7. Kết cấu của luận văn
1.1.3.3. Quản lý nhà nước về BHYT
Từ những phân tích về QLNN trên đây, luận văn xin được nêu ra khái niệm: “Quản lý nhà nước về BHYT: là sự tác động có tổ chức và được điều chỉnh bằng quyền lực nhà nước (qua hệ thống pháp luật) đối với các quy trình, quy định hoạt động BHYT của con người để đảm bảo, duy trì, phát triển
chăm sóc sức khỏe của nhân dân ngày một tốt hơn nhằm đạt mục tiêu an sinh xã hội được đặt ra”.
Quản lý nhà nước về BHYT cần dựa trên nguyên tắc sau đây:
- Nguyên tắc đảm bảo quyền tự do lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh
- Nguyên tắc thực hiện tiến tới BHYT toàn dân.
- Nguyên tắc cân đối thu chi là phát triển bền vững nguồn quỹ BHYT. Việc cân đối thu - chi là điều kiện tiền đề giúp cho bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT.
- Nguyên tắc đảm bảo hài hóa mối quan hệ giữa các bên trong quan hệ bảo hiểm
Chủ thể của quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế:
Theo quy định tại điều 5 Luật BHYT năm 2008, chủ thể QLNN về BHYT gồm:
- Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về BHYT.
- Bộ Y tế chịu trách nhiệm trước Chính phủ thực hiện quản lý nhà nước về BHYT. Cụ thể ở đây là Vụ Bảo hiểm y tế - là vụ chuyên ngành thuộc Bộ y tế, có chức năng tham mưu giúp Bộ trưởng Bộ y tế QLNN về BHYT.
- Bộ, cơ quan ngang bộ trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình phối hợp với Bộ Y tế thực hiện quản lý nhà nước về BHYT.
- Uỷ ban nhân dân các cấp trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình thực hiện quản lý nhà nước về BHYT tại địa phương. Đối với cấp huyện, Phòng y tế - là cơ quan chuyên môn thuộc UBND huyện, có chức năng tham mưu, giúp UBND thực hiện QLNN về y tế, trong đó bao gồm lĩnh vực BHYT trên địa bàn.
Đối tượng của QLNN về BHYT là: các đối tượng, mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng BHYT; thẻ BHYT; phạm vi được hưởng BHYT; tổ chức khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT; thanh toán chi phí
khám bệnh, chữa bệnh BHYT; quỹ BHYT tế; quyền và trách nhiệm của các bên liên quan đến BHYT.
1.2. Sự cần thiết, vai trò và các yếu tố ảnh hƣởng đến quản lý nhà nƣớc về bảo hiểm y tế
1.2.1. Sự cần thiết quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế
Thứ nhất,sự quản lý, sự điều tiết của nhà nước trong BHYT nhằm đảm bảo an ninh trật tự xã hội, đảm bảo sự hài hòa về lợi ích của các bên tham gia hoạt động BHYT, đảm bảo cho sự phát triển kinh tế - xã hội đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của con người...là mục đích cao của QLNN. BHYT là một nội dung quan trọng của chính sách an sinh xã hội và được Đảng, nhà nước đặc biệt quan tâm, mặt khác BHYT là một lĩnh vực nhạy cảm, có ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe con người, đến thể chất, đến chất lượng sống của nhân dân; nỏ ảnh hưởng không nhỏ đến chiến lược và mục tiêu của quốc gia trong việc nâng cao thể trạng, tầm vóc con người Việt Nam; nó ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng của nguồn nhân lực – lực lượng sản xuất chủ yếu của đất nước.... Chính vì vậy, để đảm bảo cho BHYT phát triển ổn định, hài hòa và thực hiện được chức năng cao cả của BHYT, để BHYT có thể huy động được tối đa toàn dân tham gia BHYT, phát huy được tối đa nguồn nhân lực thu được từ BHYT vào việc bảo vệ, chăm sóc sức khỏe nhân dân; đổi mới hoạt động và hạn chế các tiêu cực thì cần thiết phải có sự quản lý của nhà nước. Nhà nước phải thể hiện vai trò của mình để đảm bảo BHYT phát triển theo mục tiêu phát triển của đất nước.
Thứ hai, xuất phát từ đòi hỏi của sự phát triển kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa (XHCN). Đường lối phát triển kinh tế của đất nước đã được Đảng ta khởi xướng từ Đại hội VI tiếp tục được khẳng định qua các đại hội VII, VIII, IX, và Đại hội X: Đó là đường lối phát triển kinh tế nhiều thành phần theo cơ chế thị trường có sự quản lý của nhà nước.
Trong những năm qua, sự phát triển của các thành phần kinh tế trở nên mạnh mẽ hơn bao giờ hết. Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của các thành phần kinh tế, nhà nước đã đóng một vai trò không thể thiếu nhằm đảm bảo sự phát triển kinh tế không đi chệch mục tiêu XHCN mà Đảng, Bác Hồ và nhân dân ta đã chọn. Tuy nhiên, sự phát triển mạnh mẽ, đa dạng và phức tạp của nền kinh tế thị trường đã đặt ra nhiều thách thức và thử thách như: sự lựa chọn, đào thải lao động của thị trường dẫn đến mất việc làm và thất nghiệp,sự phân hóa giàu nghèo và mặt trái của cơ chế thị trường đòi hỏi phải có sự bảo trợ của nhà nước cho những người thuộc nhóm yếu thế, những người lao động rủi ro ốm đau, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp ngày một gia tăng. Để bảo vệ lợi ích của người lao động và thực hiện các chính sách ưu đãi và chính sách xã hội...thông qua hệ thống chính sách An sinh xã hội và chính sách ưu đãi người có công, chính sách xóa đói giảm nghèo, chính sách BHXH, chính sách BHYT. Trong đó, việc tăng cường QLNN phải làm sao vừa quản lý, vừa kiểm soát được các hoạt động BHYT nhưng không làm hạn chế sự phát triển của xã hội nói chung và phải tạo điều kiện cho sự phát triển của xã hội. Trong đó, vấn đề quản lý hoạt động BHYT phải được tiến hành gắn liền với sự phát triển kinh tế, hài hoà với tiến bộ và công bằng xã hội. Đó cũng là vấn đề bức xúc hiện nay trong việc QLNN đối với hoạt động BHYT nói riêng và hoạt động kinh tế - xã hội nói chung. Tức là, vấn đề tăng cường QLNN không chỉ nhằm vào việc thúc đẩy tăng trưởng kinh tế mà còn nhằm vào việc đảm bảo tiến bộ và công bằng xã hội. Vì vậy, tăng cường QLNN đối với hoạt động BHYT là một yêu cầu cấp bách, tất yếu, khách quan đặt ra từ chính đòi hỏi của nền kinh tế thị trường.
Thứ ba, xuất phát từ yêu cầu xây dựng nhà nước pháp quyền XHCN của dân, do dân và vì dân. Để xây dựng nhà nước pháp quyền XHCN đòi hỏi phải tiến hành đồng bộ nhiều biện pháp, trong đó cần phải xây dựng và hoàn thiện
hệ thống tổ chức của các cơ quan nhà nước. Vì vậy, tăng cường QLNN đối với hoạt động BHYT là một mục tiêu nhằm thực hiện yêu cầu xây dựng nhà nước của dân, do dân và vì dân. Việc tăng cường QLNN đối với hoạt động BHYT với mục đích tạo ra một cơ chế, chính sách công bằng, dân chủ đáp ứng nguyện vọng của đại đa số người lao động, đòi hỏi của xã hội, bảo vệ được quyền và lợi ích hợp pháp của người lao động khi tham gia quan hệ BHYT.
Tăng cường QLNN đối với hoạt động BHYT nhằm xác định rõ trách nhiệm của người sử dụng lao động và người lao động trong việc đóng BHYT và trách nhiệm của nhà nước đối với hoạt động BHYT; thông qua hệ thống Luật BHYT làm phương tiện để nhà nước quản lý, tổ chức thực hiện và kiểm tra giám sát để mọi quan hệ BHYT hình thành, vận động và phát triển nhằm đạt mục tiêu vì lợi ích của nhân dân, phát huy quyền làm chủ của nhân dân như đúng bản chất vốn có của Nhà nước Việt Nam.
1.2.2. Vai trò của quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế
Quản lý nhà nước về BHYT có vai trò rất quan trọng trong đời sống xã hội của mỗi quốc gia. Sự phát triển của các yếu tố kinh tế, xã hội cùng với sự biến đổi khí hậu, ô nhiễm môi trường đang đòi hỏi phải có sự liên kết, hợp tác mang tính toàn cầu trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe. QLNN về BHYT là một giải pháp hữu hiệu thực hiện chế độ chăm sóc sức khỏe nhân dân, một trong các bộ phận cấu thành quan trọng của an sinh xã hội. Về tổng quan, vai trò của QLNN về BHYT thể hiện ở một số nội dung sau:
Một là, QLNN về BHYT đảm bảo tính công bằng trong tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế. QLNN về BHYT là sự cụ thể hóa rõ nét nhất quyền cơ bản của con người trong xã hội, đó là quyền được chăm sóc y tế và quyền được bình đẳng trong chăm sóc y tế. Từ việc ghi nhận quyền hưởng BHYT trong các văn bản pháp lý quốc tế, các quốc gia đều ghi nhận quyền hưởng BHYT là một nguyên tắc hiến định. Thông qua QLNN về BHYT với các quy định về
nguyên tắc, phạm vi, mức hưởng, trách nhiệm pháp lý của các chủ thể thì quyền hưởng BHYT mới được cụ thể hóa và được đảm bảo thực hiện.
Hai là, QLNN về BHYT là công cụ chống lại nghèo đói, bệnh tật. Đói nghèo và bệnh tật không chỉ là mối quan tâm của riêng ai, là vấn đề chung của nhân loại. Nghèo đói thường đi liền với bệnh tật đó là quan hệ nhân quả. Bệnh tật từ đói nghèo mà ra, bệnh tật làm cho đói nghèo. Bởi khi mắc bệnh, không phải ai cũng có điều kiện kinh tế dư dả để chi trả cho các khoản chi phí y tế. Để khám chữa bệnh, có người còn phải vay mượn mọi nơi vẫn không đủ để trang trải các chi phí. Hơn nữa, khi có bệnh tật, kinh tế gia đình cũng bị sụt giảm do giảm sức lao động. QLNN về BHYT với bản chất nhân văn đã trở thành công cụ hiệu quả chống lại đói nghèo và bệnh tật. Ở Việt Nam, khi khoảng cách giàu nghèo còn khá xa và phần lớn dân số là nông dân với thu nhập thấp và không ổn định, QLNN về BHYT là “cứu cánh” cho những gia đình nghèo, người mắc các bệnh mãn tính, bệnh hiểm nghèo.
Ba là, QLNN về BHYT có vai trò quan trọng trong việc đảm bảo sự phát triển bền vững của xã hội, cộng đồng, gia đình và cá nhân. Sức khoẻ chính là sức lao động, tài sản đặc biệt của một quốc gia. Bằng các nguyên lý của mình, QLNN về BHYT đảm bảo sự công bằng trong chăm sóc y tế, cung cấp dịch vụ y tế tới toàn bộ dân cư. Bằng các chế độ trợ cấp, các văn bản quy phạm pháp luật được ban hành, QLNN về BHYT trang bị cho từng cá nhân cơ chế để bảo vệ và chăm sóc sức khỏe bản thân và ý thức về sức khỏe của cộng đồng. QLNN về BHYT góp phần quan trọng cùng với các chế độ khác của an sinh xã hội giải quyết tận gốc rễ của đói nghèo, bất ổn và luôn song hành cùng sự phát triển của mỗi cá nhân, là công cụ pháp lý quan trọng đảm bảo cho sự phát triển xã hội theo hướng bền vững.
Bốn là,QLNN về BHYT không chỉ có vai trò quan trọng trong phạm vi quốc gia mà còn có ý nghĩa quốc tế. Trong xu thế hội nhập ngày nay, các tiêu
chí đánh giá độ văn minh, tiến bộ của một quốc gia không chỉ thuần túy ở sự phát triển kinh tế mà còn phụ thuộc vào việc quốc gia đó đối xử với công dân của mình như thế nào, mức độ, phạm vi bảo vệ quyền cơ bản của con người đến đâu. QLNN về BHYT góp phần cùng các hoạt động QLNN về an sinh xã hội là sự phản ánh rõ nét nhất thái độ của Nhà nước đối với công dân của mình,thậm chí còn là lợi thế của quốc gia trên thị trường cạnh tranh.
1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế
Thứ nhất, chủ trương, chính sách của Đảng, pháp luật của Nhà nước về BHYT.
Trước hết, cần khẳng định BHYT là chính sách lớn của Đảng và Nhà nước ta. Mục tiêu hướng đến của chính sách này là thực hiện BHYT toàn dân.Về lý luận, chủ trương, chính sách của Đảng, pháp luật của Nhà nước nói chung là một chuỗi những hoạt động mà Đảng, Nhà nước chọn làm hay không làm, thực hiện hay không thực hiện với những tính toán và mục đích rõ ràng, tác động đến người dân, đến kinh tế - xã hội của đất nước. Phần lớn chủ trương, chính sách đều được thể hiện dưới dạng văn bản pháp luật (pháp luật là hình thức thể hiện của các chủ trương, chính sách).
Nhà nước quy định mức phí tham gia phù hợp hoặc thấp hơn một cách tương đối so với mức chi để khuyến khích mọi người hưởng ứng, nhằm mục đích mở rộng độ bao phủ của BHYT, tăng số lượng người tham gia BHYT và gia tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT. Nếu Nhà nước quy định mức phí cao, vượt quá khả năng thu nhập thì người dân sẽ khó tham gia. Đấy là chưa kể việc quy định phân đoạn mức phí phải nộp như thế nào, một lần hay nhiều lần để tạo điều kiện tối đa cho người dân được tham gia.
Nhà nước quy định mạng lưới cung ứng dịch vụ BHYT thông qua việc phát triển hệ thống đại lý thu BHYT, đầu tư xây dựng hệ thống cơ sở khám chữa bệnh, gia tăng số lượng giường bệnh và đội ngũ cán bộ y tế, đồng thời,
nâng cao chất lượng dịch vụ BHYT. Trong một giai đoạn nào đó, việc quy định hệ thống đại lý thu kiểu hành chính, duy nhất là cần thiết nhưng về lâu dài trong bối cảnh kinh tế thị trường thì điều đó sẽ cản trở sự phát triển, mở rộng đối tượng tham gia BHYT vì không có cạnh tranh, không có thêm các kênh phục vụ việc đăng ký tham gia của người dân. Nếu như nói mở rộng đối tượng là đầu vào thì việc khám chữa bệnh, giải quyết quyền lợi, chế độ chính sách cho người tham gia là đầu ra. Trong trường hợp Nhà nước ban hành các quy định không cân đối giữa đầu vào với đầu ra, nhất là đầu ra không đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh thì sẽ gây tổn hại đến quyền lợi của người tham gia BHYT.
Nhà nước quy định mức chi, quy định các chế độ, chính sách liên quan nhằm đảm bảo nguồn thu, cân đối thu – chi, phát triển vững chắc BHYT. Trường hợp mất cân đối, Nhà nước sẽ sử dụng quỹ dự phòng hoặc ngân sách để bù đắp cho quỹ.
Như vậy, có thể nói yếu tố chủ trương, chính sách của Đảng, pháp luật của Nhà nước là vô cùng quan trọng. Tùy tình hình trong từng thời kỳ, từng giai đoạn phát triển kinh tế - xã hội mà Nhà nước có những quy định cụ thể, nhằm điều chỉnh, tạo thuận lợi cho phát triển BHYT.
Thứ hai, yếu tố điều kiện tự nhiên.
Điều kiện tự nhiên là một yếu tố ảnh hưởng không nhỏ đến QLNN về BHYT.
Điều kiện tự nhiên là toàn bộ các điều kiện về địa lý tự nhiên, môi trường tự nhiên như: địa hình đa dạng, thời tiết khí hậu các mùa với những tác động của nó đến phát triển kinh tế - xã hội (KT-XH) và BHYT trên địa bàn. Với điều kiện tự nhiên của Quảng Trị ảnh hưởng không nhỏ đến QLNN về BHYT nhất là đến tổ chức hoạt động BHYT. Bởi vì Quảng Trị nói chung và huyện Triệu Phong nói riêng có điều kiện tự nhiên không thuận lợi như diện
tích hẹp về chiều ngang và có độ dốc lớn; nắng gắt, mưa nhiều, bão gió, lốc xoáy, mưa đá vào mùa hè, mùa thu nhưng lại khô hạn vào mùa đông, mùa xuân. Phát triển hạ tầng khó; vùng đất còn nhiều bom mìn con sót lại trong chiến tranh, dân phần nhiều làm nghề biển nên gặp nhiều rủi ro do thiên tai...do đó phát sinh đối tượng cần có sự chăm sóc về BHYT nhiều tạo ra những khó khăn không chỉ tổ chức BHYT mà còn cả QLNN về BHYT.
Thứ ba, yếu tố tổ chức bộ máy.
Yếu tố này cũng không thể thiếu đối với hoạt động QLNN về BHYT khi triển khai thực hiện. Tổ chức bộ máy QLNNvề BHYT có chức năng, nhiệm vụ xây dựng chính sách, pháp luật về BHYT, tổ chức hệ thống y tế, tuyến chuyên môn kỹ thuật y tế, nguồn tài chính phục vụ công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân dựa trên BHYT toàn dân; tuyên