THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT CHI TRẢ CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU, THAI SẢN TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA
2.2.2. Thực trạng quy trình kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sảntại BHXH tỉnh Sơn La
STT Tiêu chí Điểm trung bình 1
BHXH tỉnh đã phân định rõ chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cho từng bộ phận, cá nhân trong công tác kiểm soát chi trả chế độ ốm
đau, thai sản
3,9
2 Năng lực, trình độ chuyên môn cán bộ làm công tác kiểm soát chi
trả chế độ ốm đau, thai sản đáp ứng yêu cầu công việc 3,8 3 Nguồn nhân lực thực hiện kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai
sản đủ về số lượng 2,7
Nguồn:Kết quả khảo sát của tác giả
Qua kết quả khảo sát 20 cán bộ BHXH làm công tác kiểm soát về thực trạng bộ máy kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại BHXH tỉnh Sơn La, tiêu chíphân định rõ chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cho từng bộ phận, cá nhân trong công tác kiểm soát chi trả chế độ ÔĐTS (điểm trung bình 3,9) và tiêu chí năng lực, trình độ chuyên môn cán bộ làm công tác kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản đáp ứng yêu cầu công việc (điểm trung bình 3,8 điểm) được đánh giá ở mức độ khá , điều này chứng tỏ BHXH tỉnh đã thực hiện phân công rõ ràng về nhiệm vụ trách nhiệm của từng cá nhân và bộ phận và các cán bộ làm công tác kiểm soát chi trả chế độ ÔĐTS có năng lực ổn, có sự hiểu biết về chính sách, quy định của pháp luật, tinh thần trách nhiệm tốt với công việc, thực hiện đúng nguyên tắc, đúng quy định. Tuy nhiên tiêu chí nguồn nhân lực thực hiện kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản đủ về số lượngđược đánh giá lại chỉ được đánh giá ở mức trung bình (điểm trung bình 2,7), điều này thể hiện sự thiếu hụt về nguồn nhân lực tại BHXH tỉnh Sơn La, khối lượng công việc nhiều trong khi số lượng cán bộ lại hạn chế dẫn tới còn để xảy ra sai sót trong quá trình kiểm soát chi trả chế độ ÔĐTS.
2.2.2. Thực trạng quy trình kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản tạiBHXH tỉnh Sơn La BHXH tỉnh Sơn La
2.2.2.1. Thực trạng quy trình kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản thực hiện tại BHXH tỉnh Sơn La
Quy trình kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản thực hiện tại BHXH tỉnh Sơn La bắt đầu từ bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thủ tục hành chính và kết thúc khi phòng Kế hoạch tài chính chuyển tiền cho đơn vị SDLĐ/người lao động, cụ thể theo sơ đồ dưới đây:
Hình 2.3. Quy trình kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản thực hiện tại BHXH tỉnh Sơn La
Nguồn: Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La - Kiểm soát chi trả chế độ ốm đau thai sản tại khâu tiếp nhận hồ sơ
Căn cứ vào hồ sơ đề nghị giải quyết chế độ ÔĐTS của đơn vị SDLĐ/người lao động nộp, các cán bộ kiểm soát tại bộ phận TN&TKQTTHC của BHXH tỉnh Sơn La phân loại hồ sơ, nhập dữ liệu thông tin người hưởng vào
phần mềm Tiếp nhận và quản lý hồ sơ, thực hiện kiểm soát sự đầy đủ các giấy tờ trong hồ sơ, kiểm soát tra cứu thông tin người lao động (họ tên, ngày tháng năm sinh, mã số sổ BHXH, quá trình đóng BHXH,...) giữa danh sách đề nghị hưởng chế độ ÔĐTS do đơn vị lập với thông tin dữ liệu BHXH tỉnh Sơn La đang quản lý. Trong 03 năm 2017 - 2019, bộ phận TN&TKQTTHC đã tiếp nhận 33.054 hồ sơ đề nghị hưởng chế độ ÔĐTS, trong đó chấp nhận 32.087 hồ sơ đảm bảo yêu cầu chuyển phòng Chế độ BHXH, 967 hồ sơ không đảm bảo trả lại cho đơn vị SDLĐ/người lao động bổ sung và hoàn thiện.
- Kiểm soát chi trả chế độ ÔĐTStại khâu xét duyệt, giải quyết chế độ ÔĐTS
Tại đây phòng Chế độ BHXH - BHXH tỉnh Sơn La sẽ có trách nhiệm nhập thông tin của của người lao động vào phần mềm quản lý chính sách. Trên cơ sở dữ liệu phần mềm quản lý chính sách đang quản lý, phần mềm sẽ đưa ra các thông tin của đối tượng về quá trình tham gia BHXH, thông tin về khám chữa bệnh của đối tượng và qua đó cán bộ làm công tác chế độ sẽ lựa chọn hình thức, chế độ giải quyết mà đối tượng yêu cầu trên phần mềm. Phần mềm Quản lý chính sách sẽ tự động tính toán và in ra bảng tính về số tiền được hưởng của đối tượng nhằm giảm bớt sai sót cũng như thời gian cho cán bộ giải quyết chế độ. Mục tiêu tại giai đoạn này là giải quyết đúng người, đúng chế độ, kịp thời cho người lao động. Giai đoạn 2017-2019, phòng Chế độ BHXH BHXH tỉnh Sơn La đã giải quyết chế độ ÔĐTS cho 31.994 lượt người lao động chuyển phòng KHTC thực hiện chi trả cho người lao động; phát hiện 93 hồ sơ có dấu hiệu sửa chữa, làm giả thông tin trên hồ sơ báo cáo lãnh đạo BHXH tỉnh và trả lại hồ sơ cho bộ phận TN&TKQTTHC.
- Kiểm soát khâu chi trả chế độ ốm đau, thai sản
Đây là khâu cuối cùng trong quy trình kiểm soát chi trả chế độ ÔĐTS tại cơ quan BHXH tỉnh và được thực hiện tại phòng Kế hoạch tài chính. Sau khi nhận danh sách 01_HSB và dữ liệu điện tử từ phần mềm Quản lý chính sách từ Phòng Chế độ BHXH chuyển sang, cán bộ phòng kế hoạch tài chính kiểm soát lại thông tin, số tiền, số tài khoản của NLĐ thực hiện chi trả bằng tiền mặt hoặc chuyển khoản. Năm 2017, BHXH tỉnh Sơn La đã chi trả 2.106 triệu đồng tiền chế độ ốm đau, thai sản bằng tiền mặt, 62.685 triệu đồng bằng hình thức chuyển khoản. Năm 2018, chi
trả 891 triệu đồng bằng tiền mặt, 70.835 triệu đồng bằng hình thức chuyển khoản. Năm 2019, chi trả 52 triệu đồng bằng tiền mặt trực tiếp tại cơ quan BHXH tỉnh Sơn La, 82.323 triệu đồng bằng hình thức chuyển khoản vào tài khoản cá nhân/tài khoản đơn vị SDLĐ.
2.2.2.2. Thực trạng quy trình kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản của BHXH tỉnh Sơn La được thực hiện tại đơn vị SDLĐ
Thanh tra, kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại đơn vị SDLĐ là một trong những nhiệm vụ trọng yếu của BHXH tỉnh Sơn La, đây là giai đoạn hậu kiểm, đảm bảo an toàn, cân bằng của quỹ ÔĐTS, đảm bảo quyền và lợi ích chính đáng của người tham gia BHXH BB.
- Chuẩn bị kiểm soát:
Căn cứ mục tiêu, nhiệm vụ chiến lược, chương trình hành động của BHXH tỉnh Sơn La, chỉ tiêu kế hoạch thanh tra BHXH Việt Nam giao xuống hàng năm, BHXH tỉnh Sơn La thực hiện xây dựng kế hoạch thanh tra kiểm soát định kỳ việc thực hiện chế độ ốm đau, thai sản tại đơn vị SDLĐ, cơ sở KCB và các cơ quan, đơn vị có thẩm quyền cấp hồ sơ hưởng chế độ ốm đau, thai sản trên địa bàn tỉnh. Do nguồn nhân lực thực hiện công tác kiểm soát chi trả chế độ ÔĐTS còn mỏng, trình độ năng lực và kinh nghiệm về thanh tra còn hạn chế nên BHXH tỉnh Sơn La chỉ xây dựng kế hoạch thanh tra đúng bằng chỉ tiêu số lượng BHXH Việt Nam giao cho BHXH từ đầu năm. Căn cứ vào tình hình thực tế phát sinh, dữ liệu rà soát trên hệ thống phát hiện có dấu hiệu sai phạm về chi trả chế ÔĐTS; Phòng Thanh tra kiểm tra phối hợp với các phòng, bộ phận nghiệp vụ của BHXH tỉnh Sơn La tiến hànhlập danh sách, đề xuất Giám đốc quyết định kiểm tra các đơn vị SDLĐ có dấu hiệu vi phạm ngoài danh sách kiểm tra định kỳ.
Hình 2.4. Số cuộc thanh tra kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản theo định kỳ và đột xuất đã thực hiện giai đoạn năm 2017 – 2019
Nguồn: Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
Từ hình trên ta thấy, số đơn vị SDLĐ được thanh tra kiểm soát qua các năm ngày càng tăng, nhất là có sự gia tăng đột biến đối với hình thức kiểm soát đột xuất (năm 2018 tăng 267% so với năm 2017, năm 2019 tăng 73% so với năm 2018). Điều đó cho thấy, ngày càng xuất hiện nhiều đơn vị SDLĐ có dấu hiệu vi phạm pháp luật, có sự sai lệch, làm giả hồ sơ với tính chất ngày càng tinh vi, phức tạp.
Sau khi Giám đốc BHXH tỉnh ký, ban hành quyết định thanh tra đối với từng đơn vị SDLĐ (1 quyết định = 1 cuộc thanh tra kiểm soát đối với 1 đơn vị SDLĐ), trưởng đoàn thanh tra sẽ xây dựng đề cương, kế hoạch thanh tra kiểm soátcụ thể hóa các nội dung kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản sẽ thực hiệnvà phân công nhiệm vụ cho các thành viên trong đoàn. Sau khi ban hành kế hoạch đó phải được gửi cho người ra quyết định thanh tra và người được giao giám sát hoạt động của Đoàn Thanh tra để theo theo dõi và giám sát hoạt động thanh tra của đoàn thanh tra.
BHXH tỉnh Sơn Lagửi quyết định thanh tra kiểm soát kèm theo đề cương thanh tra tới đơn vị SDLĐ được thanh tra kiểm soát trước khi thực hiện thanh tra ít nhất trước 05 ngày làm việc.Hiện nay có rất nhiều đơn vị SDLĐ trốn tránh việc chấp hành quyết định thanh tra kiểm soát nên thường hay lấy lý do không nhận được Quyết định, nên BHXH tỉnh Sơn La thường giao nhận trực tiếp có ký nhận và ghi rõ địa chỉ liên hệ, ngày giao nhận đối với từng đơn vị SDLĐ. Giai đoạn 2017 - 2019, BHXH tỉnh Sơn La đã tiến hành giao trực tiếp Quyết định, thông báo thanh tra kiểm
soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản cho 190 đơn vị SDLĐ; 76 đơn vị SDLĐ gửi quyết định qua dịch vụ bưu chính công ích.
- Tiến hành kiểm soát:
Từ năm 2017 đến 2019, BHXH tỉnh Sơn la đã tiến hành 266 cuộc thanh tra kiểm soát.Về cơ bản việc thanh tra kiểm soát trực tiếp chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại đơn vị SDLĐ đã đảm bảo đầy đủ trình tự tiến hành thành tra, đảm bảo về nội dung, tiến độ, thủ tục hồ sơ của một cuộc thanh tra kiểm soát. Thời gian kiểm tra mỗi đơn vị SDLĐ là 05 ngày. Tuy nhiên quá trình tiến hành thanh tra tại đơn vị SDLĐ cũng gặp rất nhiều khó khăn như:
+ Chỉ có 257/266 đơn vị SDLĐ chấp hành quyết định thanh tra kiểm soát, 9đơn vị SDLĐ không chấp hành quyết định thanh tra, dù đã được giao trực tiếp, có ký nhận đầy đủ. Trong đó có 01 trường hợp mất tích, rời bỏ địa bàn đăng ký Giấy phép kinh doanh; 03 đơn vị SDLĐ làm thủ tục phá sản, ngừng sản xuất kinh doanh nhưng không báo cáo với cơ quan BHXH; 02 đơn vị SDLĐ sát nhập với đơn vị SDLĐ khác.
+ Đơn vị SDLĐ không hợp tác cùng Đoàn thanh tra kiểm soát, cung cấp hồ sơ, chứng từ, tài liệu không đầy đủ, không đúng thực tế, cán bộ không hợp tác giải trình với Đoànvề những vấn đề còn mẫu thuẫn, bất hợp lý, nhưng do BHXH tỉnh Sơn La không đủ thẩm quyền, không đủ thời gian để xác minh tính hợp lý, hợp lệ của chứng từ nên nhiều khi Đoàn thanh tra kiểm soát phải chấp nhận lấy hồ sơ, tài liệu đó làm căn cứ kết luận, dẫn đến việc kết luận các nội dung trong chi trả chế độ ốm đau, thai sản không sát với thực tế, bỏ sót nhiều sai phạm.
+ Có 05 kiến nghị của Đoàn thanh tra kiểm soát đề nghị gia hạn thời gian thanh tra kiểm soát do nhận thấy có sai phạm phức tạp cần phải phối hợp với cơ quan Công an trên địa bàn, 12 kiến nghị của đơn vị SDLĐ về việc thay đổi thời gian thực hiện thanh tra kiểm soát, thường là lùi thời gian tiến hành thanh tra kiểm soát tại đơn vị SDLĐ.
- Kết thúc kiểm soát:
Trong 3 năm từ 2017 - 2019, BHXH tỉnh đã ban hành 257 Kết luận xử lý sau thanh tra kiểm soát, theo từng đơn vị, bao gồm đầy đủ các nội dung về kết quả thanh tra kiểm soát, kết luận việc thực hiện chi trả chế độ ốm đau, thai sản, qua đó BHXH
tỉnh cũng đã có đánh giá nhận xét đối với ưu điểm và những tồn tại hạn chế đối với từng đơn vị SDLĐ, kiến nghị thu hồi 687.516.000 đồng tiền trợ cấp chế độ ốm đau, thai sản sai quy định.
Đa số các đơn vị SDLĐ được thanh tra kiểm soát đều chấp hành nghiêm chỉnh kết luận xử lý sau thanh tra, tuy nhiên vẫn có 05 đơn vị không thực hiện kết luận, quyết định xử lý sau thanh tra, BHXH tỉnh Sơn La đã phải ban hành công văn đôn đốc và 03 quyết định kiểm tra việc thực hiện kết luận đối với những đơn vị này; có 11đơn vị SDLĐ chỉ thực hiện 1 phần kết luận, có thực hiện nhưng không hoàn thành các nội dung yêu cầu trong kết luận, quyết định xử lý sau thanh tra của Giám đốc BHXH tỉnh.
Bảng 2.6: Kết quả khảo sát các cán bộ kiểm soát của BHXH tỉnh Sơn La về quy trình kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản
STT Nội dung Điểm TB
1 BHXH tỉnh Sơn La thực hiện đầy đủ quy trình kiểm soát chi
trả chế độ ốm đau, thai sản 4,0
2 Việc thực hiện các bước của quy trình kiểm soát chi trả chế
độ ốm đau, thai sản đúng theo quy định của pháp luật 4,2 3 Thời gian thực hiện các bước của quy trình kiểm soát chi trả
chế độ ốm đau, thai sản là đúng theo quy định 3,6 4 Sự kết nối giữa các bước trong quy trình kiểm soát chi trả
chế độ ốm đau, thai sản là tốt 3,3
Nguồn: Kết quả khảo sát của tác giả
Kết quả khảo sát cho thấy, cơ bản các cán bộ kiểm soát đánh giá việc thực hiện quy trình kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản về sự đầy đủ, đúng quy định pháp luật được đánh giá ở mức tốt, do các bước trong quy kiểm soát đã tuân thủ đúng theo các quy định của BHXH Việt Nam. Tuy nhiên nội dung thời gian thực hiện và sự kết nối giữa các bước của quy trình kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sảncòn được đánh giá chưa cao, chủ yếu là do kéo dài thời gian kiểm soát tại khâu xét duyệt, giải quyết chế độ ốm đau, thai sản, việc kiểm soát tại đơn vị SDLĐ không quy định thời gian cung cấp hồ sơ tài liệu và thời gian giải trình đối với đơn vị SDLĐ.
hưởng chế độ ốm đau, thai sản đang làm việc tại đơn vị SDLĐ đãđược BHXH tỉnh Sơn La thực hiện thanh tra kiểm soát để có cái nhìn tổng thể và khách quan hơn về việc thực hiện quy trình kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản.
Bảng 2.7. Kết quả khảo sát đánh giá của người lao động về việc thực hiện quy trình kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản của BHXH tỉnh Sơn La
TT Chỉ tiêu Điểm TB
1
Các cán bộ kiểm soát, Đoàn thanh tra kiểm soát đã hướng dẫn cho người lao động hiểu và thực hiện đúng quy định của pháp luật về chế độ ốm đau, thai sản
4,2
2 BHXH tỉnh có thông báo đến người lao động, đơn vị SDLĐ là
đã chuyển tiền trợ cấp ốm đau, thai sản kịp thời 4,0 3 Đoàn thanh tra kiểm soát đã thực hiện nội dung, thời gian
thanh tra kiểm soát theo đúng Quyết định 3,9
4 Đoàn thanh tra kiểm soát không làm cản trở hoạt động bình
thường của đơn vị SDLĐ được thanh tra 3,1
5
Các cán bộ kiểm soát, Đoàn thanh tra kiểm soátcó thái độ tôn trọng, lắng nghe và tiếp thu ý kiến giải trình của người lao động, đơn vị SDLĐ
4,2
6
Đoàn thanh tra kiểm soát không làm sai lệch hồ sơ; không gợi ý cho đơn vị SDLĐ trả lời chất vấn, giải trình theo ý kiến chủ quan của Đoàn thanh tra
4,1
7
Các cán bộ kiểm soát, Đoàn thanh tra kiểm soát không có biểu hiện lợi dụng danh nghĩa thanh tra kiểm soát để thực hiện hành vi trái pháp luật
4,3
Nguồn: Kết quả khảo sát của tác giả
Qua kết quả khảo sát, người lao động đánh giá việc thực hiện quy trình khá tốt, tiêu chí làm ảnh hưởng đến hoạt động của đơn vị SDLĐ được đánh giá ở mức trung bình, đây là điều không tránh khỏi, bởi để có thể kiểm soát tốt chi trả chế độ ốm đau, thai sản thì rất cần sự phối hợp của người lao động, đơn vị SDLĐ, bên cạnh đó thời gian thực hiện thanh tra kiểm soát của BHXH tỉnh chưa đúng trong 5 ngày và theo nguyên tắc 1 năm không thực hiện thanh tra kiểm soát