2. Đặc tính lâm sàng
2.3. Rubella bẩm sinh
Nếu bào thai bị nhiễm rubella khi người mẹ bị nhiễm tiên phát, một loạt những thay đổi bất thường có thể xảy ra. Hội chứng rubella bẩm sinh (CRS) bao gồm những thay đổi ở mắt, tai và tim.
- Những thay đổi bất thường ở mắt, một bên hoặc cả hai bên, như đục thủy tinh thể, chứng mắt nhỏ, bệnh tăng nhãn áp, bệnh võng mạc sắc tố mà có thể dẫn tới mù lòa.
- Điếc một hoặc hai bên tai có thể xảy ra sau khi sinh; mức độ nghiêm trọng của bệnh có thể tăng lên khi đứa trẻ lớn lên.
- Có nhiều hình thức tổn thương tim có thể xảy ra, như bệnh còn ống động mạch (PDA), hẹp động mạch phổi, hẹp van tim và thông liên thất.
Cân nặng của trẻ sơ sinh nhiễm rubella thường thấp hơn so với trẻ bình thường do chứng chậm phát triển trong tử cung. Cũng có thể xuất hiện các vết ban xuất huyết do chứng giảm tiểu cầu. Tật đầu nhỏ, chậm phát triển thần kinh vận động và rối loạn hành vi có thể xảy ra. Một số vấn đề khác có thể gặp phải sau này như viêm phổi, đái tháo đường, thiếu hụt hormone sinh trưởng và những thay đổi bất thường về chức năng tuyến giáp.
Một số thay đổi trên có thể dẫn tới thai chết lưu. Rất nhiều trẻ sơ sinh cũng không có biểu hiện bất thường mà các rủi ro chỉ liên quan tới các giai đoạn tuổi thai.
- Nếu phụ nữ mang thai nhiễm rubella trong 3 tháng đầu thì xác suất mắc hội chứng rubella bẩm sinh là 70% và nhiều trẻ sơ sinh có đa tổn thương phát triển.
- Nếu bị nhiễm virus ở tháng thứ 4 thì xác suất mắc bệnh giảm xuống còn 20% và dấu hiệu thường chỉ nhận biết được là điếc.
- Sau tuần thứ 16, mặc dù thai vẫn có thể bị nhiễm virus, các thay đổi bất thường bẩm sinh không thường xảy ra và rủi ro biến chứng thai là rất hiếm gặp.
3. Khả năng gây bệnh 3.1. Rubella sau sinh 3.1. Rubella sau sinh
Virus được truyền qua đường không khí. Đầu tiên, virus sẽ nhân lên trong các tế bào biểu mô của niêm mạc miệng và các mô lympho ở mũi họng và đường hô hấp trên. Tới cuối giai đoạn ủ bệnh, nhiễm virut huyết xuất hiện và sau đó là các mô đích như da và khớp. Hầu hết các đặc điểm lâm sàng quan sát được là do đáp ứng miễn dịch của cơ thể chủ, ví dụ virus có thể được tìm thấy ở cả phần da
164
không bị ảnh hưởng cũng như ở các vết ban đỏ. Điều này cho thấy sự tồn tại của virus thực chất chưa đủ để gây ra các vết phát ban.
3.2. Rubella bẩm sinh
Trong quá trình nhiễm virus huyết, các virus sẽ lây nhiễm và đi qua lớp nhau thai (trong những thai kỳ đầu thì đây là hàng rào bảo vệ này không hiệu quả) để lây nhiễm vào các tế bào phôi thai đang biệt hóa. Nếu bị nhiễm virus trong những thai kỳ đầu thì thường dẫn tới nhiễm dai dẳng. Bào thai không thể hình thành một đáp ứng miễn dịch trong những thai kỳ đầu này.
Những thay đổi bất thường bẩm sinh xuất phát từ một loạt những tác động của virus. Các tế bào phân chia chậm hơn, quá trình biệt hóa tế bào bị rối loạn và có thể xảy ra tình trạng tổn thương các mạch máu nhỏ. Những thay đổi này có thể được nhận ra sau khi sinh nhưng việc nhiễm virus dai dẳng có thể dẫn tới những vấn đề lâm sàng xuất hiện ở những giai đoạn sống sau này, có thể do những tổn thương trực tiếp như trong trường hợp điếc khởi phát muộn hay do các cơ chế bệnh miễn dịch như trong trường hợp viêm phổi. Virus có thể tồn tại nhiều năm trong đứa trẻ khi bị nhiễm virus trong những thai kỳ đầu, tuy nhiên hiện tượng này hiếm khi xảy ra khi nhiễm virus trong những thai kỳ muộn hơn.
4. Phương pháp chẩn đoán 4.1. Rubella sau sinh
Do các phương pháp chẩn đoán lâm sàng không có độ tin cậy cao nên các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm cần được tiến hành để chẩn đoán rubella và điều này thực sự rất quan trọng đối với các bệnh nhân đang mang thai. Do rubella cận lâm sàng có thể xuất hiện nên phụ nữ mang thai cần phải được xét nghiệm nếu họ có tiếp xúc với người nào đó dương tính với rubella.
Phương pháp phân lập virus có độ nhạy thấp và mất nhiều thời gian nên chúng không được sử dụng mà thay vào đó là phương pháp xét nghiệm huyết thanh. Các xét nghiệm kiểm tra các kháng thể rubella tổng số hoặc kiểm tra các kháng thể IgM và IgG đặc hiệu rubella. Phương pháp được lựa chọn phải đảm bảo độ nhạy cũng như độ đặc hiệu cao.
Trong giai đoạn rubella tiên phát, kháng thể đặc hiệu được phát hiện khi cơ thể xuất hiện các vết ban, mặc dù chúng có thể xuất hiện muộn hơn từ 7-10 ngày và sau đó nồng độ kháng thể tăng lên nhanh chóng. Nồng độ kháng thể IgM đặc hiệu thường đạt đỉnh trước kháng thể IgG từ 1 – 2 ngày (Hình).
165
Hình 14.1. Đáp ứng huyết thanh trong rubella tiên phát
IgG có thể tồn tại suốt đời, tuy nhiên IgM thường chỉ phát hiện được trong khoảng từ 1 – 3 tháng. Khó khăn trong chẩn đoán có thể gặp phải khi một mẫu huyết thanh được lấy sau khi các vết ban xuất hiện hoặc sau khi tiếp xúc với nguồn bệnh từ 12 – 14 ngày vì các kháng thể rubella tổng số hoặc IgG đặc hiệu có thể hình thành từ việc lây nhiễm gần đây hoặc có thể từ việc nhiễm virus nhiều năm trước.
Phương pháp chẩn đoán hiện nay đang được sử dụng là phương pháp RT- PCR với các mẫu bệnh phẩm như đờm và dịch miệng.
4.2. Rubella bẩm sinh
Hầu hết trẻ sơ sinh có hội chứng rubella bẩm sinh đều thải ra một lượng lớn virus trong vài tháng sau sinh (nên sẽ rất dễ lây nhiễm cho người chăm sóc). Phương pháp phân lập virus trước đây thường được sử dụng là cấy dịch họng hoặc nước tiểu, tuy nhiên gần đây chúng đã được thay thế bằng các phương pháp phân tử như RT-PCR hay các phương pháp huyết thanh. Các kháng thể IgM của mẹ không thể đi qua nhau thai được nên phương pháp phát hiện kháng thể đặc hiệu rubella ở trẻ mới sinh là phương pháp chẩn đoán viêm nhiễm trong tử cung. Các kháng thể IgG có thể vượt qua được hàng rào nhau thai nên việc phát hiện chúng trong vài tháng đầu đời gặp phải khó khăn gì. Kháng thể IgG của mẹ có chu kỳ bán sống trong cơ thể trẻ khoảng 3-4 tuần, tuy nhiên nó có thể tồn tại tới giai đoạn trẻ 9-12 tháng tuổi nên việc chẩn đoán là dạng rubella bẩm sinh. Đôi khi các yêu cầu chẩn đoán rubella bẩm sinh ở các trẻ sơ sinh lớn tuổi hơn, ví dụ các trẻ có triệu chứng điếc. Tuy nhiên chẩn đoán nhiễm rubella bẩm sinh ở trẻ lớn hơn là không thể vì các kháng thể IgM đặc hiệu rubella tạo ra bởi rubella bẩm sinh không
166
còn tồn tại và kháng thể IgG đặc hiệu rubella trong huyết thanh bệnh nhân có thể hình thành từ việc nhiễm trùng hậu sản hoặc do tiêm chủng.
4.3. Sàng lọc kháng thể rubella
Việc sàng lọc các kháng thể rubella ở các phụ nữ mang thai nhằm xác định được các trường hợp nhạy cảm và có đề xuất tiêm vắc xin rubella sau sinh. Mẫu máu thường được thu khi thai phụ đến khám lần đầu ở cơ sở y tế và mẫu huyết thanh thường được lưu trữ trong vòng 1 năm. Điều này rất quan trọng nếu một trẻ sơ sinh có những bất thường bẩm sinh thì các mẫu huyết thanh của mẹ ở giai đoạn thai kỳ đầu sẽ được kiểm tra với các mẫu huyết thanh thu được trong các giai đoạn sau cũng như với mẫu máu của trẻ. Điều này cho phép nghiên cứu không chỉ đối với rubella mà còn với nhiều loại bệnh quan trọng khác như
cytomegalovirus (CMV) ở giai đoạn sau của quá trình mang thai. Đôi khi, việc sàng lọc sớm cần được tiến hành, đặc biệt đối với các trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm.
Việc sàng lọc các kháng thể rubella hầu hết được tiến hành dựa trên phương pháp xét nghiệm miễn dịch enzyme, một phương pháp có độ nhạy cao cũng như có thể dễ dàng tự động hóa.
Nếu kết quả của miễn dịch enzyme là âm tính thì cần phải xác nhận lại bằng một xét nghiệm khác, chẳng hạn như phương pháp ngưng kết latex. Một số phụ nữ không tạo ra đủ lượng kháng thể để bảo vệ (>10 IU/mL) mặc dù đã được tiêm vắc xin vài lần và họ chỉ được coi là miễn dịch nếu họ được tiêm gấp đôi liều vắc xin.
167
Chương 15. Hepadnavirus: Virus viêm gan B Những nội dung quan trọng
Virus viêm gan B (HBV) gây bệnh viêm gan cấp và mãn tính dẫn tới các bệnh mãn tính về gan và ung thư biểu mô tế bào gan.
HBV là loại virus chứa DNA mạch kép một phần chứa một loại enzyme tương tự enzyme phiên mã ngược để tái tạo DNA virus từ phân tử RNA trung gian.
HBV được lây truyền qua đường máu, ví dụ thông qua việc tiêm chích ma túy, quan hệ tình dục và từ mẹ sang con.
Có sự khác biệt đáng kể về vùng địa lý của bệnh, tỉ lệ cao nhất là ở vùng Viễn Đông, tiểu vùng Sahara-châu Phi, châu Đại dương và châu Mỹ.
Hiện đã có vắc xin phòng bệnh hữu hiệu, được tiêm chủng 3 lần trong vòng 6 tháng. Việc áp dụng biện pháp tiêm vắc xin mở rộng ở trẻ nhỏ sẽ giúp làm giảm tỉ lệ lây truyền virus và các di chứng lâu dài cũng như giảm tỉ lệ ung thư biểu mô tế bào gan.
Phương pháp điều trị bệnh nhân nhiễm HBV bao gồm một giai đoạn sử dụng Pegylated Interferon (PEG) hoặc áp dụng liệu pháp ức chế trong thời gian dài bằng các đoạn nucleotide tương đồng.
Hepadnavirus là một họ các virus DNA gây viêm gan có một chu kỳ sống đặc trưng liên quan tới một dạng RNA trung gian và có sử dụng một enzyme
polymerase với hoạt tính phiên mã ngược. Họ này có 2 chi đã được xác định mà các thành viên của chúng có tính đặc hiệu loài, gây ra viêm gan cấp và mãn tính. Chi orthohepadnavirus gây bệnh trên động vật có xương sống như người, vượn lớn, gặm nhấm và sóc đất, trong khi chi avihepadnavirus gây bệnh trên vịt, diệc và cò. HBV là loài thuộc chi orthohepadnavirus, nguyên nhân chính gây bệnh gan mãn tính và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) ở người. Nhiễm HBV cũng xảy ra trong tự nhiên trên các loài động vật hoang dã như ở tinh tinh, đười ươi và vượn. Mỗi loài trong số này có biến thể HBV riêng và khác so với loại HBV gây bệnh trên người.
168
1. Virus viêm gan B (HBV) 1.1. Cấu trúc 1.1. Cấu trúc
Hạt virus HBV có kích thước 42 nm là một cấu trúc chứa hai lớp vỏ, còn gọi là hạt Dane. Lớp vỏ ngoài được tạo nên bởi các phân tử protein kháng nguyên bề mặt (HBsAg). Lõi phía trong có đường kính 27 nm được tạo nên bởi kháng nguyên lõi (HBcAg) bao bọc DNA và enzyme polymerase của virus.
Protein vỏ ngoài, HBsAg, được HBV tổng hợp nhiều và một lượng lớn HBsAg được tìm thấy trong máu của người bị viêm gan mãn tính. Có hai kiểu HBsAg có thể được tìm thấy trong máu (Hình 15.1). Kiểu chiếm đa số có dạng hạt nhỏ, hình cầu có đường kính 22 nm. Ngoài ra, kiểu hình sợi cũng tồn tại. Cả hai kiểu kháng nguyên này được cấu tạo bởi lipid, protein và carbohydrate. Chúng không có khả năng lây nhiễm vì chúng chỉ là lớp vỏ của virus. Trong 1 mL máu có thể có khoảng 1013 các cấu trúc vỏ như vậy còn các hạt virus hoàn chỉnh có số lượng thấp hơn, thường chỉ khoảng 103 hạt.
Hình 15.1. Ảnh hiển vi điện tử các kiểu kháng nguyên vỏ trong máu bệnh nhân nhiễm HBV
DNA của virus chứa khoảng 3200 nucleotide và có cấu trúc vòng. Trong hai mạch thì có một mạch liên tục, mạch còn lại có khoảng 1000 nucleotide bị gián đoạn. Mạch gián đoạn này sẽ được enzyme polymerase của virus gắn lại khi virus bắt đầu nhân lên. Có 4 khung đọc mở (ORF) gối lên nhau trên phân tử DNA vòng của virus, mã hóa cho phần lõi, vỏ, polymerase và protein X (có thể là một chất kích thích quá trình phiên mã). Ngoài ra, HBV còn có một loại kháng nguyên e
được ký hiệu là HbeAg. Kháng nguyên này được virus tổng hợp và tiết ra khỏi các tế bào bị nhiễm virus để vào máu khi virus phân chia và nó thường được sử dụng
169
để đánh giá mức độ hoạt động của virus trong cơ thể bệnh nhân. Gene mã hóa kháng nguyên bề mặt được phiên mã để tạo ra 3 loại mRNA: L, M và S. Phân tử S mRNA có kích thước ngắn nhất nhưng lại được tổng hợp nhiều nhất. Sản phẩm của L mRNA chỉ có ở các hạt virus hoàn chỉnh trong khi sản phẩm của M và S mRNA được tìm thấy cả ở hạt hoàn chỉnh và hạt không hoàn chỉnh.
1.2. Các biến thể di truyền
HBV có thể được chia thành 9 kiểu gene, được ký hiệu từ A-I, dựa trên sự khác biệt về trình tự tối thiểu 8% trên tổng số toàn bộ hệ gene của virus. Một số kiểu gene có sự phân bố địa lý giới hạn, ví dụ kiểu gene E được tìm thấy chủ yếu ở tiểu vùng Sahara-châu Phi, kiểu gene B và C phân bố ở vùng Viễn Đông còn kiểu gene F và H ở Trung và Nam Mỹ. Kháng nguyên HBsAg của tất cả các kiểu gene của HBV có một nhân tố quyết định chung ‘a’ là đích tác động chính của các kháng thể. Trạng thái miễn dịch được cảm ứng bởi việc nhiễm virus hoặc do tiêm chủng vắc xin với một kiểu gene HBV có chức năng bảo vệ chéo trước sự xâm nhiễm của các kiểu gene khác.
1.3. Độ bền của virus
Hiện nay việc nuôi cấy HBV sử dụng các tế bào gan và quá trình biểu hiện gene của virus thường được nghiên cứu dựa trên các dòng tế bào được lây nhiễm HBV còn hạn chế. Người ta đã thu được những bằng chứng gián tiếp thông qua nghiên cứu về người nhận các sản phẩm máu được xử lý theo một số cách khác nhau. Khả năng lây nhiễm bị mất khi hấp khử trùng ở 121C trong 20 phút hoặc sấy khô ở 160C trong 1 giờ. HBV vẫn duy trì hoạt động khi bảo quản ở 30 - 32C trong thời gian 6 tháng và nếu bảo quản ở - 15C thì có thể tồn tại trong 15 năm. HBV ở trong máu có thể chịu được khô hạn trong vòng 1 tuần. Phương pháp tiệt trùng hiệu quả bằng cách xử lý bằng ClO (hypochlorite) trong 10 phút và 2% glutaraldehyde trong 5 phút. Trong thực hành lâm sàng, các chất tiệt khuẩn chứa ion Cl thường được sử dụng phổ biến để loại bỏ HBV còn glutaraldehyde ít được sử dụng hơn do nó có tính độc.
1.4. Quá trình sao chép virus
Các thụ thể và cơ chế chính xác mà HBV sử dụng để xâm nhập vào các tế bào gan thế nào chưa được xác định. Khi đã vào trong tế bào chất, virus cởi bỏ lớp vỏ và lõi nucleocapsid được chuyển vào trong nhân tế bào, nơi vật chất di truyền của virus được tái bản. Enzyme polymerase của virus sẽ tiến hành gắn hoàn chỉnh sợi gốc dương để tạo thành vòng DNA kín cộng hóa trị (cccDNA). Cấu trúc cccDNA này sẽ tạo thành một tiểu nhiễm sắc thể khi gắn với các protein histone của tế bào chủ và thiết lập trạng thái lây nhiễm lâu dài trong tế bào chủ.
170
Từ phân tử cccDNA, các phân tử mRNA sẽ được phiên mã và sau đó được dịch mã để tạo ra các phân tử protein của virus như HBsAg, HbcAg. Một phân tử mRNA có kích thước 3.5 kb có chiều dài tương ứng với toàn bộ genome được đóng gói với enzyme polymerase của virus và một protein kinase tạo thành lõi của hạt virus. Phân tử polymerase đa chức năng của virus sẽ phiên mã ngược phân tử mRNA trong lõi thành phân tử DNA sợi âm. Một enzyme polymerase tương tự cũng tổng hợp sợi dương bổ sung với sợi âm, tuy nhiên quá trình này chưa hoàn thiện và