Đối với UMNVCY hiện nay trên thế giới có nhiều phương pháp phẫu thuật, chủ yếu tùy thuộc vào kích thước của u, vào trang thiết bị phẫu thuật và đặc biệt tùy thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Hiện nay trên thế giới có các đường phẫu thuật sau:
1) Đường mổ mở sọ dưới trán một bên (Unilateral Subfrontal Craniotomy) 2) Đường mổ mở sọ dưới trán hai bên (Bilateral Subfrontal Craniotomy). 3) Đường mổ mở sọ qua đường thóp bên trước (Pterion Approach). 4) Đường mổ ít xâm lấn mở sọ dưới trán qua cung mày “Keyhole”
(Transciliary Subfrontal Craniotomy).
5) Đường mổ phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm (Transphenoidal Approach).
Bốn đường mổ được nhiều tác giả lựa chọn nghiên cứu và so sánh là: đường mở sọ dưới trán một bên, đường mở sọ dưới trán hai bên, đường mở sọ thóp bên trước (Pterion) và đường mổ ít xâm lấn mở sọ dưới trán qua cung mày “Keyhole” (Transciliary Subfrontal Craniotomy).
Tùy vị trí xâm lấn của u, kích thước u, điều kiện về trang thiết bị và kinh nghiệm phẫu thuật viên mà lựa chọn đường mổ nào để vào lấy u thuận lợi nhất mà ít gây ảnh hưởng nhất tới các chức năng của bệnh nhân.
Hình 1.29. Đường mổ mở sọ dưới trán một bên (Unilateral Subfrontal Craniotomy)
Đường mổ mở sọ dưới trán một bên hiện nay đang được ưa thích và phổ biến như: Atul Goel [48], Võ Văn Nho [7], [77], John H. Chi [26].
Ưu điểm:
- Trực tiếp vào nền sọ cho phép cắt nguồn máu nuôi và lấy u.
- Cắt đốt các ĐM sàng dễ dàng hơn.
- Tái tạo nền sọ bằng cân cơ dễ dàng hơn
- Hướng quan sát rộng và thuận lợi cho việc lấy u ở cả hai bên.
Hạn chế:
- Xâm phạm vào xoang trán dễ nhiễm trùng và dò dịch não tủy
- Vén thùy trán nhiều hơn.
- Thường hay làm tổn thương dây I cùng bên.
- Khó khăn trong việc quan sát đường đi và xâm lấn của u với động mạch não trước do bị u che lấp.
Hình 1.30. Đường mổ mở sọ dưới trán hai bên (Bilateral Subfrontal Craniotomy).
* Nguồn: Hình phẫu thuật (BN. Phạm Thị H.) (100) BVCR (2011)
Mở sọ dưới trán hai bên thường áp dụng đối với u kích thước lớn và một bên đối với u kích thước nhỏ. Theo Hentschel [52]:
Ưu điểm:
- Trực tiếp vào nền sọ cho phép đốt cắt gốc bám của u với màng cứng và lấy u dễ dàng.
- Ít vén não thùy trán hai bên nên ít bị giập não cực trán sau mổ.
- Chủ động bóc tách và bảo vệ được cả hai dây I hai bên.
- Cắt đốt các ĐM sàng dễ dàng hơn.
- Tái tạo nền sọ bằng cân cơ dễ dàng hơn
- Hướng quan sát rộng và thuận lợi cho việc lấy u ở cả hai bên.
Hạn chế:
- Đường mổ lớn và dài.
- Xâm phạm vào xoang trán dễ nhiễm trùng và dò dịch não tủy qua mũi sau mổ.
- Vén não thùy trán nhiều hơn đường mổ thóp bên trước.
- Khó khăn trong việc quan sát đường đi và bóc tách u với phức hợp động mạch thông trước do bị u che lấp.
Hình 1.31. Đường mổ mở sọ qua đường thóp bên trước (Pterion Approach).
* Nguồn: Hình phẫu thuật (BN. Dương Văn T.) (99) BVCR (2011)
Một số tác giả áp dụng đường mở sọ thóp bên trước cho các u kích thước nhỏ hay u vượt trội một bên. Tuy nhiên, George I Jallo [53], Fahlbusch R. [40] chủ trương áp dụng bất kể kích thước u.
Ưu điểm:
- Sớm thấy được phức hợp giao thoa thị giác và các ĐM não trước. - Ít vén thùy trán hơn và không làm tổn thương dây I
- Tránh đi vào xoang trán.
Hạn chế:
- Lấy phần u bên kia khó khăn hơn do bị dây thị và động mạch cảnh che khuất
- Đụng chạm vào dây thị và ĐM cảnh nhiều trong quá trình lấy u - Khó tái tạo lại sàn sọ trước bằng cân cơ.
Hình 1.32. Đường mổ ít xâm lấn mở sọ dưới trán qua cung mày “Keyhole”
* Nguồn: Hình phẫu thuật bệnh nhân [76]
Đường mổ dưới trán qua cung mày là đường mổ được một số tác giả đề cập tới và tiến hành thực hiện gần đây. Đây là đường mổ ít xâm lấn nó sẽ có những mặt ưu và nhược điểm của nó.
Ưu điểm:
- Đây là đường mổ ngắn nhỏ, không xâm phạm vào xoang trán nên hạn chế nhiễm trùng đưa từ xoang trán vào.
- Đường mổ nhỏ mở xương nhỏ, phần mở xương giấu dưới cung mày và hõm sọ thái dương nên ít ảnh hưởng về thẩm mỹ vùng trán.
- Đường vào nhỏ vén não ít nên ít gây giập não vùng trán sau mổ
- Hạn chế được ảnh hưởng một số chức năng mà các đường mổ khác gây ra như mất mùi, teo cơ thái dương, cứng khớp cắn, mất cảm giác vùng trán v.v.
Nhược điểm:
- Hạn chế tầm nhìn và phạm vi thao tác của phẫu thuật viên và trợ thủ lúc mổ.
- Vì mở xương nhỏ và vị trí u sâu giữa sàn sọ nên để mổ được đường này cần những dụng cụ chuyên nhỏ, sâu, và hình lưỡi lê để không cản trở tầm nhìn, kính vi phẫu thuật tốt.
- Đòi hỏi phẫu thuật viên là người có nhiều kinh nghiệm vào vùng sàn sọ trước.
Xạ trị gama - knife:
Đây là một phương pháp phẫu thuật dùng dao gama để tiêu diệt tế bào u. Phương pháp này mới được áp dụng gần đây (BVCR – 2009), phương pháp phẫu thuật này nhẹ nhàng cho bệnh nhân rất nhiều vì không cần mổ và không đau đớn nhưng chỉ áp dụng ở một số trường hợp: u nhỏ (< 2cm), xạ trị hậu phẫu.
Do diệt tế bào u bằng chùm tia gama nên nếu u lớn có tiếp giáp với dây thị thì quá trình chiếu tia có thể làm tổn thương dây thị không hồi phục nên phương pháp này chỉ áp dụng cho u nhỏ, xạ trị hậu phẫu khi đã lấy gần hết u chỉ còn lại một phần nhỏ và không tiếp giáp với dây thị. Hầu hết các u có kích thước > 2cm đều được phẫu thuật lấy u và xạ trị hậu phẫu nếu không lấy được hết hoàn toàn u.