Mặc dù cơ quan BHXH cũng như các cơ quan chức năng đã có nhiều cố gắng trong quá trình thực hiện chính sách BHYT, tuy nhiên vẫn còn một số tồn tại, hạn chế như sau:
Thứ nhất, về công tác phối hợp giữa cơ quan BHXH và các cơ quan ban ngành liên quan:
Mặc dù Đảng và Nhà nước ta luôn khẳng định vai trò quan trọng của BHYT trong sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ nhân dân để tiến tới BHYT toàn dân nhưng quan điểm và nhận thức về BHYT vẫn chưa thực sự đầy đủ. Điều này đã thể hiện rất rõ trong các văn bản, nghị quyết của Đảng và Chính phủ. Tuy nhiên, có những lúc, một số cơ quan QLNN hiểu chưa thực sự đầy đủ, thậm chí cố tình hiểu sai cho nên vẫn xuất hiện tâm lý thương mại hoá các dịch vụ y tế. Do phần lớn nguồn thu quỹ BHYT của Hướng Hóa được Nhà nước bao cấp, nên một số cơ quan ban ngành chưa thực sự quan tâm, không chỉ đạo quyết liệt việc tham gia BHYT cho người dân. Lãnh đạo địa phương và các ngành đôi lúc chỉ chú tâm phát triển kinh tế mà ít quan tâm đến các chính sách xã hội, trong đó có chính sách BHYT. Vì thế, việc phối hợp giữa họ với cơ quan BHXH để tuyên truyền phổ biến chính sách pháp luật BHYT còn hạn chế. Từ đó đã trực tiếp ảnh hưởng đến nguồn thu của quỹ BHYT.
Một số xã, thị trấn chưa thực sự quan tâm đến công tác lập danh sách cấp thẻ BHYT cho các đối tượng được NSNN hỗ trợ mức đóng BHYT, một phần vì trình độ của cán bộ xã làm công tác này còn thấp, kinh nghiệp làm việc còn kém. Vì vậy, còn xảy ra nhiều sai sót như lập danh sách chậm, nhiều người dân thuộc đối tượng này vẫn chưa được cấp thẻ BHYT, thẻ sai thông tin cá nhân, cấp trùng thẻ BHYT,... Đặc biệt, công tác khai sinh và cấp thẻ BHYT cho trẻ em sống ở các xã vùng sâu, vùng xa vẫn chưa kịp thời ảnh hưởng đến nguồn thu quỹ BHYT, gây phiền hà cho người dân khi đi KCB BHYT.
Một số cơ sở KCB BHYT chưa xây dựng kế hoạch kiểm soát chi phí KCB BHYT, còn thờ ơ trong việc phối hợp với cơ quan BHXH quản lý quỹ BHYT hiệu quả dẫn đến việc cung ứng, chỉ định thuốc không tiết kiệm và không có tính kế thừa, sử dụng DVKT rộng rãi, không tiết kiệm làm gia tăng chi phí KCB BHYT.
Thứ hai, về chất lượng KCB BHYT:
Chất lượng KCB BHYT trên địa bàn huyện còn nhiều yếu kém dẫn đến tình trạng một bộ phận người dân không muốn tham gia BHYT. Về lâu dài đây luôn là nhân tố tác động rất lớn đến nguồn thu của quỹ BHYT. Thật vậy, nếu chất lượng KCB BHYT yếu kém thì chính sách BHYT có đúng đắn đến đâu đi chăng nữa cũng rất khó thu hút được các đối tượng tham gia, nhất là các đối tượng tham gia BHYT tự nguyện. Từ đó ảnh hưởng đến diện bao phủ, đến sức cạnh tranh với bảo hiểm thương mại, đến việc thu hút những người có thu nhập cao tham gia, đến việc một số lượng lớn người dân đi KCB ở các bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc các bệnh viện tư nhân... Qua các giai đoạn triển khai BHYT ở nước ta, đây vẫn luôn là vấn đề nóng được các đối tượng tham gia đánh giá là yếu kém nhất. Điều này được thể hiện ở số liệu điều tra sau khi đã tổng hợp ở bảng 2.6:
Bảng 2.6. Đánh giá về chất lượng KCB BHYT
Đối tƣợng điều tra
Tổng số Mức độ đánh giá (%) Số ngƣời Tỷ lệ (%) Rất tốt Tốt Chƣa tốt Còn yếu kém 1. Cán bộ thực hiện chính sách BHYT 50 100 0 40 60 0
2. Người tham gia BHYT 100 100 2 35 55 8
(Nguồn: Tác giả tự điều tra)
Qua bảng trên cho thấy, có 60% số cán bộ thực hiện chính sách BHYT đánh giá chất lượng KCB BHYT là chưa tốt, số đánh giá tốt là 40%. Đặc biệt, qua điều tra 96 người dân đã tham gia BHYT, có đến 55% đánh giá chất
lượng KCB là chưa tốt, 8% đánh giá còn yếu kém, 35% đánh giá tốt và 2% đánh giá rất tốt.
Kết quả khảo sát của tác giả còn cho thấy rằng chỉ có 19% lựa chọn KCB ở TYT xã, 38% lựa chọn KCB ở bệnh viện tuyến huyện, 15% lựa chọn KCB ở tuyến tỉnh, 10% lựa chọn KCB ở tuyến trung ương, 6% chọn bệnh viện/phòng khám tư nhân, trong khi 12% tự mua thuốc khi đau ốm. Có thể thấy được rằng vì đặc thù là vùng núi, cách xa trung tâm, người dân khó có thể tiếp cận với bệnh viện tuyến trung ương, tuyến tỉnh nên số người lựa chọn KCB ở đây không nhiều. Nơi KCB phổ biến nhất ở khu vực này là bệnh viện tuyến huyện (38%), điều này khá dễ hiểu khi chất lượng KCB cũng như cơ sở vật chất của bệnh viện tuyến huyện không thể bằng được bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương nhưng ít ra vẫn còn hơn tuyến xã. Vì vậy, dù rất gần và thuận tiện nhưng chỉ có 19% số người lựa chọn KCB ở tuyến xã, có lẽ chỉ là những trường hợp bệnh nhẹ. Bệnh viện/phòng khám tư nhân chi phí KCB khá đắt nên số lượng người dân lựa chọn không nhiều. Bên cạnh đó, có thể đối với những bệnh nặng, việc đến các cơ sở y tế cấp huyện, tỉnh là điều đương nhiên nhưng khi chỉ mắc bệnh nhẹ, họ sẽ tự mua thuốc chữa trị (12%). Điều này cho thấy việc mua thuốc tự chữa trị mà không cần đơn chỉ định của bác sỹ ở các cơ sở KCB uy tín là khá dễ dàng và tràn lan ở Việt Nam.
Thứ ba, tình trạng gia tăng chi phí KCB BHYT:
Tình trạng gia tăng chi phí KCB BHYT trên địa bàn huyện vẫn còn khá phức tạp, đặc biệt năm 2017 chi phí KCB BHYT gia tăng rất cao so với năm 2016 với tỷ lệ gia tăng hơn 62%. Mặc dù các giải pháp kiểm soát chi phí KCB BHYT thực hiện quyết liệt, đồng bộ nhưng tình trạng gia tăng chi phí KCB BHYT vẫn chưa đạt hiệu quả cao.
Giá tiền giường bệnh, dịch vụ kỹ thuật xây dựng chưa thực sự hợp lý, cơ cấu giá chưa sát với thực tế đang thực hiện tại các cơ sở y tế vì vậy rất
nhiều giường bệnh, dịch vụ y tế có giá xây dựng cao chênh lệch so với thực tế đang thực hiện tại cơ sở KCB.
Thứ tư, về bất cập trong công tác giám định chi phí KCB BHYT:
Công tác giám định BHYT thực hiện theo Luật, với việc tăng mức đóng và thực hiện cùng chi trả đối với nhiều đối tượng, việc triển khai KCB cho trẻ em dưới 6 tuổi, việc chuyển đổi giữa mẫu thẻ cũ và mới làm tăng khối lượng công việc giám định. Việc giám định, thanh quyết toán chi phí KCB cho đối tượng trẻ dưới 6 tuổi chưa có thẻ BHYT còn vướng mắc do sử dụng giấy khai sinh, giấy chứng sinh. Cơ quan BHXH thì không thu được kinh phí đóng BHYT để phát hành thẻ cho đối tượng này.
Thứ năm, về tình hình cấp thẻ BHYT cho người dân trên địa bàn:
Công tác cấp thẻ BHYT hiện nay vẫn còn nhiều sai sót như: một số người dân đủ điều kiện hưởng BHYT nhưng vẫn chưa được cấp thẻ BHYT, thẻ BHYT sai thông tin còn nhiều, cấp trùng thẻ BHYT, cấp thẻ BHYT chưa kịp thời,… gây phiền hà trong thanh toán KCB BHYT và làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia BHYT.
Thứ sáu, về công tác tuyên truyền:
Công tác phổ biến, tuyên truyền, hướng dẫn các văn bản quy định về chính sách BHYT tuy đã được triển khai nhưng thực hiện chưa sâu sát, chưa được thường xuyên, kịp thời, hình thức tuyên truyền chưa được sinh động. Những văn bản mới liên quan đến chính sách BHYT chưa được tuyên truyền hiệu quả đến mọi người dân.
Điều này được chứng minh qua kết quả khảo sát của tác giả, cho thấy rằng 73% cán bộ thực hiện chính sách BHYT nhận định lý do một bộ phận người dân chưa tham gia BHYT là vì chưa hiểu rõ chính sách pháp luật về BHYT và công tác tuyên truyền còn yếu kém; 47% trong đó cũng cho rằng cần phải ưu tiên làm tốt công tác tuyên truyền chính sách, pháp luật về BHYT đến mọi người dân để nâng cao hiệu quả tổ chức thực hiện chính sách BHYT.
Thứ bảy, về công tác thanh tra, kiểm tra:
Mặc dù các cuộc thanh tra, kiểm tra đã được tiến hành nhưng còn khá ít và chưa mang lại hiệu quả thực sự cao. Lực lượng thanh tra, kiểm tra quá mỏng so với số đơn vị tham gia nên không đi hết được các đơn vị vi phạm. Chế tài xử lý còn chưa đủ mạnh, chưa đủ sức răn đe người vi phạm pháp luật về BHYT. Tình trạng đại lý thu BHYT và một bộ phận người dân gian lận trong việc đóng BHYT tự nguyện tuy đã nhiều lần thực hiện kiểm tra và xử phạt vi phạm nhưng vẫn còn tiếp diễn và chưa thể kiểm soát được hoàn toàn.