3.2. Các giải pháp nâng cao hiệu quả thực hiện chính sách bảo hiể my tế
3.2.5. Nâng cao chất lượng giám định khám chữa bệnh bảo hiể my tế
Theo các chuyên gia, có một thực tế là không ít các cơ sở y tế, thậm chí người bệnh BHYT vẫn e ngại công tác giám định chi phí KCB BHYT có thể hạn chế quyền lợi của họ khi đi KCB. Đây là quan niệm không đúng. Bởi lẽ hoạt động giám định không phải là sự kiểm soát để hạn chế quyền lợi của người tham gia BHYT. Theo Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn: “Giám định chi phí KCB BHYT là nhiệm vụ quan trọng của cơ quan BHXH trong quản lý Quỹ BHYT - nguồn lực hình thành từ sự đóng góp của người dân được sử dụng hiệu quả, bền vững. Đồng thời, bảo đảm công bằng cho người dân trong tiếp cận và được cung cấp dịch vụ y tế chất lượng, tương xứng với “độ mở” ngày càng lớn của chính sách BHYT”. Vì vậy, công tác giám định chi phí KCB BHYT là thực sự cần thiết và cần tập trung thực hiện những giải pháp sau đây:
- Hoàn thiện quy trình giám định chi phí KCB BHYT, tăng cường trách nhiệm và nâng cao trình độ nghiệp vụ của các giám định viên. Theo xu hướng chung, số người tham gia BHYT càng đông thì số người đi KCB BHYT cũng ngày càng gia tăng. Vì vậy, các giám định viên không đủ khả năng giám định từng hồ sơ, bệnh án và từng chứng từ chi phí KCB tại các cơ sở KCB BHYT. Vì vậy, nên thực hiện giám định xác suất, bằng cách rút một số chứng từ ngẫu nhiên cần giám định thanh toán trong kỳ theo một tỷ lệ thống nhất với mỗi cơ sở KCB. Sau đó kiểm tra các chứng từ này về tính hợp lý của từng loại chi phí để đối chiếu với hồ sơ bệnh án. Từ đó tổng hợp toàn bộ các sai sót trên chứng từ đã kiểm tra và tính ra tỷ lệ sai sót chung. Các sai sót sẽ bị từ chối thanh toán. Nếu làm được như vậy, sẽ nâng cao được tinh thần trách nhiệm của các cơ sở KCB BHYT, các y bác sĩ KCB, điều trị, chống tư tưởng cho rằng việc
Ngoài ra, việc làm này sẽ giúp giảm áp lực về trách nhiệm cho các giám định viên, để họ có thời gian tập trung vào nhiệm vụ chính của mình là kiểm tra, giám sát và giải quyết những vướng mắc về quyền lợi của người tham gia BHYT. Đối với các giám định viên phải nâng cao tinh thần trách nhiệm và trình độ nghiệp vụ chuyên môn của mình. Phải nắm vững quy trình giám định và những chuẩn mực về giám định BHYT. Muốn vậy, phải tham gia đầy đủ các lớp tập huấn do cơ quan BHXH tổ chức, phải phối hợp với lãnh đạo các cơ sở KCB BHYT trong việc quản lý quy trình KCB, chống lạm dụng thuốc và các dịch vụ kỹ thuật ngoài quy định. Đồng thời phải kiên quyết đấu tranh với những hành vi vi phạm pháp luật về BHYT.
- Để công tác giám định BHYT đạt kết quả tốt, cần thiết phải bổ sung quy định về tiêu chuẩn của giám định viên, người trực tiếp làm công tác giám định. Về lâu dài, giám định viên BHYT về chuyên môn nhất thiết phải là bác sỹ, dược sỹ, về kinh nghiệm phải hiểu biết về pháp luật BHYT. Có như vậy mới đủ khả năng và điều kiện để kiểm tra, đánh giá được các chỉ định điều trị, việc kê đơn thuốc, sử dụng hóa chất, vật tư, thiết bị y tế của các bác sỹ trong bệnh viện, đồng thời xác định chính xác chi phí KCB BHYT.
- Tham gia đấu thầu thuốc với các cơ sở y tế theo quy định của pháp luật; thường xuyên cập nhật thông tin về thuốc; tích cực, chủ động có trách nhiệm đề xuất với các cấp, các ngành liên quan để tham gia vào quá trình đấu thầu thuốc; phối hợp với BHXH tỉnh, Sở Y tế phân tích kết quả đấu thầu thuốc đang còn hiệu lực nhằm phát hiện các bất cập đề chấn chỉnh, khắc phục kịp thời.