d. Các công cụ kỹ thuật và trang thiết bị làm việc:
2.3.2. Đánh giá theo hệ thống kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản
2.3.2.1. Điểm mạnh trong kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
Trong thời gian từ năm 2017 đến năm 2019, mặc dù có nhiều khó khăn, thách thức bởi những yếu tố khách quan nhưng công tác kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản của BHXH tỉnh Sơn La đã thực hiện được những được những kết quả đáng ghi nhận góp phần vào việc tăng cường công tác quản lý Nhà nước về BHXH trên địa bàn toàn tỉnh. Qua phân tích thực trạng kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản cũng như kết quả đạt được, có thể chỉ ra một số điểm mạnh của việc kiểm soát này tại BHXH tỉnh Sơn La như sau:
Thứ nhất, Các hoạt động của công táckiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản càng ngày đi vào nề nếp, được thực hiện ngày càng có chiều sâu và đạt chất lượng cao hơn. Nội dung kiểm soát bám sát vào những lĩnh vực phức tạp hiện còn nhiều tồn tại, vướng mắc. Trong quá trình kiểm soát, đã thẩm định kiểm tra kỹ chứng từ đảm bảo hợp pháp, hợp lệ, giải quyết đúng chế độ chính sách, trường hợp có dấu hiệu bất thường thực hiện phối hợp với các cơ quan đơn vị, phòng chức năng của BHXH tỉnh kiểm tra xác minh trước khi giải quyết chế độ ốm đau, thai sản do đó công tác chi trả chế độ trong giai đoạn từ 2017 - 2019 luôn đảm bảo an toàn, cân đối không để xảy ra tình trạng âm quỹ ốm đau, thai sản.
Sơn La bao gồm Giám đốc phụ tráchchung, tiếp đến là Phó giám đốc phụ trách mảng chi trả chế độ BHXH, sau đó lần lượt là các Trưởng phòng và Phó trưởng phòng của 4 phòng nghiệp vụ (Văn phòng, Phòng Chế độ BHXH, Phòng Kế hoạch tài chính, Phòng Thanh tra kiểm tra), cuối cùng là các cán bộ trực tiếpthực hiện công tác kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản về cơ bản đều có trình độ chuyên môn tốt, có trách nhiệm, nhiệt tình với công việc, có thái độ giao tiếp, ứng xử lịch sự, nhã nhặn. BHXH tỉnh Sơn La đã có phân công rõ ràng, cụ thể về nội dung công việc, nhiệm vụ trách nhiệm của từng cá nhân và phòng ban, tránh được tình trạng chồng chéo về nghiệp vụ trong công tác kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản. Bên cạnh đó, BHXH Việt Nam nói chung, BHXH tỉnh Sơn La nói riêng thường xuyên mở các lớp đào tạo, tập huấn nghiệp vụ, kịp thời triển khai những thay đổi của Luật Bảo hiểm xã hội cũng như các văn bản có liên quan từ đó giúp đội ngũ cán bộ, nhân viên cập nhật kịp thời các chính sách BHXH, nâng cao trình độ hiểu biết của bản thân góp phần phục vụ tốt các đối tượng thụ hưởng chính sách.Mặc dù số lượng cán bộ kiểm soát còn hạn chếnhưng nhìn chung, hoạt động kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản của BHXH tỉnh Sơn La luôn đạt định mức, đúng tiến độ, đảm bảo chất lượng theo mục tiêu đề ra.
Thứ ba, Các công cụkiểm soát về cơ bản đã đáp ứng được những yêu cầu để thực hiện kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản, như hệ thống văn bản pháp lý đã được nghiên cứu, xây dựng và áp dụng thống nhất, việc xây dựng và ban hành kế hoạch thanh kiểm tra ngày càng bám sát thực tế, đảm bảo đáp ứng được mục tiêu chiến lược và yêu cầu chỉ đạo của lãnh đạo BXHH tỉnh. Công cụ kỹ thuật phục vụ cho công tác kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản về cơ bản đã đáp ứng được yêu cầu thực hiện nhiệm vụ.
Thứ tư, BHXH tỉnh Sơn La đã rút ngắn thời gian thụ lý, giải quyết quyền lợi chế độ ốm đau, thai sản cho người lao động nhờ việc triển khai mạnh mẽ ứng dụng công nghệ thông tin,tích hợp, liên thông các phần mềm nghiệp vụ nhằm kiểm tra, đối chiếu dữ liệu thu nộp bảo hiểm xã hội với phần mềm xét duyệt hồ sơ hưởng và chi trả các chế độ BHXH. Đồng thời, việc đẩy mạnh chi trả qua tài khoản cá nhân của người lao động cũng góp phần giảm thời gian của đơn vị
sử dụng lao động và người lao động khi đơn vị SDLĐ nhận, trực tiếp chi trả chế độ ốm đau, thai sản.
Thứ năm, kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại BHXH tỉnh Sơn La luôn đảm bảo đúng quy trình, trình tự, thủ tục theo quy định của pháp luật. Qua công tác kiểm soát đã phát hiện ra nhiều thiếu sót hạn chế của công tác chi trả chế độ ốm đau, thai sản, qua đó, chấn chỉnh những sai phạm, phát hiện, xử lý kịp thời những vi phạm về pháp luật BHXH.
2.3.2.2. Điểm yếu trong kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
Mặc dù công tác kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại BHXH tỉnh Sơn La đã góp phần tích cực vào việc hạn chế tình trạng chi sai đối tượng, số tiền hưởng chế độ, lạm dụng chính sách, chế độ BHXH, trục lợi quỹ ốm đau, thai sản,…song công tác này còn không ít những khó khăn, vướng mắc và bộc lộ hạn chế như sau:
a) Về bộ máy kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản:
Hạn chế trong việc triển khai thực hiện nguồn nhân lực làm công tác kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản ở cả hai nội dung: số lượng và chất lượng.
- Đối tượng tham gia BHXH bắt buộc ngày càng mở rộng nên đối tượng đủ điều kiện thanh toán chế độ ÔĐTS sẽ ngày càng tăng. Trong khi đó số lượng biên chế cán bộ thực hiện công tác kiểm soát rất hạn chế, cán bộ phải kiêm nhiệm nhiều việc nên gặp không ít khó khăn trong công tác kiểm soát thực hiện chế độ.
- Chất lượng trình độ cán bộ làm công tác kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại BHXH tỉnh Sơn La còn chưa cao, chưa đồng đều, nhất là việc ứng dụng công nghệ thông tin trong xử lý công việc. Điều này đã ảnh hưởng đến chất lượng công việc khi quy trình kiểm soát chi trả chế độ ÔĐTS từ khâu tiếp nhận, giải quyết, chi trả chế độ đến khâu hậu kiểm đều phải sử dụng các phần mềm để tra cứu dữ liệu thông tin người hưởng, dữ liệu hồ sơ giải quyết chế độ hưởng và một số ứng dụng trong lĩnh vực BHXH đặc thù.
b) Về quy trình kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản
- Quy trình kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản của cơ quan BHXH tỉnh Sơn La đang áp dụng vẫn còn tồn tại những kẽ hở. Sự phân công công việc còn
chồng chéo giữa các phòng ban, bộ phận, chưa có sự kiểm soát chặt chẽ lẫn nhau giữa các phòng trong quy trình kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản. Vẫn còn xảy ra tình trạng thất lạc hồ sơ hưởng chế độ ÔĐTS không biết nguyên nhân từ đâu, từ bộ phận, phòng ban nghiệp vụ nào.
- Các kết luận thanh tra kiểm soát chủ yếu là nhắc nhở chung chung nên không có đủ “độ mạnh” để buộc đơn vị SDLĐ thực hiện kết luận và chấp hành nghiêm chỉnh.
- Công tác thanh tra kiểm soát mới chỉ dừng lại ở phát hiện, chưa quan tâm đến việc kiểm soát việc thực hiện kết luận, quyết định xử lý sau thanh tra kiểm soát của đơn vị SDLĐ. Một số kiến nghị kết luận quyết định xử phạt còn gặp khó khăn do đơn vị SDLĐ chây ỳ, đơn vị bỏ khỏi địa bàn đăng ký hoạt động SXKD, người lao động đã nghỉ việc khỏi đơn vị SDLĐ, k có cách nào liên hệ được.
c) Về nội dung kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản:
- Chủ yếu tập trung vào kiểm soát hồ sơ hưởng chế độ ốm đau, thai sản; đối tượng hưởng và mức hưởng do ít xảy ra vi phạm nên đôi khi chưa được quan tâm, xém xét đúng mức, đôi khi bị bỏ ngỏ, chưa được đầu tư về thời gian để thực hiện.
- Tình trạng gửi đóng BHXH BB tại đơn vị SDLĐ, tình trạng làm hồ sơ giả để trục lợi quỹ ốm đau, thai sản vẫn còn xảy ra với chiều hướng tăng và ngày càng tinh vi, phức tạp mà cán bộ kiểm soát không phát hiện ra.
- Việc kiểm tra xác minh đối với người lao động hưởng trợ cấp thai sản BHXH vừa đủ 6 tháng trước khi giải quyết là rất khó thực hiện vì đơn vị đã chủ động hoàn chỉnh hồ sơ pháp lý ngay từ giai đoạn đầu tăng đóng BHXH, việc kiểm tra chủ yếu để hoàn tất thủ tục kiểm tra theo quy định của BHXH Việt Nam trước khi giải quyết hồ sơ. Trường hợp cá nhân đóng BHXH ở tỉnh, thành phố khác vừa đủ 6 tháng thì không biết xác minh như thế nào.
- Cán bộ kiểm soát vẫn còn tính sai thời gian hưởng, mức hưởng chế độ ÔĐTS. - Tỷ lệ chi trả chế độ ốm đau chưa phản ánh được đầy đủ, đúng bản chất của chế độ này.Ví dụ đối với chế độ nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ: bản chất của chế độ này là để phục hồi sức khoẻ cho người lao động sau thời gian làm việc tại đơn vị mà bị suy giảm sức khoẻ nhưngchủ yếu hiện nay các đơn vị SDLĐ thực hiện đề nghị thanh toán nghỉ dưỡng sức cho người lao động nhưng người lao động vẫn đi làm việc
tại cơ quan mà không nghỉ tại nhà.
d) Về công cụ kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản:
- Hệ thống văn bản pháp lý về chính sách chế độ bảo hiểm xã hội thiếu đồng bộ dẫn đến gặp nhiều vướng mắc trong việc giải quyết chi trả chế độ ốm đau, thai sản cho người lao động.
- Cơ quan BHXH không có thẩm quyền xử lý các sai phạm về hợp đồng lao động, về quy chế tiền lương, tăng lương bất thường, sai lệch giữa các khoản phải trả cho người lao động trên báo cáo tài chính và số tiền chi trả trên bảng thanh toán tiền lương…cũng như chưa có quyền ra quyết định xử phạt đối với các đối tượng cố tình có hành vi cấu kết, móc nối để trục lợi từ quỹ ốm đau, thai sản mà chỉ có quyền ra quyết định thu hồi số tiền trục lợi quỹ nên không đủ sức răn đe đối với các trường hợp vi phạm, dẫn đến một số đơn vị SDLĐ coi thường pháp luật.
- Hệ thống hồ sơ tài liệu do đơn vị SDLĐ/người lao động cung cấp không đảm bảo nhưng cơ quan BHXH không có thẩm quyền và chế tài để xử lý.
- Hệ thống phần mềm ngành BHXH còn riêng biệt, chưa có sự liên thông chặt chẽ với nhau, vẫn hay xảy ra lỗi truy cập không vào được, sử dụng mạng wan nên chỉ làm việc được tại cơ quan BHXH, khi đi đến đơn vị SDLĐ không kiểm tra được thông tin trên hệ thống phần mềm ngành BHXH gây không ít khó khăn cho cán bộ kiểm soát thực hiện nhiệm vụ.
e) Về hình thức kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản
- Hình thức kiểm soát thường xuyên không áp dụng đối với kiểm soát chi trả chế độ ốm đau thai sản tại đơn vị SDLĐ có thể dẫn tới việc bỏ sót các đơn vị cố tình lạm dụng qũy ốm đau, thai sản.
- Số lượng các cuộc kiểm soát định kỳ và đột xuất tại đơn vị SDLĐ còn thấp.Việc lựa chọn ngẫu nhiên các đơn vị SDLĐ hoặc chỉ chọn các đơn vị có nghi ngờ trục lợi quỹ ốm đau, thai sản dẫn đến chưa kiểm soát hết tất cả các đơn vị mà cơ quan BHXH tỉnh Sơn La hiện đang quản lý. Theo biểu tổng hợp, phân tích số liệu cho thấy, trung bình mỗi năm thanh tra kiểm soát được 86 đơn vị SDLĐ/năm, trong khi đó số lượng đơn vị SDLĐ có người lao động hưởng chế độ ốm đau, thai sản trung bình mỗi năm là 1.527 đơn vị. Như vậy sẽ xảy ra trường hợp rất nhiều đơn vị không
chịu sự tác động thanh tra, kiểm soát trong một thời gian dài đồng thời việc trục lợi quỹ ÔĐTS có điều kiện để diễn ra trong khoảng thời gian dài.
2.3.2.3. Nguyên nhân của điểm yếu trong kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
a) Nguyên nhân thuộc về BHXH tỉnh Sơn La và Bảo hiểm xã hội Việt Nam
- Công tác tổ chức và phối hợp tuyên truyền về chính sách chế độ ốm đau thai sản của cơ quan Bảo hiểm xã hội hiệu quả chưa cao, chưa thu hút được sự quan tâm cũng như có sự vào cuộc đồng bộ của chính quyền địa phương các cấp, các ngành.
- Công tác phối hợp của BHXH tỉnh Sơn La với các Sở, ban, Ngành, cơ quan chức năng trong kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản, thực hiện chính sách BHXH còn ít, chưa thường xuyên, đôi khi còn bị động do khó bố trí cán bộ. Chất lượng các cuộc thanh trakiểm soát của các đoàn phối hợp với cơ quan ngoài ngành BHXH còn hạn chế, xử lý sau thanh tra kiểm soát chưa được quan tâm đúng mức nên làm giảm hiệu lực, hiệu quả của công tác thanh tra kiểm soát.
- Hệ thống phần mềm bảo hiểm xã hội tuy đã nâng cấp nhưng chưa có đầy đủ các tính năng hỗ trợ, đáp ứng yêu cầu của kiểm soát chi trả và quản lý người hưởng các chế độ BHXH, cũng như giải pháp ngăn ngừa việc lạm dụng của người được giao nhiệm vụ khi sử dụng các phần mềm này.
- Cơ sở dữ liệu người hưởng BHXH nói chung và người hưởng các chế độ ốm đau thai sản nói riêng, mặc dù đã hình thành nhưng chưa hoàn thiện, chưa đồng bộ, liên thông với các cơ sở dữ liệu khác của ngành cũng như cơ sở dữ liệu dân cư và các cơ sở dữ liệu quốc gia khác, chưa đảm bảo tính định danh duy nhất, một bộ phận người hưởng chế độ có thông tin cá nhân trên các giấy tờ tùy thân như: chứng minh nhân dân, thẻ căn cước, sổ hộ khẩu, giấy khai sinh…không khớp với sổ BHXH, hồ sơ hưởng chế độ BHXH đang lưu trữ tại cơ quan BHXH dẫn tới mất rất nhiều thời gian để xác minh đối tượng.
- Từ năm 2016 đến nay, số lượng biên chế nhân sự do BHXH Việt Nam giao không được điều chỉnh tăng, khối lượng công việc ngày càng nhiều, cường độ, áp lực công việc căng thẳng, không có biên chế để bổ sung viên chức thực hiện công tác kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản. Cán bộ phải nghiên cứu tiếp thu nhiều quy
chế, quy trình nghiệp vụ, các văn bản về chế độ BHXH liên tục thay đổi nên phải thường xuyên đi tham gia các lớp tập huấn, đào tạo, dẫn tới công việc bị trì trệ. Trình độ một số cán bộ làm công tác kiểm soát còn chưa đáp ứng được yêu cầu quản lý đặt ra, việc cập nhật kiến thức chuyên môn, kỹ năng nghề nghiệp còn chưa thực sự chú trọng, tác phong làm việc còn mang dư âm hành chính sự vụ, chưa bám sát cơ sở, bám sát người lao động, công tác phối hợp giữa các phòng ban còn hạn chế dẫn tới không kịp thời phát hiện ra các sai sót trong quá trình kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản, tình trạng trục lợi quỹ ÔĐTS vẫn còn tiếp diễn.
b) Nguyên nhân từ phía đơn vị SDLĐ, người lao động và các cơ sở y tế
- Nhận thức của người lao động về chính sách, pháp luật BHXH còn thấp, tâm lý chỉ quan tâm tới lợi ích trước mắt nên gián tiếp gây ra tình trạng lạm dụng quỹ ốm đau thai sản; người sử dụng lao động nặng về lợi nhuận nên không quan tâm đến lợi ích của người lao động và lợi ích của toàn xã hội, ý thức chấp hành pháp luật về BHXH không nghiêm.
- Việc quản lý hồ sơ lý lịch của người lao động ở một số đơn vị SDLĐ chưa chặt chẽ, thiếu nền nếp nên còn tình trạng để thiếu, mất, tẩy chữa hồ sơ người lao