Thứ nhất, công tác phối hợp giữa cơ quan BHXH và các ngành chức năng chưa đạt hiệu quả cao.
Hiện nay, tình hình đăng ký hoạt động sản xuất kinh doanh và sử dụng lao động của các doanh nghiệp có nhiều diễn biến phức tạp. Doanh nghiệp đăng ký thành lập, có trụ sở giao dịch nhưng chỉ có bảng hiệu mà không thấy hoạt động. Có doanh nghiệp đăng ký kinh doanh, được cấp mã số thuế nhưng hoạt động của doanh nghiệp thế nào chưa được các cơ quan QLNN ở địa phương quản lý chặt chẽ. Trên thực tế có doanh nghiệp thành lập ra chỉ vì mục đích trục lợi thuế và BHXH, BHYT. Chính vì thế, công tác khai thác mở rộng nguồn thu BHXH, BHYT gặp nhiều khó khăn.
Ngoài ra, khi kiểm tra phát hiện vi phạm pháp luật BHYT của doanh nghiệp, cơ quan BHXH huyện không có thẩm quyền xử lý mà chỉ có quyền kiến nghị UBND huyện xử lý hay báo cáo về BHXH tỉnh có giải pháp hỗ trợ. Khi nhận được kiến nghị xử phạt của cơ quan BHXH, cơ quan có thẩm quyền cũng chưa xử lý được ngay do phải nghiên cứu, xác minh thêm, nên nợ cũ chưa giải quyết xong thì doanh nghiệp đã phát sinh thêm nợ mới.
Các cấp chính quyền tại một số xã, thị trấn và một số cơ quan ban ngành liên quan chưa thực sự sâu sát chỉ đạo việc thực hiện chính sách
BHYT, chưa xác định phát triển BHYT là nhiệm vụ trọng tâm, bao phủ BHYT là chỉ tiêu phát triển kinh tế - xã hội của địa phương.
Thứ hai, hoạt động KCB BHYT tại bệnh viện và các trạm y tế chưa thực sự hấp dẫn và thu hút người dân.
Các máy móc và dịch vụ y tế tại đây còn khá nghèo nàn, đội ngũ y bác sỹ nhiều nhưng tay nghề còn chưa cao, chưa đủ điều kiện để thực hiện các cuộc phẫu thuật do chưa có bác sỹ gây mê nên chưa gây dựng được niềm tin trong nhân dân, làm cho số đông người dân có tâm lý không an toàn. Vì vậy, xu hướng người dân đi KCB trái tuyến, vượt tuyến tại các bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc các bệnh viện tư nhân ngày càng cao làm cho nguồn quỹ BHYT của huyện chảy ra địa phương khác rất nhiều. Năm 2018, chi phí KCB BHYT mà quỹ BHYT của huyện phải trả cho địa phương khác chiếm 66% trong tổng chi KCB BHYT. Đây là nguyên nhân dẫn tới đối tượng tham gia BHYT tăng chậm và từ đó sẽ ảnh hưởng đến cân đối của quỹ BHYT.
Thứ ba, chưa kiểm soát được hoàn toàn tình trạng lạm dụng quỹ BHYT từ người có thẻ BHYT cũng như một số cơ sở KCB BHYT.
- Các cơ sở KCB BHYT vẫn còn quen với cơ chế bao cấp trong chi phí của Nhà nước mà chưa ý thức được và chưa thực sự quan tâm đến việc thực hiện dự toán chi KCB BHYT. Một số cơ sở KCB sử dụng quỹ BHYT chưa thực sự tiết kiệm trong việc chỉ định thuốc, dịch vụ y tế; chưa xây dựng kế hoạch cụ thể kiểm soát chi và chưa thực sự nêu cao tinh thần trách nhiệm trong việc quản lý chi KCB BHYT.
- Ngoài nguyên nhân khách quan do việc điều chỉnh giá dịch vụ KCB theo Thông tư 37 thì nguyên nhân chủ quan dẫn đến gia tăng chi phí KCB BHYT là do chỉ định rộng rãi các dịch vụ kỹ thuật, kéo dài ngày điều trị, tăng chỉ định vào điều trị nội trú,… tại các cơ sở y tế. Tuy nhiên vẫn chưa khắc phục được do các văn bản quy định chưa chặt chẽ, các văn bản hướng dẫn còn
thiếu và chưa có sự thống nhất giữa các ngành; đặc biệt là do cơ chế chính sách thay đổi, NSNN giảm và không cấp kinh phí trả lương, phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật, phụ cấp thường trực cho nhân viên y tế mà thay vào đó đã đưa chi phí này vào giá viện phí. Các cơ sở y tế tự chủ hoàn toàn về tài chính, thực hiện chi trả lương và phụ cấp cho nhân viên thông quan việc thu viện phí nên chủ động gia tăng nguồn thu cho đơn vị thông qua các dịch vụ kỹ thuật, nhất là giường bệnh (có chi phí cao) đã ảnh hưởng đến công tác quản lý quỹ KCB BHYT trên địa bàn.
- Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ chậm được chuyển đổi mặc dù là phương thức thanh toán lạc hậu, khuyến khích chỉ định dịch vụ y tế không cần thiết; giá các dịch vụ y tế ngày càng cao do áp dụng nhiều kỹ thuật hiện đại kết hợp với khuynh hướng thương mại hóa không tránh khỏi trong kinh tế thị trường đi kèm với bối cảnh năng lực quản lý còn hạn chế và cơ chế kiểm tra, giám sát còn yếu. Những yếu tố này thúc đẩy động cơ tăng doanh thu của bệnh viện, dẫn đến nguy cơ lạm dụng kỹ thuật hoặc thuốc trong một số cơ sở y tế [5].
- Việc quy định thông tuyến huyện đã đảm bảo quyền lợi cho người bệnh nhưng cũng dẫn đến tình trạng khuyến khích người bệnh đến khám tại các cơ sở KCB nhất là các trung tâm y tế và các cơ sở y tế tư nhân. Nhiều đối tượng tham gia BHYT đến KCB tại nhiều cơ sở y tế khác nhau để lấy thuốc mà không nhằm mục đích điều trị hoặc để thuận tiện hơn trong công tác chuyển tuyến KCB BHYT, dẫn đến tình trạng lạm dụng quỹ BHYT.
Thứ tư, năng lực thực hiện nhiệm vụ của cán bộ làm công tác chính sách BHYT còn hạn chế.
Đội ngũ cán bộ làm công tác giám định BHYT còn ít, nhiều lúc chưa nhạy bén, chưa theo sát với thực tế diễn ra tại các cơ sở KCB, do đó chưa phân tích, đánh giá, dự báo được tình hình. Mặt khác, giám định viên BHYT
của huyện chưa được đào tạo qua ngành y nên thường xuyên bị động trong việc kiểm soát việc phát sinh chi phí chưa hợp lý tại các cơ sở KCB.
Thứ năm, công tác lập danh sách cấp thẻ BHYT tại một số xã, thị trấn vẫn chưa được quan tâm đúng mức.
- Một số cán bộ xã, thị trấn làm công tác chính sách BHYT chưa thực sự quan tâm đến quyền lợi của người dân trên địa bàn, chưa nhận thức được tầm quan trọng của việc lập danh sách đối tượng tham gia BHYT. Bên cạnh đó, hầu hết người dân trên địa bàn huyện Hướng Hóa là người dân tộc thiểu số, có nhiều tên theo phong tục tập quán hoặc nhiều ngày tháng năm sinh trên các giấy tờ tùy thân khác nhau, một số người bị mất giấy tờ tùy thân nên yêu cầu cán bộ làm công tác này phải cẩn thận và chú trọng để lập danh sách đúng người đúng thẻ. Mặt khác, việc lập danh sách cấp thẻ BHYT do nhiều cơ quan chịu trách nhiệm thực hiện cũng là nguyên nhân dẫn đến chồng chéo, trùng lặp thẻ BHYT.
- Trẻ em dưới 6 tuổi khi chưa có thẻ BHYT được sử dụng giấy khai sinh, giấy chứng sinh thay thế để đi KCB tạo nên tâm lý không cần thẻ BHYT; kinh phí mua BHYT cho trẻ dưới 6 tuổi hiện xác định trên số thẻ phát hành trong khi Quỹ BHYT đang thanh toán cả những trường hợp KCB không dùng thẻ BHYT [5].
Thứ sáu, công tác tuyên truyền còn chưa thường xuyên và rộng rãi.
- Công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật BHYT chưa mạnh, chưa đồng bộ, thiếu tính hấp dẫn; sự phối hợp, hợp tác giữa BHXH với cơ sở KCB trong công tác tuyên truyền còn hạn chế, thiếu sự hợp tác vì mục tiêu chung là công bằng, hiệu quả, cải thiện chất lượng điều trị và thoả mãn sự hài lòng của người bệnh BHYT.
- Hiện nay công tác tuyên truyền tại cơ quan BHXH huyện do viên chức ở các bộ phận nghiệp vụ kiêm nhiệm nên hiệu quả chưa cao. Đa số viên chức tại BHXH huyện chưa được đào tạo qua trường lớp về kỹ năng tuyên
truyền, mặt khác nhiệm vụ chính của họ là giải quyết hồ sơ nghiệp vụ cụ thể nên ít có thời gian dành cho công tác tuyên truyền.
Thứ bảy, công tác thanh tra, kiểm tra chưa thực sự được chú trọng.
- Cơ quan BHXH huyện không có chức năng thanh tra, xử lý hành vi vi phạm pháp luật mà phải thông qua các cơ quan QLNN hoặc cơ quan chức năng nên một số vụ việc được phát hiện nhưng quá trình xử lý chậm, không kịp thời dẫn đến hiệu quả không cao. Chính quyền một số địa phương chưa kiên quyết xử lý vi phạm sau thanh tra, kiểm tra làm giảm hiệu lực, hiệu quả của công tác thanh tra, kiểm tra.
- Công tác thanh tra, kiểm tra, giám sát chưa thường xuyên. Cơ quan BHXH thiếu các công cụ để thực hiện quá trình giám định BHYT như quy trình chuyên môn, hướng dẫn điều trị chuẩn, rất khó khăn trong việc đánh giá tính hợp lý của chỉ định điều trị.
- Chế tài xử phạt hành vi vi phạm pháp luật về BHYT còn thiếu và chưa đủ mạnh; nhiều đối tượng Luật quy định “có trách nhiệm tham gia”
nhưng không có chế tài xử phạt khi không tuân thủ (như học sinh, sinh viên, hộ cận nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi). Nhiều doanh nghiệp cố tình trốn đóng, nợ đóng BHYT do mức xử phạt vi phạm hành chính còn quá thấp [5].
Tiểu kết chƣơng 2
Ghi nhận tính ưu việt và tốt đẹp của chính sách BHYT với diện bao phủ rộng, góp phần từng bước bảo đảm những điều kiện chăm sóc sức khỏe tối thiểu cho người dân. Với nỗ lực đưa chính sách BHYT vào đời sống xã hội của các cấp chính quyền và cơ quan BHXH huyện Hướng Hóa, những năm qua chính sách BHYT đã từng bước đi vào đời sống của người dân trên địa bàn. Những kết quả đạt được trong thực hiện chính sách BHYT đã góp phần ổn định cuộc sống cho người tham gia BHYT; bù đắp một phần chi phí cho người dân khi không may gặp rủi ro, tạo điều kiện giúp họ yên tâm hồi phục sức khỏe, góp phần hoàn thiện các mục tiêu về ASXH của huyện Hướng Hóa cũng như của cả nước.
Bên cạnh những kết quả đạt được, việc triển khai chính sách BHYT tại huyện Hướng Hóa vẫn còn những hạn chế làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia BHYT, ảnh hưởng đến việc bảo toàn và phát triển quỹ BHYT. Đó là sự phối hợp chưa chặt chẽ giữa cơ quan BHXH và các cơ quan ban ngành liên quan, chất lượng KCB BHYT còn nhiều yếu kém, tình trạng gia tăng chi phí KCB BHYT đang trở nên báo động, bất cập trong công tác giám định, tình hình cấp thẻ BHYT cho người dân còn nhiều sai sót, công tác tuyên truyền và thanh tra, kiểm tra chưa mang lại hiệu quả cao. Đặt trong mối tương quan với mục tiêu chung, lâu dài là tiến tới BHYT toàn dân, góp phần tạo nguồn tài chính ổn định cho công tác chăm sóc sức khỏe theo hướng công bằng, hiệu quả, chất lượng và phát triển, thì những hạn chế nêu trên cần được sớm xem xét, khắc phục.
Qua kết quả phân tích, đánh giá tình hình thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn huyện Hướng Hóa trong Chương II là cơ sở để luận văn đưa ra phương hướng và giải pháp, kiến nghị nhằm nâng cao hiệu quả thực hiện chính sách BHYT tại địa bàn trong những năm tới.
Chƣơng 3
MỤC TIÊU, PHƢƠNG HƢỚNG VÀ CÁC GIẢI PHÁP NÂNG CAO HIỆU QUẢ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN HUYỆN HƢỚNG HÓA, TỈNH QUẢNG TRỊ 3.1. Mục tiêu và phƣơng hƣớng về thực hiện chính sách bảo hiểm y tế
3.1.1. Mục tiêu
Trên cơ sở của Nghị quyết số 21, năm 2012 Bộ Y tế đã xây dựng “Đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012-2015 và 2020”. Đề án này đã được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt ngày 29/3/2013 thông qua Quyết định số 538/QĐ-TTg. Theo đó, mục tiêu của Đề án bao gồm [27]:
3.1.1.1. Mục tiêu chung
Mở rộng phạm vi bao phủ của BHYT về tỷ lệ dân số tham gia BHYT, về phạm vi dịch vụ y tế được thụ hưởng và giảm tỷ lệ chi trả từ tiền túi của người sử dụng dịch vụ y tế; bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT; tiến tới BHYT toàn dân, góp phần tạo nguồn tài chính ổn định cho công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân theo hướng công bằng, hiệu quả, chất lượng và phát triển bền vững.
3.1.1.2. Mục tiêu cụ thể
Tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT: Tiếp tục duy trì các nhóm đối tượng đã tham gia BHYT đạt tỷ lệ 100%; mở rộng các nhóm đối tượng để đến năm 2015 đạt tỷ lệ trên 70% dân số tham gia BHYT, đến năm 2020 có trên 80% dân số tham gia BHYT.
Nâng cao chất lượng KCB BHYT, bảo đảm quyển lợi của người tham gia BHYT theo quy định của pháp luật, đáp ứng nhu cầu KCB của người tham gia BHYT.
Từng bước đổi mới cơ chế tài chính theo hướng đầu tư trực tiếp cho người thụ hưởng dịch vụ y tế thông qua hình thức hỗ trợ tham gia BHYT, bảo
đảm cân đối thu - chi quỹ BHYT, phấn đấu giảm tỷ lệ chi tiêu y tế trực tiếp từ tiền túi của hộ gia đình xuống dưới 40% vào năm 2020.
Như vậy, đề án nêu trên đã cam kết thực hiện bao phủ tất cả các chiều của bao phủ toàn dân: (a) chiều rộng của mức độ bao phủ bảo hiểm được xác định là tỉ lệ dân số tham gia, (b) bình đẳng và bảo vệ tài chính được xác định là gánh nặng chi trả từ tiền túi của cá nhân và (c) phạm vi của gói quyền lợi nhằm tiến tới mục tiêu BHYT toàn dân trên tinh thần của Nghị quyết 21.
Riêng đối với địa bàn huyện Hướng Hóa, Chương trình hành động số 58-CTHĐ/HU ngày 26/7/2013 của Ban chấp hành Đảng bộ huyện khóa XV đã đưa ra mục tiêu cụ thể đến năm 2020 trong lĩnh vực BHYT là: “Nâng cao hiệu quả sử dụng BHYT đối với đồng bào nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số. Đổi mới công tác QLNN về BHYT, khuyến khích người dân, nhất là người có thu nhập dưới mức trung bình tham gia BHYT. Phấn đấu đến năm 2020 có trên 80% dân số tham gia BHYT”.
3.1.2. Phương hướng
Trước khi Luật BHYT sửa đổi năm 2014, Nghị quyết số 21-NQ/TW năm 2012 về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012-2020 của Bộ chính trị đã đưa ra định hướng có tính chiến lược lâu dài là thực hiện BHYT toàn dân nhằm chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân. Nghị quyết số 21 chính là sự tiếp nối cụ thể hóa định hướng quan trọng trong Nghị quyết Đại hội XI của Đảng: "Bảo đảm ASXH; tiếp tục sửa đổi, hoàn thiện hệ thống BHXH, BHYT, BHTN, trợ giúp xã hội đa dạng, linh hoạt, có khả năng bảo vệ, giúp đỡ mọi thành viên trong xã hội, nhất là những đối tượng yếu thế, dễ bị tổn thương”.
Nghị Quyết 21 ra đời có ý nghĩa cực kỳ quan trọng đối với việc tổ chức thực hiện Luật BHXH, BHYT ở nước ta hiện nay; thể hiện sự quan tâm lãnh đạo, chỉ đạo một cách sâu sắc toàn diện của Bộ Chính trị đối với công tác
BHXH, BHYT. Thông qua việc ban hành Nghị Quyết đã thống nhất chỉ đạo thực hiện cả chính sách BHXH và BHYT, thay bằng 2 văn bản riêng như trước đây (Chỉ thị 15-CT/TW ngày 26/5/1997 của Bộ Chính trị về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng thực hiện chính sách BHXH và Chỉ thị 38-CT/TW ngày 07/9/2009 của Ban Bí thư về "Đẩy mạnh công tác BHYT trong tình hình mới").
Bám sát các mục tiêu, nhiệm vụ và giải pháp tiếp tục đẩy mạnh việc thực hiện Chỉ thị 38-CT/TW của Ban Bí thư về đẩy mạnh công tác BHYT trong tình hình mới; Nghị quyết số 21-NQ/TW của Bộ Chính trị về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012- 2020; Quyết định 1167/QĐ-TTg ngày 28/6/2016 của Thủ tướng Chính phủ về