Phòng Kế hoạch Tài chính
1.2.3. Quy trình kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sảntại bảo hiểm xã hội tỉnh
hội tỉnh
Kiểm soát không phải là hoạt động riêng lẻ mà thực chất là một quá trình bao gồm nhiều hoạt động, và có thể chia thành các nhóm và các hoạt động cụ thể (các bước tiến hành kiểm soát). Quy trình kiểm soát nói chung bao gồm 7 bước: (1) Xác định mục tiêu và nội dung kiểm soát; (2) Xác định các tiêu chuẩn kiểm soát; (3) Xác định hệ thống kiểm soát; (4) Giám sát và đo lường sự thực hiện; (5) Đánh giá kết quả hoạt động; (6) Điều chỉnh sai lệch và (7) Đưa ra sáng kiến đổi mới.
Kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản được xác định ở tất cả các giai đoạn từ khi tiếp nhận hồ sơ yêu cầu giải quyết chế độ ốm đau, thai sản đến khi đối tượng thụ hưởng nhận được tiền và cả thời gian sau khi các đối tượng đó đã nhận được tiền. Vì vậy, quy trình kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại BHXH tỉnh sẽ gồm 02 bước: (1)Kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản thực hiện tại cơ quan BHXH tỉnh; (2)Kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản thực hiện tại đơn vị sử dụng lao động. Theo đó mỗi phòng ban, bộ phận đều phải có những mục tiêu kiểm soát của phòng mình, từ đó đưa ra các tiêu chuẩn kiểm soát, thực hiện đánh giá đo lường theo những tiêu chuẩn đó, nếu đúng thì tiếp tục sử dụng còn nếu sai sẽ phải phân tích đưa ra nguyên nhân và tìm giải pháp để tiến hành điều chỉnh những sai lệch đó, cuối cùng đưa ra những sáng kiến đổi mới.
Hình 1.2. Quy trình kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại BHXH tỉnh
(Nguồn: Bảo hiểm xã hội Việt Nam) 1.2.3.1. Kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản thực hiện tại cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh
- Kiểm soát khâu tiếp nhận hồ sơ
Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thủ tục hành chính (thuộc Văn phòng) thực hiện tiếp nhận hồ sơ giải quyết hưởng chế độ ÔĐTS bản giấy hoặc bản điện tử do đơn vị SDLĐ/NLĐ, thân nhân NLĐ nộp; thực hiện kiểm soát đảm bảo tính toàn vẹn, đủ thành phần của hồ sơ; kiểm soát tính chính xác về những thông tin của đối tượng, đối chiếu hồ sơ qua Sổ bảo hiểm xã hội, giấy tờ tùy thân, chứng minh nhân dân, sử dụng phần mềm BHXH đảm bảo đối tượng hưởng có mã số bảo hiểm xã hội, mức đóng, thời gian đóng, nơi đóng khớp với hệ thống dữ liệu mà cơ quan BHXH tỉnh đang quản lý; cùng với đó kiểm tra xem đơn vị có còn nợ tiền đóng BHXH không. Trường hợp hồ sơ đảm bảo yêu cầu, cán bộ kiểm soát lập giấy tiếp nhận và trả kết quả theo quy định đồng thời chuyển toàn bộ hồ sơ đã tiếp nhận cho phòng Chế độ Bảo hiểm xã hội. Trường hợp hồ sơ không đảm bảo yêu cầu, cán bộ kiểm soát trả lại hồ sơ và yêu cầu đơn vị SDLĐ/người lao động bổ sung hoàn thiện đầy đủ để gửi lại cơ quan BHXH theo quy định.
Kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản thực hiện tại cơ quan
BHXH tỉnh
- Kiểm soát khâu tiếp nhận hồ sơ - Kiểm soát khâu xét duyệt, giải quyết chế độ ốm đau, thai sản - Kiểm soát khâu chi trả chế độ ốm đau, thai sản
Kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản thực hiện tại đơn vị sử
dụng lao động
- Chuẩn bị kiểm soát - Tiến hành kiểm soát - Kết thúc kiểm soát
- Kiểm soát khâu xét duyệt, giải quyết chế độ ốm đau, thai sản
Phòng Chế độ Bảo hiểm xã hội tiếp nhận hồ sơ từ bộ phận TN&TKQTTHC, thực hiện xét duyệt, giải quyết chế độ ốm đau, thai sản cho người lao động. Cán bộ chế độ chính sách kiểm soát, thẩm định các chứng từ trong hồ sơ giải quyết chế độ về tính hợp lý, hợp pháp, hợp lệ (không có biểu hiện hồ sơ bị sửa chữa, làm giả chứng từ,...); căn cứ vào luật, các văn bản hướng dẫn của ngành BHXH xét duyệt hồ sơ tính ra mức hưởng chế độ ốm đau, thai sản với mục tiêu là giải quyết đúng người, đúng chế độ, đúng số tiền; trình Trưởng phòng phê duyệt danh sách hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe (Mẫu 01B_HSB). Nếu Trưởng phòng Chế độ BHXH thống nhất số liệu trên danh sách hưởng chế độ, ký xác nhận và trình Phó Giám đốc phụ trách. Phó Giám đốc phụ trách nhất trí, ký và chuyển Danh sách 01B_HSB đến phòng Kế hoạch tài chính thực hiện chi trả chế độ cho người lao động. Trường hợp không thống nhất số liệu, chuyển trả lại cán bộ chế độ chính sách để thực hiện kiểm soát, thẩm định lại. Trường hợp pháp hiện ra có hiện tượng làm giả thông tin trên hồ sơ đề nghị giải quyết chế độ, cũng như không đảm bảo tính pháp lý thì sẽ chuyển trả hồ sơ cho bộ phận TN&TKQTTHC.
- Kiểm soát khâu chi trả chế độ ốm đau, thai sản
Phòng Kế hoạch Tài chính tiếp nhận Danh sách 01_HSB từ phòng Chế độ BHXH, thực hiện cho trả chế độ ốm đau, thai sản cho người lao động. Cán bộ kiểm soát căn cứ các thông tin như họ tên người hưởng, đơn vị công tác, số tiền hưởng trợ cấp, hình thức nhận trợ cấp trên Danh sách 01_HSB; lập Duyệt cấp kinh phí ÔĐTS trình Trưởng phòng Kế hoạch tài chính, Giám đốc BHXH tỉnh. Đồng thời lập Phiếu chi hoặc Ủy nhiệm chi tùy thuộc vào hình thức chi trả đơn vị sử dụng lao động, người lao động đăng ký. Nếu Giám đốc BHXH đồng ý số liệu, ký nhận trên duyệt cấp kinh phí ốm đau, thai sản và Phiếu chi/Ủy nhiệm chi. Còn nếu không đồng ý với thông tin, số liệu thì chuyển trả cán bộ kế hoạch tài chính để thực hiện kiểm soát lại. Tại phòng Kế hoạch tài chính, cán bộ phải kiểm soát đảm bảo tính chính xác về số tiền, chi đúng, chi đủ, chi kịp thời cho đối tượng hưởng, tránh trường hợp chi thiếu, chi thừa hoặc chi sai tài khoản, gây mất thời gian và khó khăn cho việc thu hồi, chi bổ sung cho đối tượng hưởng. Đối với trường hợp chi tiền mặt trực tiếp tại cơ quan BHXH,
cán bộ kế toán chi trả yêu cầu đối tượng hưởng phải cung cấp giấy tờ tùy thân, chứng minh thư nhân dân (bản gốc) làm căn cứ xác nhận đúng người hưởng. Đối với trường hợp thực hiện chi trả qua tài khoản Ngân hàng, Kho bạc nơi đơn vị sử dụng lao động và người tham gia BHXH mở tài khoản thì số tài khoản này phải được xác nhận thông qua hệ thống ngân hàng, kho bạc về thông tin của chủ tài khoản. Phòng Kế hoạch tài chính trả lại hồ sơ cho phòng Chế độ BHXH và từ chối thanh toán nếu số tài khoản đơn vị cung cấp không tồn tại hoặc không đúng thông tin trên hệ thống ngân hàng kho bạc.
1.2.3.2. Kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản thực hiện tại đơn vị sử dụng lao động
- Chuẩn bị kiểm soát:
Trên cơ sở chương trình công tác, yêu cầu thực tiễn trong chỉ đạo hoạt động toàn ngành với những nội dung trọng tâm trong từng giai đoạn thực hiện nhiệm vụ, đầu năm phòng Thanh tra kiểm tra xây dựng kế hoạch kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản hàng năm, bao gồm kế hoạch thanh tra chuyên ngành và cả kế hoạch thanh tra phối hợp liên ngành (Thanh tra tỉnh; Công an tỉnh; Sở lao động thương binh và xã hội, Liên đoàn Lao động tỉnh). Các đơn vị SDLĐ thường được lựa chọn để thanh tra kiểm soát chi trả chế độ ÔĐTStheo tiêu chí sau: đơn vị có ngành nghề phức tạp (có nhiều lao động mùa vụ, nhiều lao động làm công việc nặng nhọc độc hại, nhiều lao động trả lương theo hình thức khoán,…); đơn vị có nhiều biến động về số lao động tham gia đóng bảo hiểm xã hội; đơn vị có nhiều người tăng giảm lương đột biến; đơn vị có số chi trả chế độ ốm đau, thai sản năm trước lớn;...Căn cứ vào kế hoạch kiểm soát hàng năm, Phòng Thanh tra kiểm tra dự thảo Quyết định thanh tra, trình người ra quyết định ký, ban hành. Bên cạnh đó, trên cơ sở kết quả xử lý cơ sở dữ liệu phát hiện có sự sai lệch, làm giả hồ sơ, có dấu hiệu vi phạm pháp luật, khi có đơn tố cáo, khiếu nại của cá nhân hay tập thể về hành vi giả mạo, khai man để trục lợi hưởng chế độ ÔĐTS,...phòng Thanh tra kiểm tra dự thảo kế hoạch thanh tra kiểm soát đột xuất trình lãnh đạo BHXH tỉnh. Đoàn thanh tra kiểm soát gồm ít nhất 4 thành viên, trong đó Trưởng đoàn thanh tra kiểm soát là lãnh đạo Phòng thanh tra kiểm tra, ít nhất có 1 cán bộ phòng Thanh tra kiểm tra, 1 cán bộ phòng Chế độ BHXH, ngoài ra
còn có thể có thêm cán bộ phòng Kế hoạch tài chính, cán bộ ngoài ngành BHXH như cán bộ Thanh tra tỉnh, Liên đoàn lao động tỉnh, Sở lao động thương binh và xã hội, Công an tỉnh,....
Cơ quan BHXH gửi Quyết định thanh tra kèm theo đề cương, thông báo bằng văn bản đến đối tượng thanh tra về thành phần, nội dung, thời kỳ thanh tra, thời gian và địa điểm tiến hành thanh tra.
-Tiến hành kiểm soát:
Thời gian được tính từ khi công bố quyết định thanh tra kiểm soát với đối tượng thanh tra cho đến khi kết thúc việc thanh tra tại đơn vị, gồm:
+ Công bố quyết định thanh tra kiểm soát: Việc công bố quyết định thanh tra phải được lập thành biên bản, nội dung biên bản ghi rõ thành phần tham dự buổi công bố Quyết định Thanh tra, chủ trì buổi công bố Quyết định thanh tra. Khái quát nội dung báo cáo của đơn vị sử dụng lao động,...
+ Thu thập thông tin, tài liệu, hồ sơ, dữ liệu từ đơn vị sử dụng lao động: Đoàn thanh tra kiểm soát yêu cầu đơn vị sử dụng lao động cung cấp các tài liệu cần thiết để phục vụ công tác thanh tra kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản như: Hồ sơ đóng bảo hiểm xã hội của đơn vị SDLĐ; Bảng lương, bảng chấm công của đơn vị SDLĐ đối với người lao động tại đơn vị; Thông tin về việc chấp hành pháp luật về đóng BHXH của đơn vị: tình hình kê khai, nộp BHXH; kết quả kiểm tra BHXH; kết quả thực hiện kiểm soát BHXH của năm trước đó; tình hình lao động tại đơn vị,...Việc quản lý, khai thác sử dụng thông tin tài liệu hồ sơ dữ liệu thanh tra thực hiện theo quy định của pháp luật. Việc giao nhận tài liệu phải được lập thành biên bản giao nhận.
+ Thực hiện thanh tra kiểm soát, xác minh thông tin, tài liệu, hồ sơ, dữ liệu: tập trung làm rõ những vấn đề mâu thuẫn, phi logic, bất hợp lý trên các thông tin, hồ sơ, tài liệu, dữ liệu,kiểm soát xem đơn vị SDLĐđã chi trả tiền chế độ cho từng người lao động sau khi cơ quan BHXH chuyển tiền chế độ cho đơn vị SDLĐ chưa (trong thời gian 3 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ tiền trợ cấp từ cơ quan BHXH chuyển) hay đơn vị SDLĐ giữ lại khoản tiền trợ cấp ốm đau, thai sản để sử dụng cho mục đích khác, xác định những sai phạm của đơn vị SDLĐ => Từ những sai phạm đó, xác định những tài liệu, dữ liệu cần thu thập để chứng minh sai phạm đó.
- Kết thúc kiểm soát:
Đoàn Thanh tra kiểm soát lên biên bản làm việc với đơn vị SDLĐ kết quả của đợt công tác kiểm tra, kiểm soátvề việc chi trả chế độ ốm đau, thai sản đồng thời lập biên bản xử lý nếu đơn vị có hành vi làm giả hồ sơ, chứng từ để trục lợi từ quỹ ốm đau, thai sản,chiếm dụng tiền chế độ ốm đau, thai sản của người lao động; ra Kết luật sau thanh tra kiểm soát.
Kiến nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét áp dụng các hình thức xử lý kỷ luật, xử phạt vi phạm hành chính và các hình thức khác theo quy định của pháp luật đối với các trường hợp không thực hiện, thực hiện không đầy đủ hoặc thực hiện không đúng thời hạn trong kết luận sau thanh tra kiểm soát.