7. Kết cấu của luận văn
1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế
Thứ nhất, chủ trương, chính sách của Đảng, pháp luật của Nhà nước về BHYT.
Trước hết, cần khẳng định BHYT là chính sách lớn của Đảng và Nhà nước ta. Mục tiêu hướng đến của chính sách này là thực hiện BHYT toàn dân.Về lý luận, chủ trương, chính sách của Đảng, pháp luật của Nhà nước nói chung là một chuỗi những hoạt động mà Đảng, Nhà nước chọn làm hay không làm, thực hiện hay không thực hiện với những tính toán và mục đích rõ ràng, tác động đến người dân, đến kinh tế - xã hội của đất nước. Phần lớn chủ trương, chính sách đều được thể hiện dưới dạng văn bản pháp luật (pháp luật là hình thức thể hiện của các chủ trương, chính sách).
Nhà nước quy định mức phí tham gia phù hợp hoặc thấp hơn một cách tương đối so với mức chi để khuyến khích mọi người hưởng ứng, nhằm mục đích mở rộng độ bao phủ của BHYT, tăng số lượng người tham gia BHYT và gia tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT. Nếu Nhà nước quy định mức phí cao, vượt quá khả năng thu nhập thì người dân sẽ khó tham gia. Đấy là chưa kể việc quy định phân đoạn mức phí phải nộp như thế nào, một lần hay nhiều lần để tạo điều kiện tối đa cho người dân được tham gia.
Nhà nước quy định mạng lưới cung ứng dịch vụ BHYT thông qua việc phát triển hệ thống đại lý thu BHYT, đầu tư xây dựng hệ thống cơ sở khám chữa bệnh, gia tăng số lượng giường bệnh và đội ngũ cán bộ y tế, đồng thời,
nâng cao chất lượng dịch vụ BHYT. Trong một giai đoạn nào đó, việc quy định hệ thống đại lý thu kiểu hành chính, duy nhất là cần thiết nhưng về lâu dài trong bối cảnh kinh tế thị trường thì điều đó sẽ cản trở sự phát triển, mở rộng đối tượng tham gia BHYT vì không có cạnh tranh, không có thêm các kênh phục vụ việc đăng ký tham gia của người dân. Nếu như nói mở rộng đối tượng là đầu vào thì việc khám chữa bệnh, giải quyết quyền lợi, chế độ chính sách cho người tham gia là đầu ra. Trong trường hợp Nhà nước ban hành các quy định không cân đối giữa đầu vào với đầu ra, nhất là đầu ra không đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh thì sẽ gây tổn hại đến quyền lợi của người tham gia BHYT.
Nhà nước quy định mức chi, quy định các chế độ, chính sách liên quan nhằm đảm bảo nguồn thu, cân đối thu – chi, phát triển vững chắc BHYT. Trường hợp mất cân đối, Nhà nước sẽ sử dụng quỹ dự phòng hoặc ngân sách để bù đắp cho quỹ.
Như vậy, có thể nói yếu tố chủ trương, chính sách của Đảng, pháp luật của Nhà nước là vô cùng quan trọng. Tùy tình hình trong từng thời kỳ, từng giai đoạn phát triển kinh tế - xã hội mà Nhà nước có những quy định cụ thể, nhằm điều chỉnh, tạo thuận lợi cho phát triển BHYT.
Thứ hai, yếu tố điều kiện tự nhiên.
Điều kiện tự nhiên là một yếu tố ảnh hưởng không nhỏ đến QLNN về BHYT.
Điều kiện tự nhiên là toàn bộ các điều kiện về địa lý tự nhiên, môi trường tự nhiên như: địa hình đa dạng, thời tiết khí hậu các mùa với những tác động của nó đến phát triển kinh tế - xã hội (KT-XH) và BHYT trên địa bàn. Với điều kiện tự nhiên của Quảng Trị ảnh hưởng không nhỏ đến QLNN về BHYT nhất là đến tổ chức hoạt động BHYT. Bởi vì Quảng Trị nói chung và huyện Triệu Phong nói riêng có điều kiện tự nhiên không thuận lợi như diện
tích hẹp về chiều ngang và có độ dốc lớn; nắng gắt, mưa nhiều, bão gió, lốc xoáy, mưa đá vào mùa hè, mùa thu nhưng lại khô hạn vào mùa đông, mùa xuân. Phát triển hạ tầng khó; vùng đất còn nhiều bom mìn con sót lại trong chiến tranh, dân phần nhiều làm nghề biển nên gặp nhiều rủi ro do thiên tai...do đó phát sinh đối tượng cần có sự chăm sóc về BHYT nhiều tạo ra những khó khăn không chỉ tổ chức BHYT mà còn cả QLNN về BHYT.
Thứ ba, yếu tố tổ chức bộ máy.
Yếu tố này cũng không thể thiếu đối với hoạt động QLNN về BHYT khi triển khai thực hiện. Tổ chức bộ máy QLNNvề BHYT có chức năng, nhiệm vụ xây dựng chính sách, pháp luật về BHYT, tổ chức hệ thống y tế, tuyến chuyên môn kỹ thuật y tế, nguồn tài chính phục vụ công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân dựa trên BHYT toàn dân; tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT; chỉ đạo, hướng dẫn tổ chức triển khai thực hiện chế độ BHYT. Tổ chức bộ máy QLNN về BHYT có vai trò rất quan trọng, bởi lẽ, đó là nơi tổ chức thực hiện chính sách BHYT; chính sách BHYT có phát triển hay không, có đảm bảo quyền lợi cho người tham gia hay không… đều phụ thuộc vào bộ máy tổ chức thực hiện.
Nếu bộ máy tổ chức thực hiện tốt, quản lý hiệu quả, thường xuyên đổi mới phương thức hoạt động, đáp ứng được yêu cầu, đòi hỏi của thực tế thì sẽ tăng trưởng ổn định lâu dài và đi vào cuộc sống. Ngược lại, nếu bộ máy tổ chức thực hiện không tốt, quản lý kém hiệu quả, thụ động thì bộ máy đó sẽ là rào cản với hoạt động QLNN về BHYT.
Thứ tư, nhận thức và điều kiện kinh tế của người dân về BHYT.
Nhận thức của người dân luôn xuất phát từ hai phía, một mặt do năng lực, trình độ của họ, mặt khác, do khối lượng, chất lượng thông tin chuyển tải đến họ. Nhận thức của người dân sẽ cao khi họ có trình độ, thông tin họ nhận được đầy đủ, thường xuyên và ngược lại. Nhận thức của người dân về BHYT
còn thấp cùng với những tập quán, thói quen, dịch vụ đầu ra về khám chữa bệnh chưa đáp ứng được yêu cầu và điều kiện kinh tế còn gặp nhiều khó khăn đã dẫn đến việc người dân thường tự mua thuốc, tự điều trị chứ không khám chữa bệnh thông qua tham gia BHYT. Như vậy, cũng sẽ ảnh hưởng tới hoạt động QLNN về lĩnh vực này.
Thứ năm, trình độ của đội ngũ cán bộ, công chức trong lĩnh vực BHYT.
Với nền kinh tế hội nhập quốc tê thì yêu cầu đặt ra cho lực lượng cán bộ này ngày càng cao, đòi hỏi phải thường xuyên cập nhật thông tin để xử lý, không ngừng học tập nâng cao trình độ, ứng dụng công nghệ thông tin trong giải quyết công việc. Đội ngũ cán bộ trong bộ máy BHYT sẽ là nhân tố chủ chốt để thực hiện nhiệm vụ QLNN về BHYT, là cầu nối để đưa người tham gia đến với BHYT. Hoạt động QLNN của đội ngũ công chức có quy mô rộng, tính chất phức tạp, đối tượng quản lý đa dạng và số lượng lớn; do đó đòi hỏi trình độ của đội ngũ này ngày càng phải được nâng cao, chuyên nghiệp.
1.3. Nội dung quản lý nhà nƣớc về bảo hiểm y tế
Quản lý nhà nước về BHYT có những nội dung cơ bản sau:
1.3.1. Xây dựng hệ thống văn bản, chính sách và hướng dẫn triển khai các văn bản, chính sách QLNN về BHYT văn bản, chính sách QLNN về BHYT
Hệ thống văn bản quy phạm pháp luật được xây dựng từ các quy định chính sách, pháp luật của Nhà nước, buộc mọi người phải tuân theo. Để các quy định chính sách, pháp luật đó đi vào cuộc sống thì QLNN có nhiệm vụ phải xây dựng, bàn hành và tổ chức thực hiện chúng. Như vậy muốn tổ chức các hoạt động và quản lý BHYT trên địa bàn, các cơ quan nhà nước ở địa phương cần chỉ đạo, thực hiện các luật lệ, chính sách của nhà nước ban hành trên địa phương mình, vì vậy cần có các văn bản hướng dẫn triển khai trên địa phương mình sao cho phù hợp với điều kiện cụ thể của địa phương và không được trái với văn bản quy định của trung ương. Mục đích là cụ thể hóa môi trường pháp lý ở cấp quản
lý để đưa các hoạt động BHYT vào khuôn khổ, tạo điều kiện thuận lợi cho phát triển BHYT. Đồng thời phải tăng cường công tác kiểm tra, giám sát việc thực hiện các văn bản chính sách, pháp luật BHYT trên địa bàn, xử lý, tháo gỡ những vướng mắc, những hành vi vi phạm pháp luật.
Việc ban hành các văn bản của địa phương phải tuân thủ nguyên tắc không được trái hoặc mâu thuẫn với văn bản cấp trên, phải tạo sự thông thoáng trên cơ sở sử dụng nguồn lực của địa phương để khuyến khích phát triển, đảm bảo tính ổn định bình đẳng và nghiêm chỉnh trong quá trình thực thi pháp luật BHYT.
1.3.2. Xây dựng chiến lược, kế hoạch hoạt động BHYT
Hoạt động BHXH nói chung và BHYT nói riêng trong nền kinh tế thị trường diễn ra hết sức phức tạp. Mặt khác lĩnh vực này đối với nước ta còn khá mới mẻ, do đó nhà nước phải có chiến lược, kế hoạch tổ chức hoạt động BHYT cụ thể. Đây chính là công cụ tác động vào lĩnh vực BHYT để thúc đẩy sự phát triển, ổn định và bền vững. Để xây dựng được chiến lược, kế hoạch hoạt động BHYT trên cả nước nói chung và ở từng địa phương nói riêng, cần phải trên cơ sở chiến lược tổng thể về kinh tế - xã hồi, về ASXH để xác định chiến lược phát triển BHYT phù hợp với điều kiện đất nước (hoặc địa phương), phát huy các điều kiện đặc thù, huy động được nội lực để thu hút mọi đối tượng tham gia BHYT.
1.3.3. Tổ chức bộ máy và đào tạo, bồi dưỡng nguồn nhân lực quản lý và hoạt động BHYT động BHYT
Nguồn nhân lực thực thi nhiệm vụ QLNN và nguồn nhân lực hoạt động sự nghiệp BHYT có ảnh hưởng quyết định đến kết quả và sự phát triển của BHYT.
Để thực hiện chức năng QLNN và thực thi sự nghiệp BHYT của quốc gia nói chung hay của một vùng, một tỉnh, một địa phương nào đó, thì việc tổ chức bộ máy quản lý hay hoạt động cùng với việc đào tạo, bồi dưỡng nguồn
nhân lực quản lý và hoạt động BHYT được diễn ra như một tất yếu và cần được quan tâm thực hiện thường xuyên.
Về tổ chức bộ máy: Do BHYT là một hoạt động mang tính đặc thù và hết sức nhạy cảm vì nó liên quan trực tiếp đến yếu tố con người, đến sức khỏe nhân dân, bởi vậy việc tổ chức bộ máy QLNN phải được tổ chức thống nhất, đồng bộ, gọn nhẹ và họatj động có hiệu lực, hiệu quả từ trung ương đến địa phương; đội ngũ công chức thực thi công vụ trong bộ máy phải là những người có đức, tinh thông nghiệp vụ, tận tụy hết lòng phục vụ nhân dân.
Đối với các đơn vị sự nghiệp BHYT phải được tổ chức khoa học, tinh gọn, phù hợp với điều kiện và hoàn cảnh cụ thể của đất nước, của từng địa phương. Đội ngũ viên chức trong bộ máy hoạt động sự nghiệp phải đạt các tiêu chuẩn nhất định về đạo đức, phẩm chất nghiệp vụ và tinh thần phục vụ nhân dân.
Để có được đội ngũ công chức, viên chức đáp ứng nhu cầu của BHYT đòi hỏi công tác đào tạo, bồi dưỡng phải được tiến hành thường xuyên và trong chương trình đào tạo phải có tính cập nhật cao.
1.3.4. Tổ chức triển khai thực hiện BHYT
Để thực hiện BHYT, trên cơ sở chính sách, pháp luật về BHYT và các văn bản hướng dẫn của cấp có thẩm quyền ban hành cần tổ chức triển khai để đưa hệ thống chính sách, pháp luật đó vào đời sống xã hội.
Để tiến hành, cơ quan có thẩm quyền ở mỗi cấp, trên cơ sở chính sách, pháp luật và chiến lược, kế hoạch triển khai của cấp trên tiến hành phân công giao nhiệm vụ cho các đơn vị chức năng và cấp dưới tổ chức triển khai.
Để triển khai và trong quá trình tổ chức hoạt động BHYT, cơ quan truyền thông các cấp phải làm tốt công tác truyền thông và các cấp các cơ quan chức năng phải phổ biến về chính sách, pháp luật BHYT, nắm rõ quyền lợi và nghĩa vụ của mình để hăng hái tích cực tham gia.
1.3.5. Tổ chức nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc tế về BHYT
BHYT là một lĩnh vực mới ở nước ta. Để triển khai tốt và bền vững có hàng loạt vấn đề đặt ra cân phải được lý giải. Do đó, công tác nghiên cứu khoa học phải vào cuộc nghiên cứu và lý giải cho các vấn đề mà BHYT đặt ra, sao cho sự nghiệp BHYT có thể phát triển bền vững và làm tròn sự nghiệp cao cả của BHYT.
BHYT là một loại hình hoạt động đòi hỏi phải có sự liên kết chặt chẽ giữa các bên tham gia BHYT như giữa người lao động với người sử dụng lao động; giữa đối tượng được nhà nước ưu đãi và người được nhà nước bảo trợ, giữa người thụ hưởng với cơ quan y tế, giữa cơ quan y tế với cơ quan BHXH... Bởi vậy đòi hỏi phải có những mối quan hệ hợp tác giữa các bên trong hoạt động BHYT.
Mặt khác, BHYT còn khá mới mẻ ở nước ta nên cần thiết phải có sự hợp tác quốc tế trong hoạt động BHYT nhằm trao đổi kinh nghiệm, kỹ năng tổ chức hoạt động và trao đổi đào tạo nguồn nhân lực thông qua các hoạt động tham quan, khảo sát, trao đổi chuyên gia, thực tập sinh...
1.3.6. Thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm đối với hoạt động BHYT
Thanh tra, kiểm tra và xử lý vi phạm đối với hoạt động BHYT là một nội dung tất yếu trong quản lý nhà nước.
Thanh tra, kiểm tra nhằm phát hiện những sai sót trong hoạt động BHYT để uốn nắn, xử lý kịp thời đảm bảo cho mọi chủ trương, chính sách, pháp luật BHYT được thực thi một cách nghiêm túc, đúng đắn, mục tiêu của BHYT được đảm bảo. Mặt khác, thanh tra, kiểm tra còn có thể phát hiện những mặt còn khiếm khuyết trong chính sách pháp luật hay trong chiến lược, kế hoạch thực thi để đề xuất, khuyến nghị lên cấp có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung kịp thời nhằm làm cho chính sách, pháp luật được chặt chẽ, hoàn thiện, tạo điều kiện cho BHYT phát triển bền vững.
1.3.7. Đánh giá, sơ kết, tổng kết hoạt động BHYT
Đánh giá, sơ kết, tổng kết hoạt động BHYT là một nội dung của QLNN được tiến hành định kỳ hàng năm: thông qua hoạt động này, các cơ quan chức năng có thẩm quyền có thể đánh giá được mức độ thực hiện chủ trương, chỉnh sách, pháp luật BHYT; thấy được mặt mạnh, mặt yếu, những khó khăn vướng mắc và nguyên nhân của những vướng mắc tồn tại để có giải pháp tháo gỡ kịp thời. Thông qua việc sơ kết, tổng kết, các cơ quan chức năng có thẩm quyền cũng biết được tâm tư, nguyện vọng và những kiến nghị của các bên tham gia BHYT để xử lý kịp thời nhằm làm cho sự nghiệp BHYT hoạt động ngày một tốt hơn.
1.4. Kinh nghiệm quản lý nhà nƣớc về bảo hiểm y tế của một số địa phƣơng và bài học cho huyện Triệu Phong, tỉnh Quảng Trị
1.4.1. Huyện Mỹ Đức, thành phố Hà Nội
Bảo hiểm y tế học sinh là một giải pháp cơ bản để chăm sóc, bảo vệ sức khỏe học sinh hiệu quả ngay từ khi các em còn ngồi trên ghế nhà trường. Trong những năm qua, được sự quan tâm của các cấp uỷ Đảng, chính quyền địa phương và trong các nhà trường, Công tác BHYT học sinh trên địa bàn huyện Mỹ Đức dần được chuyển biến, số học sinh năm sau thu tăng cao hơn năm trước. Theo báo cáo của BHXH huyện, tính tới tháng 7/2018, đã có 25.612/30.258 em học sinh có thẻ BHYT, đạt 84,65%.
Để học sinh tham gia BHYT, huyên cũng như các nhà trường trên địa bàn huyện đã kết hợp nhiều giải pháp và thực hiện theo trình tự hợp lý, thường xuyên làm tốt công tác tuyên truyền trong phụ huynh, cán bộ, giáo viên thấy được BHYT không chỉ là hình thức đề phòng rủi ro bệnh tật và tai nạn bất thường mà còn là biện pháp quan trọng giáo dục tính nhân đạo, lòng nhân ái, chia sẻ nỗi bất hạnh của bạn bè và cộng đồng. Vào đầu năm học, nhà trường tuyên truyền nội dung về quyền lợi được hưởng khi tham gia BHYT