7. Kết cấu của luận văn
3.2.2. Phát hiện, đề xuất, hoàn thiện các văn pháp luật, chính sách và văn
Thứ nhất, hoàn thiện hệ thống văn bản hướng dẫn thực hiện Luật BHYT sửa đổi bổ sung năm 2014 và các văn bản liên quan.
Cần xây dựng Thông tư liên tịch Bộ Y tế - Bộ Tài chính –Bộ Giáo dục và Đào tạo hướng dẫn thực hiện BHYT đối với học sinh, sinh viên thực hiện một cách nghiêm túc và đúng luật BHYT trong nhà trường hiện nay.
Xây dựng Thông tư liên tịch Bộ Y tế - Bộ Tài chính – Bộ Lao động thương binh và xã hội hướng dẫn thực hiện BHYT đối với người nghèo, cận nghèo và các đối tượng chính sách xã hội khác, nhằm thực hiện tốt chính sách an sinh xã hội như Nghị quyết của Chính phủ đề ra trong nhiệm kỳ này và những năm tiếp theo.
Hoàn thiện các văn bản hướng dẫn giải quyết các nội dung còn vướng mắc. Đối với các văn bản hướng dẫn chưa đúng thì cần hướng dẫn lại cho đúng quy định. Cần xem xét mở rộng đối tượng cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh nhằm tăng cường trách nhiệm trong việc kiểm soát chi phí khám chữa bệnh của người có thẻ BHYT. Sớm có phác đồ điều trị chuẩn, ban hành gói dịch vụ y tế cơ bản.
Hoàn thiện các quy định, hướng dẫn về phân tuyến, hạng bệnh viện; loại hình các cơ sở khám chữa bệnh BHYT. Sớm ban hành Thông tư phân hạng, xếp tuyến đối với các bệnh viện tư nhân. Rà soát, điều chỉnh một số giá dịch vụ y tế có mức giá cao chưa phù hợp thực tế.
Xây dựng Thông tư ban hành danh mục một số bệnh khám sàng lọc, chẩn đoán sớm được quỹ BHYT thanh toán, nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho người dân được thực hiện quyền lợi thiết thực nhất trong việc chăm sóc sức khỏe của bản thân và cộng đồng.
Bổ sung các quy định hướng dẫn về tham gia BHYT theo hộ gia đình, ban hành quy trình lập danh sách tham gia BHYT theo hộ gia đình.
Để thực hiện chính sách 100% người nhiễm HIV có thẻ BHYT, nên bổ sung nhóm đối tượng này vào nhóm ngân sách nhà nước xem xét hỗ trợ.
Thứ hai, sửa đổi, bổ sung mức đóng và mức hỗ trợ đóng BHYT. Mức đóng BHYT cho người nghèo, cần tính tới khả năng hầu hết người bệnh nặng, chi phí lớn kéo dài sẽ trở thành người nghèo và được hưởng lợi từ quỹ BHYT cho người nghèo. Như vậy, cần dự báo khả năng mức đóng BHYT người nghèo ngày càng cao (dần dần có thể cao hơn mức phí của đối tượng lao động hưởng lương).
Cần tăng mức hỗ trợ BHYT đối với đối tượng như: Đối với người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, có mức sống trung bình và học sinh, sinh viên, cần tăng mức hỗ trợ tối thiểu lên 50% thay vì 30% như hiện nay mới đảm bảo cân đối thu – chi. Trên thực tế, mức sống trung bình của đối tượng này còn rất thấp, nếu Nhà nước không hỗ trợ thì các đối tượng này khó có thể tham gia BHYT. Bên cạnh đó, pháp luật quy định đối tượng này khi được xác định “có mức sống trung bình” sẽ được Nhà nước hỗ trợ 30% mức phí tham gia BHYT, song đến nay Bộ Lao động thương binh và xã hội vẫn chưa ban hành chuẩn về mức sống trung bình, vì vậy hầu hết các đối tượng này chưa được hỗ trợ BHYT. Để bảo đảm công bằng và bền vững, Nhà nước cần nghiên cứu sử dụng ngân sách để hỗ trợ đóng BHYT cho người tham gia BHYT khu vực lao động tự do, nông dân, xã viên Hợp tác xã, thân nhân người lao động; giảm dần việc bao cấp của ngân sách nhà nước cho các bệnh viện...
Thứ ba, quy định về phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT. Người tham gia BHYT hiện nay được hưởng quyền lợi về chăm sóc y tế bao gồm dịch vụ khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh. Để đáp ứng nhu cầu được hưởng dịch vụ chăm sóc sức khỏe với chất lượng cao hơn của người tham gia BHYT thì ngoài việc quy định những quyền lợi cao hơn về chăm sóc sức khỏe ở các dịch vụ y tế trên, pháp luật BHYT cần nghiên cứu chi trả thêm một số dịch vụ y tế ví dụ
như dịch vụ thẩm mỹ nha khoa ở mức tương ứng với mức đóng BHYT mà họ đã lựa. Tùy vào mức đóng bảo hiểm mà họ lựa chọn mà quỹ bảo hiểm sẽ chi trả một phần hay toàn bộ những chi phí cho các dịch vụ y tế này.
Pháp luật cần xác định rõ mức bảo hiểm chi trả tối đa cho mỗi đợt điều trị hoặc xác định thời gian chữa bệnh tối đa được bảo hiểm chi trả theo mức quy định chung, khi hết khoảng thời gian đó người bệnh phải chi trả thêm một khoản chi phí chữa bệnh để tránh tình trạng quá tải cho quỹ bảo hiểm.
Ngoài ra, pháp luật BHYT Việt Nam nghiên cứu cân nhắc quy định BHYT chi trả cho trường hợp khám bệnh, kiểm tra sức khỏe định kỳ đối với một số nhóm đối tượng người lao động làm việc trong môi trường độc hại, có nguy cơ cao để xác định từ sớm các vấn đề về sức khỏe cho những đối tượng này, giảm chi phí cho BHYT khi họ mắc bệnh mới rồi được điều trị.
Các quy định về quyền lợi hưởng BHYT của người tham gia dù đã được tăng lên đáng kể song vẫn còn những hạn chế cần được hoàn thiện. Về phạm vi hưởng BHYT, bên cạnh những bước tiến quan trọng trong việc mở rộng giới hạn chi phí mà BHYT thanh toán cho người thụ hưởng, pháp luật BHYT hiện nay cần nghiên cứu, bổ sung quy định những mức hưởng cao hơn.
Tốc độ chi phí khám chữa bệnh hàng năm tăng nhanh, bình quân nếu không có sự biến đổi về giá của các dịch vụ kỹ thuật và thuốc, vật tư y tế thì năm sau tăng hơn năm trước khoảng từ 6-9%. Trong khi đó tỷ lệ đóng BHYT không tăng nên quỹ BHYT hàng năm chỉ tăng thấp khi mức lương cơ sở của Nhà nước có điều chỉnh. Từ đó có thể thấy chi phí y tế tăng nhanh, quỹ BHYT tăng không tương ứng với chi trả dẫn đến tình trạng bội chi quỹ BHYT. Dự báo sau năm 2018 quỹ BHYT mất cân đối nặng nếu không có sự điều chỉnh mức đóng BHYT.
Nhà nước nên tiếp tục nghiên cứu mở rộng chế độ thụ hưởng để đảm bảo quyền lợi của người dân ở một số dịch vụ y tế như: dịch vụ xét nghiệm,
chẩn đoán thai nhi để khám sàng lọc trẻ sơ sinh, kiểm tra sức khỏe thai nhi, nếu phát hiện thai nhi bị dị tật bẩm sinh thì có thể loại bỏ khi còn là bào thai, tuy đây là dịch vụ y tế không vì điều trị nhưng lại rất quan trọng trong việc giảm chi phí y tế sau khi sinh, nâng cao chất lượng dân số, giảm gánh nặng cho xã hội và gia đình, mang tính nhân văn, nhân đạo sâu sắc.
Cần có các quy định chặt chẽ về quyền lợi BHYT đối với việc “thông tuyến” khám chữa bệnh của người tham gia BHYT. Đây là một quy định rất có lợi cho người bệnh có thẻ BHYT song quá trình tổ chức cho thấy còn có những lỗ hổng, dẫn đến việc trục lợi quỹ BHYT từ cả phía người tham gia BHYT và cơ sở khám chữa bệnh BHYT, gây ra tình trạng bội chi quỹ BHYT. Đòi hỏi cần phải có giải pháp pháp lý để ngăn chặn, kiểm soát chặt chẽ, để chính sách BHYT thực sự phát huy hiệu quả và thực sự cần thiết cho người dân.
Có quy định pháp lý về việc cập nhật danh mục thuốc, danh mục các kỹ thuật, dịch vụ y tế bảo đảm người có BHYT được sử dụng một cách hợp lý các tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị dựa trên bằng chứng khoa học, tính chi phí hiệu quả.
Hoàn thiện các quy định pháp lý bảo đảm cơ chế cho người tham gia BHYT được tiếp cận dịch vụ y tế tại tuyến y tế cơ sở (đặc biệt là tại khu vực nông thôn, miền núi).
Thứ tư, hoàn thiện các quy định về quản lý, sử dụng và kiểm soát quỹ BHYT một cách hiệu quả, tránh thất thoát, lãng phí. Quỹ BHYT là một nhân tố quan trọng có tính quyết định, nếu tài chính BHYT không bền vững thì BHYT toàn dân hay quyền lợi về BHYT chỉ là hình thức.
Để đảm bảo cân đối thu chi quỹ BHYT, một mặt phải đảm bảo tính tuân thủ pháp luật của các đối tượng tham gia BHYT, có biện pháp và chế tài nghiêm khắc để thu phí BHYT của các đối tượng phải tham gia theo luật định. Những đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ cần được lập danh
sách đầy đủ và cấp kinh phí kịp thời. Nhà nước cần tăng mức và mở rộng diện hỗ trợ ngân sách cho các đối tượng có khả năng tài chính thấp, không ổn định.
Chính sách BHYT có liên quan mật thiết với chính sách viện phí, vì vậy, cùng với việc hoàn thiện pháp luật BHYT cần điều chỉnh các chính sách và cơ chế về tổ chức bộ máy, tài chính y tế, đầu tư nguồn lực cho y tế dựa trên nền tảng BHYT toàn dân, chuyển từng bước từ cấp ngân sách nhà nước trực tiếp cho cơ sở khám chữa bệnh sang hỗ trợ trực tiếp kinh phí cho người dân mua BHYT cùng với tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế.
Để ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi từ BHYT, các cơ quan QLNN cần ban hành các phác đồ chuẩn để cơ sở khám chữa bệnh thực hiện, đồng thời làm căn cứ để BHXH giám định, đánh giá tính hợp lý của chỉ định điều trị bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh, đổi mới phương thức thanh toán gắn trách nhiệm của bác sĩ với việc chống lạm dụng, gây lãng phí cho bệnh nhân và Quỹ BHYT; áp dụng công nghệ thông tin trong quản lý, phân tích số liệu thống kê...
Thứ năm, sửa đổi các quy định về cơ sở khám chữa bệnh BHYT và hợp đồng khám chữa bệnh BHYT. Theo quy định tại Điều 24 Luật BHYT, sửa đổi bổ sung năm 2014. Trong khi đó với sự phát triển của xã hội hiện nay, hình thức tổ chức của các cơ sở khám chữa bệnh rất đa dạng, do vậy, tác giả cho rằng Luật BHYT cần bổ sung thêm quy định về việc đánh giá cơ sở khám chữa bệnh đủ điều kiện trước khi tham gia khám chữa bệnh BHYT để đảm bảo chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người tham gia bảo hiểm.
3.2.3. Hoàn thiện bộ máy tổ chức hoạt động và tăng cường đào tạo, bồi dưỡng nguồn nhân lực thực hiện bảo hiểm y tế của huyện