7. Kết cấu của luận văn
2.2.1. Khái quát hoạt động bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế huyện Triệu Phong
Theo quyết định số 1414/QĐ-BHXH ngày 04 tháng 10 năm 2016 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH địa phương, BHXH huyện Triệu Phong, tỉnh Quảng Trị có chức năng, nhiệm vụ sau:
Vị trí, chức năng:
- BHXH huyện Triệu Phong là cơ quan trực thuộc BHXH tỉnh Quảng Trị trên địa bàn huyện, có chức năng giúp Giám đốc BHXH tỉnh tổ chức thực hiện chế độ, chính sách BHXH, BHYT; quản lý thu, chi BHXH, bảo hiểm thất nghiệp, BHYT trên địa bàn huyện Triệu Phong theo quy định.
- BHXH huyện chịu sự quản lý trực tiếp, toàn diện của Giám đốc BHXH tỉnh và chịu sự quản lý hành chính nhà nước trên địa bàn của UBND huyện Triệu Phong.
Nhiệm vụ, quyền hạn:
- Xây dựng trình Giám đốc BHXH tỉnh Quảng Trị kế hoạch phát triển BHXH huyện dài hạn, ngắn hạn và chương trình công tác hàng năm; tổ chức thực hiện kế hoạch, chương trình sau khi được phê duyệt.
- Thực hiện công tác thông tin, tuyên truyền, phổ biến các chế độ, chính sách, pháp luật về BHXH, bảo hiểm thất nghiệp, BHYT.
- Tổ chức thực hiện các nhiệm vụ theo phân cấp của BHXH Việt Nam và BHXH tỉnh, cụ thể:
+ Cấp sổ BHXH, thẻ BHYT cho những người tham gia BHXH, BHYT; + Khai thác, đăng ký, quản lý các đối tượng tham gia và hưởng chế độ BHXH, bảo hiểm thất nghiệp, BHYT. Thu các khoản đóng BHXH, bảo hiểm thất nghiệp, BHYT đối với các tổ chức và cá nhân tham gia, từ chối việc đóng
các chế độ BHXH, bảo hiểm thất nghiệp, BHYT không đúng quy định. Kiểm tra việc ký hợp đồng, việc đóng, trả BHXH, bảo hiểm thất nghiệp, BHYT đối với cơ quan, đơn vị, tổ chức sử dụng lao động;
+ Ký hợp đồng với các tổ chức làm đại lý thu BHXH, BHYTvà đại lý chi các chế độ BHXH, bảo hiểm thất nghiệp theo quy định;
+ Giải quyết các chế độ BHXH, BHYT; tổ chức bộ phận tiếp nhận, trả kết quả giải quyết chế độ BHXH, BHYT theo cơ chế “một cửa” tại BHXH huyện;
+ Chi trả các chế độ BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp; từ chối chi trả các chế độ BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp, không đúng quy định;
+ Tiếp nhận khoản kinh phí từ Ngân sách Nhà nước chuyển sang để đóng, hỗ trợ đóng cho các đối tượng tham gia bảo hiểm thất nghiệp, BHYT;
+ Quản lý, sử dụng, hạch toán kế toán các nguồn kinh phí và tài sản của BHXH huyện theo phân cấp;
+ Ký, tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với các cơ sở khám, chữa bệnh có đủ điều kiện, tiêu chuẩn chuyên môn, kỹ thuật theo phân cấp.
- Kiểm tra, giải quyết các kiến nghị, khiếu nại về việc thực hiện chế độ, chính sách BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp, đối với các tổ chức, cá nhân tham gia và các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT theo quy định.
- Thực hiện chương trình, kế hoạch cải cách hành chính theo chỉ đạo, hướng dẫn của BHXH tỉnh. Tổ chức triển khai hệ thống quản lý chất lượng theo Tiêu chuẩn quốc gia TCVN ISO 9001:2008 vào hoạt động của BHXH huyện.
- Tổ chức thực hiện giao dịch điện tử trong lĩnh vực BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp,theo quy định.
- Quản lý, lưu trữ hồ sơ của đối tượng tham gia và hưởng các chế độ BHXH, BHYT theo quy định.
- Hướng dẫn nghiệp vụ BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp, cho các tổ chức, cá nhân tham gia.
- Chủ trì, phối hợp với các cơ quan nhà nước, các tổ chức chính trị - xã hội trên địa bàn huyện Triệu Phong, với các tổ chức, cá nhân tham gia BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp, để giải quyết các vấn đề có liên quan đến việc thực hiện các chế độ BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp, theo quy định.
- Đề xuất, kiến nghị, phối hợp với cơ quan nhà nước có thẩm quyền thanh tra, kiểm tra các tổ chức, cá nhân trong việc thực hiện các chế độ BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp.
- Có quyền khởi kiện vụ án dân sự để yêu cầu tòa án bảo vệ lợi ích công cộng, lợi ích nhà nước trong lĩnh vực BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp, trên địa bàn.
- Cung cấp đầy đủ và kịp thời thông tin về việc đóng, quyền được hưởng các chế độ, thủ tục thực hiện chính sách BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp
- Khi người lao động, người sử dụng lao động hoặc tổ chức công đoàn yêu cầu; Cung cấp đầy đủ và kịp thời tài liệu, thông tin liên quan theo yêu cầu của cơ quan nhà nước có thẩm quyền.
- Định kỳ 6 tháng, phối hợp với cơ quan QLNN về lao động ở địa phương cập nhật thông tin về tình hình sử dụng lao động, trên địa bàn. Phối hợp cơ quan thuế cập nhật mã số thuế của tổ chức, cá nhân; định kỳ hàng năm, cập nhật thông tin do cơ quan thuế cung cấp về chi phí tiền lương để tính thuế của doanh nghiệp hoặc tổ chức. Để có cơ sở giải quyết các vấn đề có liên quan đến BHXH, BHYT.
- Quản lý viên chức, lao động hợp đồng của BHXH huyện.
- Tham gia nghiên cứu khoa học, thực hiện chế độ thông tin, thống kê, báo cáo, thi đua - khen thưởng theo phân cấp của BHXH tỉnh.
- Thực hiện các nhiệm vụ khác do Giám đốc BHXH tỉnh giao.
Tóm lại, BHYT huyện Triệu Phong chịu sự quản lý trực tiếp, toàn diện của Giám đốc BHXH huyện và chịu sự quản lý hành chính nhà nước trên địa bàn của UBND huyện Triệu Phong.
2.2.2. Kết quả hoạt động bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Triệu Phong
Công tác tổ chức vận động đối tượng tham gia BHYT
Tính đến 31/12/2018, tổng số người tham gia BHYT ở huyện Triệu Phong là 116.541 người, tăng so với năm 2015 là 28.699 người, tỷ lệ tăng là 19%, tỷ lệ bình quân hàng năm là 7,3%.
Trong các nhóm đối tượng tham gia BHYT được phản ánh qua các số liệu của năm 2018 như sau:
Bảng 2.1: Tổng hợp đối tƣợng tham gia BHYT đến năm 2018 Đối tƣợng tham gia BHYT Số ngƣời có thẻ
BHYT Tỷ lệ BHYT thuộc nhóm Trẻ em dưới 6 tuổi 18.903 100 Cận nghèo 9.734 94 Hộ nghèo 33.245 97 Học sinh 15.803 91 Hành chính sự nghiệp và các tổ chức khác 4.902 100 Doanh nghiệp 3.283 36 Hưu trí, mất sức lao động 1.607 100
Các đối tượng có công, cựu chiến binh, bảo trợ xã hội, đại hiểu quốc hội, HĐND
6.471 100
Thân nhân quân đội, công an 2.901 100
Nhóm hộ gia đình tham gia BHYT 24.692 75
Tổng cộng toàn huyện 116.541 85
Từ năm 2015 đến nay, dân số của Triệu Phong có tăng lên, từ 132.375 người năm 2015 lên 137.433 người năm 2018. Tuy nhiên, do tổng số người tham gia bảo hiểm tăng nhiều hơn nên làm cho tỷ lệ dân số tham gia BHYT tăng lên đáng kể qua hàng năm. Đến hết năm 2018, tỷ lệ dân số tham gia bảo hiểm đạt 85%, so với năm 2015, tỷ lệ dân số tham gia BHYT tăng 19%.
Xét theo cơ cấu của từng nhóm đối tượng so với tổng số người tham gia bảo hiểm, thì tỷ lệ các nhóm không có biến động lớn qua các năm. Tuy nhiên, có thể nhận thấy sự thay đổi rõ rệt ở nhóm hộ gia đình tham gia BHYT, đã có sự thay đổi khá lớn từ năm 2015 đến nay.
Bảng 2.2: Đối tƣợng, số lƣợng ngƣời tham gia BHYT trên địa bàn huyện Triệu Phong từ năm 2015 – 2018
TT Chỉ số Năm 2015 Năm 2016 Năm 2017 Năm 2018
1 Đối tƣợng tham gia BHYT
(ngƣời) Dân số Số ngƣời có BHYT Tỷ lệ BHYT (%) Dân số Số ngƣời có BHYT Tỷ lệ BHYT (%) Dân số Số ngƣời có BHYT Tỷ lệ BHYT (%) Dân số Số ngƣời có BHYT Tỷ lệ BHYT (%) 1.1 Trẻ em dưới 6 tuổi 17.066 17.066 100 17.766 17.766 100 18.282 18.282 100 18.903 18.903 100 1.2 Cận nghèo 7.797 6.854 88 9.610 8.703 91 10.152 9.402 93 10.341 9.734 94 1.3 Người nghèo 20.615 18.231 88 29.555 26.216 89 33.016 31.451 95 34.201 33.245 97 1.4 Học sinh 19.624 15.091 77 17.766 14.026 79 16.960 14.609 86 17.287 15.803 91 1.5 Hành chính sự nghiệp và các tổ chức khác 4.351 4.351 100 4.634 4.634 100 4.707 4.707 100 4.902 4.902 100 1.6 Doanh nghiệp 6.909 3.286 48 8.463 3.129 37 8.888 3.136 35 9.012 3.283 36 1.7 Hưu trí, mất sức lao động 1.356 1.356 100 1.562 1.562 100 1.559 1.559 100 1.607 1.607 100 1.8
Các đối tượng khác: người có công với cách mạng, cựu chiến binh, trợ cấp bảo trợ xã hội, Đại biểu Quốc hội, HĐND
4.645 4.645 100 4.551 4.551 100 5.935 5.935 100 6.471 6.471 100
1.9 Thân nhân quân đội, công an 2.480 2.480 100 2.275 2.275 100 2.744 2.744 100 2.901 2.901 100 1.10 Nhóm hộ gia đình tham gia
BHYT 47.532 14.482 30 37.327 18.849 51 33.536 23.519 70 33.108 24.692 75
Biểu đồ 2.1: Tỷ lệ đối tƣợng tham gia bảo hiểm y tế từ năm 2015 đến năm 2018
(Nguồn: Số liệu báo cáo của BHXH huyện đến ngày 31/12/2018)
Công tác lập danh sách và in, cấp phát thẻ nhằm đảm bảo mọi đối tượng có thẻ BHYT được huyện chú trọng chỉ đạo. Để việc in, cấp phát thẻ BHYT kịp thời, ngay sau khi có kết quả điều tra rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo, huyện chỉ đạo các cơ quan, đơn vị phối hợp với UBND các xã, thị trấn lập danh sách các đối tượng thụ hưởng; trong đó chú trọng rà soát, phân loại tránh trùng lặp, sai thông tin và bỏ sót đối tượng. Quá trình cấp thẻ yêu cầu phải đảm bảo đến tận tay người dân; khi có thông tin sai lệch, phải được điều chỉnh kịp thời và cấp lại ngay đối tượng.
Bảo hiểm y tế, nhất là nhóm BHYT cho đối tượng thụ hưởng là người nghèo, bảo trợ xã hội, người dân tộc thiểu số thể hiện ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc. Đặc biệt, trong khi áp dụng giá viện phí mới theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 và Thông tư số 15/2018/TT-BYT ngày 30/5/2018 thì chính sách thẻ BHYT được
88% 88% 77% 48% 30% 91% 89% 79% 37% 51% 93% 95% 86% 35% 70% 94% 97% 91% 36% 75% Đối tƣợng cận nghèo
Ngƣời nghèo Học sinh Doanh nghiệp Nhóm hộ gia đình tham gia BHYT
triển khai trên địa bàn huyện góp phần quan trọng giảm bớt khó khăn cho người dân. Có thẻ BHYT, người dân sẽ được quỹ BHYT chi trả khi không may ốm đau, bệnh tật, giảm bớt gánh nặng cho gia đình và xã hội. Đối với hộ nghèo và cận nghèo, việc khám, điều trị bệnh tốn hàng chục triệu đồng thì thẻ BHYT giúp san sẻ gánh nặng khi họ không may ốm đau, bệnh tật, nhất là những bệnh hiểm nghèo có chi phí điều trị cao, thời gian điều trị kéo dài.
Huyện Triệu Phong có 18 xã và 01 thị trấn, theo mật độ và thành phần dân cư, được chia thành 02 khu vực tương đối:
- Khu vực thị trấn, đông dân cư, có mật độ dân số cao, gồm một số xã trung tâm với thành phần dân cư chủ yếu là kinh doanh thương mại, lao động chính thức trong các doanh nghiệp, các đơn vị hành chính sự nghiệp, sinh viên và người nghỉ hưu. Khu vực này có tỷ lệ bao phủ BHYT cao hơn mức bình quân của cả huyện.
- Khu vực nông thôn, dân cư ít, có mật độ dân số thấp, gồm các xã vùng ven huyện, với thành phần dân cư chủ yếu làm việc trong lĩnh vực nông, lâm, ngư nghiệp và lao động tự do. Khu vực này có tỷ lệ bao phủ BHYT thấp hơn mức bình quân của cả huyện.
Phát triển mạng lưới cơ sở y tế
Từ năm 2015 đến 2018, số lượng cơ sở khám, chữa bệnh BHYT trên địa bàn huyện Triệu Phong dường như trong suốt 3 năm không tăng. Không có cơ sở công lập nào thành lập và đầu tư xây dựng mới, bên cạnh đó các cơ sở y tế tư nhân trên địa bàn phát triển, nhưng chưa được tham gia khám chữa bệnh cho các đối tượng tham gia BHYT. Tình hình cơ sở khám, chữa bệnh BHYT trên địa bàn huyện Triệu Phong, được thể hiện ở bảng:
Bảng 2.3: Mạng lƣới cơ sở y tế huyện Triệu Phong từ năm 2015 - 2018 TT Mạng lƣới cơ sở y tế Năm
2015 Năm 2016 Năm 2017 Năm 2018 1 Số cơ sở khám, chữa bệnh 22 22 22 22 Bệnh viện 2 2 2 2 Ban/phòng 1 1 1 1 Trạm y tế xã, thị trấn 19 19 19 19
2 Số giường bệnh của các cơ sở khám,
chữa bệnh BHYT 908 923 978 983
Bệnh viện 770 785 840 845
Ban/phòng 28 28 28 28
Trạm y tế xã, thị trấn 110 110 110 110
3 Số lượng bác sỹ 170 195 217 234
4 Số lượng y sỹ, kỹ thuật viên 150 176 154 160
5 Số lượng người tham gia BHYT 87.842 101.711 108.344 116.541
6 Số người tham gia BHYT/1 bác sỹ 517 522 532 519
7 Số người tham gia BHYT/số giường bệnh 97 110 118 124
8 Số bác sỹ/1.000 dân 1,3 1,5 1,6 1,7
(Nguồn: UBND huyện Triệu Phong – BHXH huyện Triệu Phong)
Từ 2015 đến 2018, số cơ sở khám chữa bệnh BHYT không tăng lên nhưng số giường bệnh, số lượng bác sỹ, y sỹ, kỹ thuật viên đều tăng lên.
Số giường bệnh của các cơ sở tăng từ 908 năm 2015 lên 983 năm 2018, số lượng tăng lên chủ yếu ở tuyến bệnh viện, còn ở các ban, phòng và trạm y tế thì vẫn giữ nguyên. Điều này cho thấy, nhu cầu điều trị nội trú ngày càng tăng tỷ lệ thuận với số lượng người tham gia BHYT; còn Phòng khám cán bộ và trạm y tế các xã, thị trấn chủ yếu khám chữa bệnh BHYT bằng điều trị ngoại trú do đó, số giường bệnh không được đầu tư tăng thêm. Số lượng bác sỹ tăng từ 170 năm 2015 lên 234 năm 2018 đã dẫn đến tỷ lệ số bác sỹ/1000
dân từ 1,3 lên 1,7. Bên cạnh đó, số lượng y sỹ, kỹ thuật viên tăng lên đã góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh ở các cơ sở.
Số người tham gia BHYT/số giường bệnh tăng 87.842 năm 2015 lên
116.541 người năm 2018, điều này cho nhu cầu khám, chữa bệnh BHYT ngày
càng tăng lên. Điều này cho thấy sự cần thiết của việc phải phát triển BHYT toàn dân.
Số người tham gia BHYT/01 bác sỹ không đồng đều theo các năm, tuy nhiên với số liệu năm 2018, số người này đã giảm so với năm 2017. Điều này cho thấy nguồn nhân lực của các cơ sở khám chữa bệnh BHYT đang tăng tương đối so với số lượng người tham gia BHYT.
Nguyên nhân do tốc độ tăng số lượng bác sỹ nhanh hơn tốc độ tăng số người tham gia bảo hiểm. Số bác sỹ/1000 người dân tăng dần trong những năm gần đây, năm 2018 bình quân 1.000 dân, có gần 02 bác sỹ (chưa tính số bác sỹ làm việc ở ngoài các cơ sở khám chữa bệnh BHYT) cho thấy đã thực hiện tốt việc đào tạo bác sỹ cho các cơ sở khám chữa bệnh, đây là cơ sở và điều kiện đảm bảo cho việc phục vụ khám chữa bệnh BHYT, khi số người tham gia BHYT tăng lên.
Thực tế ở cơ sở y tế khám chữa bệnh BHYT cho thấy, trong những năm qua số lượng cơ sở khám chữa bệnh BHYT, số lượng giường bệnh, y, bác sỹ trên địa bàn huyện Triệu Phong có tăng theo tỷ lệ thuận với số lượng người tham gia BHYT. Tuy nhiên, các cơ sở y tế tại huyện Triệu Phong vẫn phải tiếp tục phát triển để thực hiện BHYT toàn dân trong những năm tới.
Năm 2015 Năm 2016 Năm 2017 Năm 2018
Năm 2015 Năm 2016 Năm 2017 Năm 2018 Tổng thu quỹ BHYT
(Triệu đồng) 51.169 64.453 81.606 92.964 Tổng chi quỹ BHYT
(Triệu đồng) 31.177 39.314 57.898 66.086 Kết dư quỹ (Triệu đồng) 19.992 25.139 23.708 26.878
Phát triển quỹ BHYT
Biểu đồ 2.2: Cân đối quỹ BHYT huyện Triệu Phong
(Nguồn: BHXH huyện Triệu Phong)
● Quỹ BHYT của huyện
Tổng quỹ BHYT của huyện Triệu Phong tăng lên hàng năm do người