- Kết quả lđm săng
4.3.5. Phương phâp cắt xương
Mặc dù gêy xương ở trẻ em có quâ trình tự sửa chữa can xương nhưng biến dạng khuỷu vẹo trong khi đê có thì không được được cải thiện theo thời gian.
Biến dạng khuỷu vẹo trong rất ít ảnh hưởng đến chức năng của chi mă chỉ gđy ra một số khó khăn khi mang vâc hoặc duỗi khuỷu nhưng biến dạng vẹo khuỷu thì rất khó chấp nhận. Ở câc nước miền nhiệt đới dù thời tiết nóng
nhưng câc trẻ khuỷu vẹo trong thường phải mặc âo dăi tay để dấu đi dị tật vă đó cũng lă một tiíu chí để loại khỏi danh sâch tuyển dụng.
Do đó phẫu thuật cắt xương chỉnh biến dạng khuỷu vẹo trong mục đích chính lă giải quyết yíu cầu về thẩm mỹ chứ không phải vì phục hồi chức năng. Do đó yíu cầu đặt ra lă phải mổ thế năo để không có biến chứng vă duy trì được kết quả về thẩm mỹ được lđu dăi.
Như vậy đối với biến dạng khuỷu vẹo trong thì mở góc văo trong lă biến dạng được cho có vai trò quyết định cần phải chỉnh vă bín cạnh đó thì sự xoay trong của đầu dưới xương cânh tay cũng góp một phần quan trọng. Nhiều kỹ thuật cắt xương đầu dưới xương cânh tay để chỉnh trục xương đê được đề xuất. Theo North D.J. vă cộng sự câc phương phâp cắt xương chỉnh biến dạng khuỷu vẹo trong được xếp thănh 4 nhóm chính:
+ Kỹ thuật cắt xương ở thănh trong vă mở chím.
+ Kỹ thuật cắt xương hình chím ở thănh ngoăi vă khĩp lại kỉm theo chỉnh biến dạng xoay trong .
+ Kỹ thuật cắt xương hình chím ở thănh ngoăi vă không kỉm chỉnh biến dạng xoay trong.
+ Kỹ thuật cắt xương xương hình vòm, cắt hình chữ V ngược, hình bậc thang hoặc cắt chĩo…
Kỹ thuật cắt xương ở thănh trong vă chím có ghĩp xương được King D. vă cộng sự mô tả năm 1951 [52 ] do có nhiều nhược điểm như đường mổ mặt trong cânh tay nín có nguy cơ tổn thương thần kinh trụ vă động mạch cânh tay; kỹ thuật mở chím ghĩp xương lăm tăng thím chiều dăi của xương cânh tay có thể gđy căng dên thần kinh trụ; cố định ổ cắt xương không vững vă thím chấn thương ở vị trí khâc do lấy xương ghĩp…Vì thế hiện nay phương phâp năy ít khi được âp dụng.
Kỹ thuật cắt xương hình chím ở thănh xương bín ngoăi được cho lă đơn giản vă an toăn hơn so với cắt xương ở thănh trong. Tuy nhiín, kỹ thuật năy không giải quyết được biến dạng xoay trong mặc dù cầu chỉnh biến dạng xoay trong lă không nhiều. Kỹ thuật cắt xương hình chím thănh ngoăi đầu dưới xương cânh tay lần đầu tiín được French P. R. mô tả đầu tiín năm 1959 trín tạp chí Y khoa Lancet [33]. Sau đó Bellemore M.C. vă cộng sự đê đề xuất những cải biín năm 1984 [54]. Đường mổ văo cắt xương lă đường ở mặt sau ngoăi 1/3 dưới cânh tay, tâch qua khe cơ khu sau vă khu ngoăi cânh tay. Tiến hănh cắt xương hình chím (bằng với góc định cắt) giữ lại thănh xương bín trong tạo bản lề xương. Nắn chỉnh sao cho hai mặt cắt âp sât văo nhau chỉnh hết vẹo trong đầu dưới xương cânh tay. Cố định bằng dđy thĩp buộc hình số 8 qua hai đầu của vít. Câc tâc giả cho rằng kỹ thuật năy đơn giản dễ lăm; ít nguy cơ thương tổn mạch mâu thần kinh vă có thể đồng thời chỉnh được cả 3 biến dạng vẹo trong, biến dạng xoay trong vă ưỡn khuỷu quâ mức. Do chỉ bắt một vít ở đầu ngoại vi nín không lăm tổn thương sụn tiếp hợp đầu dưới xương cânh tay. Nghiín cứu của chúng tôi âp dụng kỹ thuật của French cải biín do Bellemore M.C. vă cộng sự mô tả.
Chúng tôi lựa chọn câch cắt xương ở thănh ngoăi của đầu dưới xương cânh tay lấy bỏ chím xương hình tam giâc, sau đó nắn chỉnh cho 2 mặt cắt xương âp sât văo nhau. Để thực hiện góc cắt đúng đảm bảo chỉnh đúng góc cânh cẳng tay tương tự như góc cânh cẳng tay bín lănh, chúng tôi đo góc mang trín phim X quang chụp khớp khuỷu tư thế thẳng cả hai tay. Xâc định góc chím xương phải cắt bằng tổng góc vẹo trong (độ lớn góc cẳng tay bín bệnh (mang giâ trị đm)) vă góc mang bín tay lănh. Góc năy được chúng tôi đo vẽ vă xâc định trước mổ dựa trín phim X quang qui ước cho riíng từng BN (template). Chúng tôi căn vẽ hình trín giấy từ phim chụp X quang tay vẹo khuỷu, xâc định góc cắt vă đường cắt ở đầu dưới xương cânh tay vă cắt trín
giấy rồi khĩp lại 2 diện cắt, sau đó đo lại góc cânh cẳng tay kiểm tra so với góc cânh cẳng tay bín lănh. Mặc dù, đo góc cắt chi tiết lă vậy, nhưng thực tế trong phẫu thuật với góc cắt đê đo nhiều trường hợp góc cânh cẳng tay sau phẫu thuật chưa đạt được như kỳ vọng.
Trong phẫu thuật sau khi bộc lộ mặt ngoăi đầu dưới xương cânh tay, chúng tôi đê dùng thước đo góc bằng nhôm để xâc định góc cắt vă đânh dấu giới hạn trín vă đưới của đây hình chím xương cần cắt bỏ. Kết quả nghiín cứu của chúng tôi ở bảng 3.20 cho thấy góc cắt xương trung bình: 26,10 ± 3,70
( từ 190 – 36,50). Có 54 BN (chiếm 85,7%) có góc cắt xương từ 20 đến 300. Có 7 BN phải cắt chím xương với góc cắt trín 300. Đđy lă những BN có khủyu biến dạng vẹo trong khâ lớn, đồng thời góc cânh cẳng tay bín lănh lớn trín 100.
Hình 4.1. Minh hoạ góc cắt chím phía ngoăi đầu dưới xương cânh tay
Nguồn: theo North D. vă cộng sự (2016) [98]
Có ba câch cắt chím xương thường được âp dụng. câch thứ nhất lă cắt chím xương hình tam giâc cđn với đỉnh của tam giâc chính lă đỉnh của góc
cần cắt, kiểu cắt năy thường dùng khi kết xương bằng nẹp vít bởi vì sau khi khĩp 2 diện cắt với nhau phần vỏ xương 2 đầu tương đối phẳng, đặt nẹp ít bị chính lệch.
Kỹ thuật cắt xương hình chím thứ 2 lă cắt hình tam giâc vuông, đường cắt đầu ngoại vi song song với bề mặt khớp khuỷu. Kiểu cắt xương năy nếu góc cắt lớn sẽ tạo ra sự chính lệch giữa thănh xương ở đầu trín vă thănh xương ở phía dưới. Tuy nhiín, phần lồi cầu ngoăi có xu hướng đẩy nhẹ văo trong, như vậy sẽ thẩm mỹ hơn.
Kỹ thuật cắt chím thứ 3 cũng lă cắt chím xương hình tam giâc vuông nhưng đường cắt ở đầu trín lă cạnh góc vuông, đi vuông góc với trục thđn xương. Kiều cắt năy sau khi khĩp 2 diện cắt với nhau (đóng chím), thường lồi cầu ngoăi sẽ bị gồ lín nhiều hơn. Sau khi cắt chím xương đo lại góc của chím xương đê cắt, nếu chưa đạt có thể cắt thím xương sao cho góc cânh cẳng tay tương đương với tay lănh.
Chúng tôi sử dụng phương phâp kết xương bằng bắt 2 vít xương cứng bắt ở thănh ngoăi xương cânh tay ở trín vă dưới đường cắt từ 0,5 -1,0 cm, buộc vòng chỉ thĩp qua 2 mũ vít theo kiểu số 8 rồi vặn nĩo để ĩp hai mặt cắt âp khít nhau. Sau mổ tăng cường bằng mâng bột cânh băn tay tư thế khuỷu gấp gần 900, cẳng tay nửa sấp nửa ngửa, thời gian để bột từ 3-4 tuần. Chúng tôi có 34 BN được chỉnh biến dạng xoay trong kết hợp với chỉnh biến dạng vẹo trong bằng câch khoan bắt vít đầu ngoại vi ra trước hơn so với vít đầu trung tđm, sau đó dùng dđy thĩp nĩo 2 vít với nhau, sau mổ bó bột cânh băn tay nhưng cẳng tay để tư thế ngửa hoăn toăn. Một số tâc giả cũng đề xuất câch chỉnh biến dạng xoay trong tương tự như câch lăm của chúng tôi bằng câch khoan vă bắt vít ở đầu dưới đường cắt xương lệch ra trước hơn so với vít đầu trung tđm, lăm như vậy khi vặn nĩo dđy thĩp sẽ chỉnh kĩo đầu ngoại vi xoay ngoăi ngang với bờ ngoăi xương cânh tay [54], [60] . Theo Srivastava A.
vă Jain A. K., khi cắt xương hình chím để chỉnh biến dạng khuỷu vẹo trong đồng thời chỉnh luôn biến dạng xoay như mô tả trín đđy có lợi điểm lă chính việc chỉnh biến dạng xoay trong sẽ đưa lồi cầu ngoăi xoay ra ngoăi theo chiều trước sau, nhờ đó sẽ giảm đi biến dạng nhô cao của lồi cầu ngoăi do đó khả năng cải thiện về thẩm mỹ sẽ nhiều hơn [101], [91].
Băn về biến chứng lồi cầu ngoăi nhô cao sau phẫu thuật cắt chím xương ở thănh ngoăi để sửa trục điều trị biến dạng khuỷu vẹo trong, Srivastava A. vă Jain A.K cho rằng nguyín nhđn chính lă do không sự cđn bằng giữa bề rộng của mặt cắt ở cạnh trín vă cạnh dưới sau khi lấy bỏ tam giâc chím xương ở đầu dưới xương cânh tay. Vì thế trong câc trường hợp khuỷu vẹo trong mức độ năng tức lă góc mang có giâ trị đm lớn thì lồi cầu ngoăi sẽ bị nhô cao, chỉ số lồi cầu ngoăi sẽ tăng so với bín lănh [91], [101]. Tuy nhiín theo tâc giả biểu hiện lồi cầu ngoăi nhô cao sẽ dần dần được cải thiện nhờ văo quâ trình can xương tự sửa chữa ở trẻ.
Wong H.K. vă cộng sự (1990), trong nghiín cứu phẫu thuật 29 trường hợp khuỷu vẹo trong theo kỹ thuật của Bellemore đê có nhận xĩt rằng nếu cắt xương mă giữ được nguyín vẹn thănh xương phía trong thì giữ được bản lề xương vă nhờ đó cố định ổ cắt xương sẽ vững chắc. Trâi lại nếu quâ trình cắt xương gđy vỡ gêy bản lề xương bín trong thì việc giữa cố định sẽ rất khó khăn, điều năy thường xảy ra trong câc trường hợp trẻ lớn xương đê ngứng phât triển nín cứng vă không còn mềm dẻo như xương trẻ em [8].
Theo Bellemore M. C. vă cộng sự, nếu sau khi cắt xương hình chím với góc cắt lớn >300 thì việc nĩo hai đầu vít bằng dđy thĩp theo vòng số 8 sẽ khó khăn hơn, tâc giả năy đê tăng cường cố định ổ cắt xương bằng câch xuyín hai đinh Kirschner song song đi từ lồi cầu ngoăi qua mặt cắt văo thănh xương bín trong của đầu trung tđm nhằm duy trì kết quả chỉnh trục xương đến khi ổ cắt xương liền vững [54].