THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT CHI TRẢ CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU, THAI SẢN TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA
2.2.3. Thực trạng nội dung kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sảntại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
2.2.3.1. Kiểm soát đối tượng hưởng chế độ ÔĐTS tại BHXH tỉnh Sơn La
Đối tượng hưởng chế độ ốm đau, thai sản là người lao động tham gia BHXH bắt buộc đáp ứng đủ điều kiện hưởng chế độ ốm đau, thai sản. Kiểm soát đối tượng hưởng chế độ ốm đau, thai sản được xem là hoạt động quan trọng trong tổ chức kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản của cơ quan BHXH tỉnh Sơn La, nhằm tránh tình trạngđối tượng không đủ điều kiện hưởng chế độ mà nguồn kinh phí chi vẫn được cấp gây tổn thất cho quỹ ÔĐTS, dẫn đến tình trạng trục lợi chế độbảo hiểm xã hội của các đơn vị và cá nhân.
Việc xác định người lao động đang tham gia BHXH BB là tương đối dễ dàng vì chỉ cần căn cứ vào sổ BHXH, quá trình đóng BHXH tại đơn vị SDLĐ nhưng việc kiểm soát xem người lao động có thực sự thuộc đối tượng tham gia BHXH BB và đáp ứng đủ điều kiện hưởng chế độ ốm đau, thai sản hay không thì lại là vấn đề nan giải bởi quy trình quản lý đơn vị SDLĐ giữa các cơ quan ban ngành quản lý nhà nước còn thiếu đồng bộ, sự phối hợp lỏng lẻo, mang tính hình thức, mặt khác, ngành BHXH chưa có quy trình hướng dẫn cụ thể đối với việc kiểm soát đối tượng hưởng chế độ ốm đau, thai sản mà hiện nay tại BHXH tỉnh Sơn La chủ yếu dựa vào độ nhạy của cán bộ kiểm soát trong nhận biết các dấu hiệu vi phạm khi thực hiện kiểm tra, xác minh như sự bất đồng chênh lệch giữa các chứng từ: Hợp đồng lao động, Quyết định tuyển dụng, Bảng chấm công, Bảng thanh toán lương, danh sách nhân sự, hồ sơ quyết toán thuế thu nhập cá nhân,...
Bảng 2.8. Kết quả kiểm soát đối tượng hưởng chế độ ốm đau, thai sản tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La giai đoạn năm 2017 - 2019
Đơn vị tính: Lượt, Nghìn đồng
Năm
Số lượt người lao động đề nghị giải quyết hưởng chế độ
ốm đau, thai sản
Số lượt người lao động không thuộc đối tượng hưởng chế
độ ốm đau, thai sản
Số tiền thu hồi do chi sai đối tượng hưởng chế độ ốm
đau, thai sản
2017 11.059 06 81.641
2018 10.782 10 109.532
2019 11.213 12 107.407
Nguồn: Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
Giai đoạn năm 2017 - 2019, BHXH tỉnh Sơn La đã tiến hành kiểm soát và phát hiện ra một số trường hợp người lao động không thuộc đối tượng tham gia BHXH BB nhưng vẫn đóng BHXH BB tại đơn vị SDLĐ nhằm trục lợi chế độ thai sản, tuy nhiên đây chỉ là một con số mang tính chất tương đối vì vẫn còn rất nhiều mà cán bộ kiểm soát không phát hiện ra, cụ thể:
- Năm 2017: Phát hiện 03 trường hợp trường hợp người lao động gửi đóng BHXH bắt buộc tại đơn vị SDLĐ, thực tế người lao động không làm việc tại đơn vị SDLĐ nhưng vẫn được hợp thức hóa bằng hợp đồng lao động, bảng lương, bảng chấm công, đóng BHXH bắt buộc cho đối tượng từ 6-7 tháng trước khi sinh con nhằm đủ điều kiện hưởng chế độ thai sản, sau đó dừng đóng hẳn. BHXH tỉnh Sơn La đã ra quyết định thu hồi về số tiền 74.582.600 đồng tiền chế độ thai sản và 3.900.000 đồng tiền chế độ dưỡng sức phục hồi sau thai sản.
- Năm 2018: Phát hiện 04 trường hợp người lao động gửi đóng BHXH bắt buộc tại đơn vị SDLĐ để hưởng chế độ thai sản, thu hồi về 104.694.200 đồng tiền chế độ thai sản. Bên cạnh đó, phát hiện 02 trường hợp đơn vị SDLĐ không thuộc đối tượng tham gia BHXHBB do mỗi đơn vị chỉ có 02 lao động chính là chủ Doanh nghiệp và vợ hoặc chồng của chủ doanh nghiệp, có sử dụng nhân công nhưng toàn bộ nhân công đều là hợp đồng khoán, hợp đồng thuê dịch vụ hoặc là người lao động đã tham gia BHXHBB ở đơn vị khác, mặt khác 02 lao động đó không thực hiện ký
HĐLĐ, không hưởng lương tại doanh nghiệp. BHXH tỉnh Sơn La đã thực hiện điều chỉnh giảm đối tượng tham gia BHXHBB đối với 02 đơn vị này này và thu hồi 625.400 đồng tiền đã thanh toán chi phí chế độ ốm đau sai quy định trong khi không thuộc đối tượng đóng - hưởng.
- Năm 2019, BHXH tỉnh Sơn La phát hiện 03 trường hợp người lao động không thuộc đối tượng tham gia BHXH BB nhưng vẫn gửi đóng tại đơn vị SDLĐ (không ký HĐLĐ với chủ đơn vị SDLĐ, không hưởng lương tại đơn vị, không lao động tại đơn vị), thu hồi 96.025.800đồng tiền chế độ thai sản; 562.500 đồng tiền chế độ ốm đau và1.341.000 đồng tiền dưỡng sức phục hồi sức khỏe sau thai sản.
Bên cạnh đó, qua công tác kiểm soát đối tượng hưởng chế độ ÔĐTS, BHXH tỉnh Sơn La còn phát hiện ra tình trạng người lao động đề nghị thanh toán chế độ ốm đau, thai sản nhưng thực tế vẫn đi làm tại đơn vị SDLĐ,người lao động tự đi khám và lấy giấy chứng nhận nghỉ hưởng BHXH mà đơn vị SDLĐ không biết, vừa hưởng chế độ BHXH, vừa hưởng lương tại đơn vị SDLĐ; điều này đã làm sai lệch bản chất của chế độ ốm đau, thai sản là thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập cho người lao động khi bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản.Trong 3 năm từ 2017 - 2019, đã phát hiện 16 trường hợp người lao động chấm công đi làm trên Bảng chấm công tại đơn vị, được chủ SDLĐ trả lương, nhưng vẫn đề nghị với cơ quan BHXH thanh toán chế độ ốm đau, BHXH tỉnh Sơn La thu hồi 1.762.200 đồng tiền chế độ ốm đau, 15.087.300 đồng tiền dưỡng sức phục hồi sau thai sản.
Ngoài ra, đối với những trường hợp thông tin cá nhân trên Chứng minh thư nhân dân, Thẻ căn cước, Sổ hộ khẩu của đối tượng hưởng chế độ ốm đau, thai sản không khớp với dữ liệu hồ sơ hưởng chế độ BHXH đang lưu trữ tại cơ quan BHXH tỉnh, trên cơ sở dữ liệu hộ gia đình, cơ sở dữ liệu thu, sổ thẻ, cán bộ kiểm soát tại BHXH tỉnh Sơn La phải xác minh, điều chỉnh lại thông tin để đảm bảo một người hưởng chế độ BHXH chỉ có một mã số sổ BHXH duy nhất được cấp theo quy định nhằm kiểm soát chặt chẽ, dễ dàng đối tượng hưởng chế độ ốm đau, thai sản hơn.
tỉnh Sơn La
Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau, thai sản gồm: Giấy ra viện/Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH/Hồ sơ bệnh án, Giấy khai sinh/Trích lục khau sinh/Giấy chứng sinh, Sổ BHXH, Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe (Mẫu 01_HSB),...
Việc kiểm soát hồ sơ hưởng chế độ ốm đau, thai sản đòi hỏi thời gian để khai thác dữ liệu thông tin, đối chiếu xác minhcác giấy tờ làm căn cứ giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản về sự đầy đủ, tính hợp lệ, hợp pháp, sự lô gích về thời gian giữa các giấy tờ trong hồ sơ. Các cán bộ kiểm soát tại BHXH tỉnh Sơn La thực hiện đối chiếu đối soát dữ liệu, chứng từ khám chữa bệnh trong hồ sơ đề nghị hưởng với dữ liệu trên Cổng thông tin giám định BHYT. Với các trường hợp đề nghị thanh toán hưởng chế độ ốm đau, thai sản mà không có dữ liệu về KCB trên cổng thông tin giám định BHYT, kịp thời phối hợp cơ sở KCB để xác minh thông tin khám chữa bệnh của người lao động làm căn cứ xác định đối tượng có đủ điều kiện hưởng chế độ ốm đau, thai sản không. Đối với giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH do các cơ sở KCB là pháp nhân mà không đăng ký mẫu dấu sử dụng trên giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH; các cơ sở KCB không phải là pháp nhân mà không đăng ký con dấu/mẫu chữ ký của người hành nghề được phép ký giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH trên Cổng thông tin giám định BHYT, không được dùng làm căn cứ để BHXH tỉnh giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản.
Qua công tác kiểm soát hồ sơ hưởng chế độ ốm đau, thai sản tại BHXH tỉnh Sơn La cho thấy, vẫn còn hiện tượng người lao động, đơn vị SDLĐ làm giả giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng chế độ BHXH, giấy ra viện, giấy khám thai; hoặc móc nối với các cơ sở y tế để được cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng chế độ BHXH, giấy ra viện không đúng quy định, một vài giấy tờ trong hồ sơ hưởng chế độ còn sửa chữa tẩy xóa về ngày tháng.
Bảng 2.9. Kết quả kiểm soát hồ sơ hưởng chế độ ốm đau, thai sản tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La giai đoạn năm 2017 - 2019
Đơn vị tính: Lượt, Nghìn đồng Năm Số hồ sơ đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản Số hồ sơ vi phạm BHXH tỉnh Sơn La không chấp nhận giải quyết và thanh toán Số hồ sơ vi phạm BHXH tỉnh Sơn La phải
thu hồi tiền chế độ đã chi
Số tiền thu hồi do chi sai
hồ sơ hưởng chế độ ốm đau, thai sản 2017 11.059 11 03 1.024 2018 10.782 26 17 6.487 2019 11.213 31 21 7.314
Nguồn: Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
Trong giai đoạn năm 2017 - 2019, BHXH tỉnh Sơn La phát hiện hơn 900 hồ sơ lập không đúng mẫu biểu quy định, trả lại đơn vị SDLĐ/người lao động hoàn thiện hồ sơ; 16 trường hợp làm giả Giấy ra viện; 58 trường hợp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH không đăng ký mẫu chữ ký với cơ quan BHXH; 35 trường hợp Giấy ra viện/Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH sửa chữa, tẩy xóa.BHXH tỉnh thu hồi đối với 41 trường hợp với số tiền hơn 14 triệu đồng, từ chối thanh toán chế độ ốm đau, thai sản đối với 68 trường hợp. Bên cạnh đóthông qua đối soát chứng từ với dữ liệu KCB BHYT còn phát hiện và chấn chỉnh, đề nghị Sở Y tế xử lý trách nhiệm đối với y, bác sĩ vi phạm đối với Bệnh viện đa khoa Phù Yên, Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La cấp khống Giấy ra viện, Giấy nghỉ hưởng BHXH (trên Cổng thông tin giám định BHYT không có dữ liệu khám bệnh); Bệnh viện đa khoa Mộc Châu và Bệnh viện đa khoa Thảo Nguyên cấp giấy nghỉ hưởng BHXH cho người lao động tùy tiện, cấp với số lượng lớn.
2.2.3.3. Thực trạng kiểm soát về mức hưởng chế độ ốm đau, thai sản tại BHXH tỉnh Sơn La
Nhận thứcđược tầm quan trọng của việc chi trả chế độ ốm đau, thai sản chính xác về số tiền, đúng chế độ chính sách đảm bảo quyền lợi cho người lao động,BHXH tỉnh Sơn La đã nghiêm túc thực hiện việc kiểm soát về mức hưởng chế độ ÔĐTS. Mức hưởng chế độ ÔĐTS được tính dựa vào mức đóng BHXH
hàng tháng của người lao động vàthời gian hưởng chế độ ÔĐTS. Vì vậy để kiểm soát tốt mức hưởng chế độ ÔĐTS thì BHXH tỉnh Sơn La đặt ra phải kiểm soát tốt được 2 nội dung trên.
Theo quy định của Quốc hội (năm 2014), từ năm 2016 các đơn vị SDLĐ phải tự xây dựng thang bảng lương, thỏa thuận với người lao động bằng thỏa ước tập thể theo đúng quy định của Bộ luật Lao động. Đơn vị SDLĐ cũng phải thống nhất, thỏa thuận với người lao động khoản nào là tiền lương, khoản nào là phụ cấp lương, thời gian, quy trình, điều kiện, tiêu chuẩn nâng lương thường xuyên, đột xuất hoặc lương kiêm nhiệm nếu có, cơ cấu tiền lương... Những việc đó đều phải gửi cơ quan quản lý nhà nước về lao động ở địa phương để thống nhất quản lý. Tuy nhiên qua công tác kiểm soát có rất nhiều đơn vị SDLĐ không hoặc chưa xây dựng thang lương, bảng lương theo quy định. Đây là bất cập rõ nét trong việc thi hành chính sách hiện nay, bởi do không có sự quản lý của cơ quan chức năng trong việc xây dựng hệ thống thang lương bảng lương của đơn vị SDLĐ nên việc đơn vị muốn chi trả ra sao là quyền của đơn vị, vì vậy tình trạng tăng giảm lương đột ngột diễn ra khá phổ biến và chỉ với lời giải thích đơn giản là được phân công thêm nhiệm vụ, nhưng thẩm quyền, chức năng và thậm chí là cơ chế xử lý của cán bộ thanh tra kiểm soát BHXH lại không được phép, nên kết quả kiểm soát về mức đóng BHXH đối với các đơn vị SDLĐ còn rất thấp, không hiệu quả, không có tính chất răn đe.
Trong giai đoạn 2017-2019, BHXH tỉnh Sơn La phát hiện 11 trường hợp đơn vị SDLĐđiều chỉnh tăng mức đóng BHXH bất thường đối với thời gian 06 tháng trong vòng 12 tháng trước khi sinh con, nhận nuôi con, sau khi hưởng chế độ lại điều chỉnh giảm mức đóng BHXH và 13trường hợp đơn vị SDLĐ điều chỉnh giảm mức đóng BHXH, giảm quá trình đóng BHXH mà thời gian này đã được tính hưởng và chi trả chế độ ÔĐTS. BHXH tỉnh đã kiểm tra, xác minh lại quá trình tham gia BHXH của người lao động tại đơn vị SDLĐ, thực hiện điều chỉnh lại mức hưởng chế độ ÔĐTS, thu hồi hơn167 triệu đồng tiền chênh lệch do chi sai chế độ ÔĐTS.
chế độ ÔĐTS, các cán bộ kiểm soát tại BHXH tỉnh còn tập trung vào kiểm soát thời gian hưởng. Đối với chế độ ốm đau thường thì thời gian hưởng không tính ngày nghỉ lễ, tết, nghỉ hàng tuần; còn chế độ ốm đau dài ngày, thai sản, DSPHSK bao gồm nghỉ lễ, tết, nghỉ hàng tuần. Tại BHXH tỉnh Sơn La vẫn còn xảy ra tình trạng duyệt thừa ngày hưởng chế độ đối với chế độ ốm đau thường do tính cả ngày nghỉ lễ tuần, duyệt thiếu ngày hưởng chế độ do bệnh thuộc danh mục dài ngày nhưng lại duyệt ốm thường,...Qua công tác kiểm soát, năm 2017 BHXH tỉnh Sơn La duyệt bổ sung 24 ngày hưởng chế độ ốm đau thai sản, xuất toán 06 ngày hưởng chế độ do tính thừa; chi bổ sung số tiền chế độ 4.268.500 đồng, thu hồi 689.400 đồng. Năm 2018 duyệt bổ sung 17 ngày hưởng chế độ ÔĐTS với số tiền chế độ tương ứng là 5.197.300 đồng, xuất toán 9 ngày hưởng, thu hồi 2.062.800 đồng. Năm 2019 duyệt bổ sung 6 ngày hưởng chế độ với số tiền 2.708.000 đồng, xuất toán 3 ngày hưởng, thu hồi 605.800 đồng.
Ngoài ra, BHXH tỉnh Sơn La còn phát hiện việc giải quyết chế độ ÔĐTS sai loại chế độ do loại bệnh ghi trên Giấy ra viện còn chung chung, không ghi rõ loại bệnh hoặc ghi tên loại bệnh không chính xác với tên bệnh trong các Thông tư, văn bản của ngành. Ví dụ như trường hợp trên Giấy ra viện ghi “chửa ngoài tử cung vỡ” không ghi phá thai bệnh lý và số tuần tuổi thai, nên cán bộ giải quyết chế độ ÔĐTS giải quyết hưởng chế độ ốm đau. Nhưng theo quy định của Thông tư số 56 là phá thai bệnh lý thì thanh toán chế độ thai sản, do đó cán bộ kiểm soát sẽ hướng dẫn người lao động liên hệ với cơ sở khám chữa bệnh ghi trên giấy ra viện xác định rõ tuổi thai, chuyển thanh toán chế độ thai sản.
2.2.3.4. Thực trạng kiểm soát thời gian giải quyết và chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại BHXH tỉnh Sơn La
Tại BHXH tỉnh Sơn La, thời hạn giải quyết chế độ và chi trả chế độ ốm đau, thai sản được cụ thể với từng bộ phận, phòng ban như sau: bộ phận TN&TKQTTHC có tối đa 1 ngày để giải quyết công việc, phòng Chế độ BHXH có tối đa 2 ngày để giải quyết công việc, phòng Kế hoạch Tài chính có tối đa 2 ngày để giải quyết công việc. Tổng thời gian giải quyết và chi trả chế độ ÔĐTS tối đa 05 ngày.
ốm đau, thai sản tại BHXH tỉnh Sơn La giai đoạn năm 2017 - 2019
Đơn vị tính: Lần
STT Nội dung Năm
2017
Năm 2018
Năm 2019 1 Số hồ sơ giải quyết chậm chế độ ốm đau,
thai sản tại từng bộ phận, phòng ban
1.1 Chậm tại bộ phận TN&TKQTTHC 429 132 58 1.2 Chậm tại phòng Chế độ BHXH 590 405 183 1.3 Chậm tại phòng KHTC 16 39 24
2 Số hồ sơ giải quyết chậm chế độ ốm đau,
thai sản cả quá trình 198 105 117
Nguồn: Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La