủ các chế độ về tài chính kế toán của Nhà nước, góp phần vào hiệu quả của công tác quản lý tài chính. ĐVSN nếu không có cán bộ quản lý tài chính chuyên nghiệp và thành thạo thì nguy cơ thất thoát, sai chế độ chính sách và chậm trễ là rất lớn.
- Hệ thống kiểm soát nội bộ
Theo luật kế toán năm 2015 “Kiểm soát nội bộ là việc thiết lập và tổ chức thực hiện trong nội bộ đơn vị kế toán các cơ chế, chính sách, quy trình, quy định nội bộ phù hợp với quy định của pháp luật nhằm bảo đảm phòng ngừa, phát hiện, xử lý kịp thời rủi ro và đạt được yêu cầu đề ra”.
Theo đó hệ thống kiểm soát nội bộ có thể hiểu là các quy định và các thủ tục kiểm soát do đơn vị xây dựng và áp dụng nhằm bảo đảm cho đơn vị tuân thủ pháp luật và các quy định để kiểm tra, kiểm soát, ngăn ngừa và phát hiện gian lận, sai sót, nhằm bảo vệ, quản lý và sử dụng có hiệu quả tài sản của đơn vị. Hệ thống kiểm soát nội bộ là chìa khoá để quản lý tài chính ở ĐVSN thực hiện hiệu quả, đúng chế độ, chính sách của Nhà nước.
Hệ thống kiểm soát nội bộ của đơn vị bao gồm môi trường kiểm soát, hệ thống kế toán và các thủ tục kiểm soát.
Môi trường kiểm soát là những nhận thức, quan điểm, sự quan tâm và hoạt động lãnh đạo đơn vị đối với hệ thống kiểm soat nội bộ và vai trò của hệ thống kiểm soát nội bộ trong đơn vị. Môi trường kiểm soát được đề cao sẽ giúp đơn vị sự nghiệp giảm thiểu nguy cơ sai lầm.
Hệ thống kế toán là các quy định về kế toán và các thủ tục kế toán mà đơn vị áp dụng để thực hiện ghi chép kế toán và lập báo cáo tài chính. Hệ thống kế toán là công nghệ mà quản lý tài chính ĐVSN phải tuân thủ. Công nghệ này có tính pháp lý quốc gia.
Thủ tục kiểm soát là các quy chế và thủ tục do ban lãnh đạo đơn vị thiết lập và chỉ đạo thực hiện trong đơn vị nhằm đạt được mục tiêu quản lý cụ thể. Thủ tục kiểm soát được tuân thủ sẽ giúp cán bộ quản lý tài chính phát hiện kịp thời sai lầm để sửa chữa.
Nếu ĐVSN có hệ thống kiểm soát nội bộ chặt chẽ, hữu hiệu, thì công tác quản lý tài chính sẽ được tạo điều kiện thuận lợi rất nhiều. Hệ thống kiểm soát nội bộ bảo đảm cho công tác tài chính được đặt đúng vị trí, được quan tâm đúng mức; hệ thống kế toán được vận hành có hiệu quả, đúng chế độ quy định, các thủ tục kiểm tra, kiểm soát được thiết lập đầy đủ, đồng bộ, chặt chẽ; giúp đơn vị phát hiện kịp thời mọi sai sót, ngăn chặn hữu hiệu các hành vi gian lận trong công tác tài chính (Dương thị Ngân, 2013)
- Quy chế chi tiêu nội bộ trong Bệnh viện công
Thực hiện Nghị định 43/2006/NĐ-CP, Thông tư hướng dẫn số 71/TT-BTC và mới nhất là nghị định 16/2015/NĐ-CP thì mỗi ĐVSN phải thực hiện xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ cho mọi hoạt động của đơn vị.
Theo quy định, các bệnh viện công phải thực hiện xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ dựa trên tinh thần tự chủ tài chính và khả năng tài chính của mỗi đơn vị. Quy chế chi tiêu nội bộ phải đảm bảo tính dân chủ, công khai, vừa phải tuân thủ các nguyên tắc quản lý tài chính của Nhà nước, vừa phải phù hợp với thực tế tại đơn vị. Quy chế chi tiêu nội bộ của đơn vị phải gửi cho cơ quan quản lý cấp trên theo dõi, kiểm soát và gửi Kho bạc để thực hiện kiểm soát chi.
Quy chế chi tiêu nội bộ của bệnh viện công phải thể hiện rõ quy chế quản lý các nguồn thu và các khoản chi trong đơn vị.
Về quy định quản lý các nguồn thu, quy chế phải làm rõ nội dung, trình tự, thủ tục quản lý các nguồn thu, bao gồm: nguồn thu ngân sách nhà nước cấp, nguồn thu của đơn vị (thu viện phí từ người bệnh, thu viện phí từ bảo hiểm xã hội chi trả người có thẻ bảo hiểm y tế, thu hoạt động xã hội hoá và thu từ các nguồn dịch vụ khác...) và thu từ các chương trình, dự án, tài trợ, xã hội hóa ... Các đơn vị phải quản lý các khoản thu theo đúng nguyên tắc, đúng định mức, đơn giá... theo quy định tại từng thời điểm cụ thể.
Quy chế chi tiêu nội bộ trong bệnh viện cũng thể hiện rõ các quy định chế độ, tiêu chuẩn, định mức chi tiêu áp dụng thống nhất trong đơn vị theo từng thời gian cụ thể. Các khoản chi phải phản ánh đầy đủ các nội dung liên quan đến chi cho con người, chi nghiệp vụ chuyên môn, chi mua sắm sửa chữa tài sản, chi cho hoạt động sản xuất kinh doanh dịch vụ, trích lập các quỹ và chi các khoản khác theo quy định.
2.1.5.2. Nhóm nhân tố khách quan
- Chủ trương, đường lối của Đảng, chính sách của Nhà nước về phát triển kinh tế xã hội
Đây là nhân tố quan trọng, có ý nghĩa quyết định đối với hoạt động của các đơn vị sự nghiệp. Trong từng thời kỳ cụ thể, chủ trương, đường lối của Đảng và chính sách của Nhà nước về phát triển kinh tế xã hội sẽ có những thay đổi nhất định cho phù hợp với thực tiễn nền kinh tế - xã hội, nhất là đối với sự nghiệp y tế. Do đó, cơ chế quản lý đối với các đơn vị cũng có những thay đổi theo cho phù hợp.
- Để quản lý thống nhất nền tài chính quốc gia, nâng cao tính chủ động và trách nhiệm của các cơ quan, tổ chức, cá nhân trong việc quản lý và sử dụng NSNN, củng cố Luật tài chính, sử dụng tiết kiệm, có hiệu quả và tài sản của Nhà nước, tăng tích luỹ nhằm thực hiện công nghiệp hoá, hiện đại hoá đất nước theo định hướng xã hội chủ nghĩa, đáp ứng yêu cầu phát triển kinh tế-xã hội, nâng cao đời sống nhân dân, đảm bảo quốc phòng - an ninh, đối ngoại... cần quản lý NSNN theo luật. Phù hợp với yêu cầu đó, Quốc hội nước ta đã thông qua Luật Ngân sách nhà nước nhằm quản lý thống nhất nền tài chính quốc gia.
Từ khi có Luật Ngân sách Nhà nước mọi khoản chi NSNN, trong đó có chi cho ĐVSN, đều phải tuân theo Luật NSNN được quản lý thống nhất theo nguyên tắc tập trung, dân chủ, công khai, minh bạch, có phân công, phân cấp quản lý, gắn chuyên môn với trách nhiệm.
Theo Luật NSNN, các đơn vị sử dụng NSNN phải lập, chấp hành, kiểm tra, thanh tra, kiểm toán, quyết toán NSNN theo các quy định thống nhất trong cả nước. Ngoài ra, việc sử dụng NSNN phải đúng mục đích và theo mục lục mà Luật đã quy định.
Nhờ có Luật NSNN, quản lý tài chính trong các ĐVSN trở nên minh bạch hơn, ổn định trong thời gian dài để các đơn vị thụ hưởng ngân sách có điều kiện tìm phương án sử dụng ngân sách có hiệu quả, khuyến khích tự chủ của đơn ĐVSN nhiều hơn trong việc tìm kiếm lợi ích từ tiết kiệm chi NSNN, tạo cơ chế kiểm tra, giám sát của Nhà nước và cơ quan ngôn luận đối với việc sử dụng NSNN. Tuy nhiên, do Luật NSNN của nước ta còn chưa thực sự hoàn thiện, nhiều quy định còn cứng nhắc, ví dụ như quy định phải sử dụng ngân sách theo mục lục ngân sách, quy định ngân sách cấp dưới thuộc ngân sách cấp trên, đã hạn chế quyền tự chủ của đơn vị cơ sở trong việc sử dụng ngân sách có hiệu quả. Ngoài ra, muốn cải tiến quản lý tài chính ở các ĐVSN phải chờ sự thay đổi của Luật Ngân sách nhà nước nên thường chậm chạp.
- Cơ chế quản lý tài chính
Cơ chế quản lý tài chính của Nhà nước đối với ĐVSN có tác động đến chương trình chi tiêu ngân sách quốc gia, ảnh hưởng lớn đến việc thực hiện các chương trình, mục tiêu quốc gia về hoạt động sự nghiệp. Vì vậy, cơ chế tài chính đó nếu được thiết lập phù hợp, hiệu quả sẽ đảm bảo cung ứng đủ nguồn kinh phí cho hoạt động chuyên môn, tránh được thất thoát, lãng phí các nguồn lực tài chính, đảm bảo phát huy tối đa hiệu quả, tạo tiền đề vật chất cho việc thực hiện tốt các chương trình quốc gia về hoạt động sự nghiệp. Ngược lại, nếu cơ chế tài chính của Nhà nước không phù hợp sẽ làm cho các chương trình được thực hiện không như mong muốn, thậm chí làm cho chương trình phá sản,
Cơ chế quản lý tài chính của Nhà nước đóng vai trò như một cán cân công lý đảm bảo sự công bằng, hợp lý trong việc tạo lập và sử dụng các nguồn lực tài chính giữa các lĩnh vực hoạt động sự nghiệp khác nhau, cũng như giữa các ĐVSN trong cùng một lĩnh vực. Nhờ đó, các ĐVSN dù hoạt động ở đâu, lĩnh vực nào cũng được quan tâm, tạo điều kiện phát triển tương xứng với yêu cầu của xã hội đối với lĩnh vực đó và tiềm lực kinh tế của quốc gia đó.
Mặt khác, cơ chế quản lý tài chính của Nhà nước vạch ra hành lang pháp lý cho ĐVSN nhưng nếu các cơ chế này không phù hợp sẽ trở thành hàng rào trói buộc, cản trở đến qúa trình tạo lập và sử dụng nguồn lực tài chính của ĐVSN,
ảnh hưởng xấu đến kết quả hoạt động chuyên môn của đơn vị. Nếu cơ chế quản lý tài chính của Nhà nước sơ hở, lỏng lẻo có thể làm hao tổn NSNN, thất thoát lãng phí các nguồn lực tài chính khác mà không đạt được mục tiêu chính trị, xã hội đề ra.
- Chính sách của Nhà nước
Mọi hoạt động tài chính của ĐVSN có thu đều phải tuân theo Luật NSNN, Luật kế toán, các văn bản hướng dẫn của Nhà nước có liên quan. Để từ đó có thể quản lý, sử dụng nguồn thu một cách chặt chẽ và hiệu quả, đảm bảo tốt nhiệm vụ chính trị, chuyên môn được giao và thực hiện tốt vai trò của ĐVSN có thu đối với đời sống xã hội.
Với đặc điểm cơ bản như trên thì chế độ tài chính áp dụng đối với ĐVSN là các văn bản pháp quy dưới hình thức luật, nghị định, thông tư do Nhà nước ban hành quy định về quản lý nguồn kinh phí từ NSNN cấp, các nguồn thu được tạo ra trong quá trình hoạt động sự nghiệp.