- Đánh giá kết quả xa
2.2.6. Phương pháp phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật: tất cả các bệnh nhân được mổ vi phẫu thuật lấy u dưới kính vi phẫu.
Các đường phẫu thuật được áp dụng:
Khi phẫu thuật UMNVCY có những điều chú ý:
+ Nguồn cung cấp máu nuôi u và màng cứng là các nhánh của động mạch sàng ở sàn sọ trước nên khi vào lấy u phải đốt gốc bám của u để cắt nguồn máu tới u giảm lượng máu mất trong quá trình mổ.
+ Phía bên của u luôn xâm lấn, đè đẩy, và có thể dính vào động mạch cảnh một hoặc hai bên nên khi cắt u từng phần nên cắt trung tâm trước, sau đó mới bóc tách hai bên.
+ Phần bao u phía sau có thể dính vào giao thoa thị giác, động mạch não, phức hợp động mạch thông trước nên phải cắt lõi trung tâm của u rồi vén u xuống dưới bóc tách u khỏi phức hợp này thì sẽ thuận lợi hơn.
+ Phần đáy của u luôn đè đẩy và sát với cuống tuyến yên nhưng hầu như không dính vào cuống tuyến yên, đây là phần cuối cùng của u.
+ Hạn chế tối đa việc đốt các nhánh động mạch xuyên, đó là nguồn nuôi và liên quan tới sự phục hồi thị lực sau mổ.
Với việc đánh giá chính xác các yếu tố trên phẫu thuật viên sẽ đưa ra được quy trình phẫu thuật thích hợp với: tư thế bệnh nhân, đường rạch da, phương pháp mở sọ, sử dụng kính vi phẫu trong kỹ thuật lấy u, chuẩn bị lượng máu truyền,… [73], [80].
* Kỹ thuật mổ cho đường mổ dưới trán một bên
- Bệnh nhân nằm ngửa, nâng đầu 30 độ, đầu hơi ngửa 20 độ và nghiêng trái 10 độ.
- Rạch da đường chân tóc lệch sang thái dương bên phải, nắp da cùng tổ chức dưới da kể cả màng xương cùng được gập lại với nhau. Trán phải được bộc lộ hoàn toàn sát xuống cung mày phải.
- Các lỗ mở sọ sao cho bờ trên nắp sọ thấp sát cung mày nhất, bờ trong sát xoang tĩnh mạch dọc trên, bờ ngoài nằm trên mép cơ thái dương, bờ sau cách mép da 1 cm. Xoang trán hầu như luôn được mở và phải được xử trí, phải lấy hết niêm mạc xoang trán, nhét kín xoang bằng Gelfoam thấm dung dịch sát khuẩn Betadin 10% và khâu một phần màng xương vào màng cứng để phủ kín xoang trán.
- Treo màng cứng vào mép xương đã mở, cắt mở màng cứng hạn chế. + Những bước kế tiếp phải thực hiện dưới kính vi phẫu thuật.
- Vén thùy trán ra sau một cách cẩn thận và nhẹ nhàng. Tách dây I ra khỏi vỏ não vùng trán.
- Phá bể dịch não tủy trên yên hoặc bể rãnh Sylviene để làm xẹp não trong quá trình vén não cực trán.
- Bộc lộ bờ u phía trước, đốt, tách gốc bám của u với phần sàn sọ khi tới mỏm yên trước thì dừng lại. Vén u ở hai bờ bên tìm hai dây II hai bên, nếu u nằm lệch về một bên thì tìm dây II bên kia trước. Tiếp tục đốt tách gốc bám của u ở vùng giữa 2 dây thị hai bên cho tới hết mấu giường trước tới bờ trước hố yên. Tới lúc này gốc bám và nguồn máu nuôi u đã gần như bị loại bỏ.
- Đốt, cắt lấy u từ trong lòng u thành từng mảnh nhỏ. Khi lòng u đã được lấy chỉ còn lại thành ngoài thì tách lấy thành u từng bên: trái, phải, sau, còn đáy u nên lấy sau cùng vì phần này hay dính với ĐM não trước, thông trước và sát với cuống tuyến yên. Phần lớn mạch máu và thần kinh xung quanh chỉ bị đẩy căng giãn ra, u chỉ bao các thành phần đó khi là loại u có mật độ mềm.
- U phải được tách khỏi màng nhện phủ dây thần kinh, hạn chế tối đa đốt các mạch xuyên nằm dính với màng nhện vì nó là nguồn nuôi và giúp phục hồi thị lực sau mổ.
- Sau khi u được lấy bỏ hoàn toàn, màng cứng cũng như xương sọ bị thâm nhiễm cũng được lấy bỏ hoặc đốt cẩn thận để phòng u tái phát về sau.
- Một chú ý là tránh đốt nhiều vào vùng hố yên gần cuống tuyến yên vì độ nóng có thể làm tổn thương cuống tuyến yên vốn đã bị đẩy căng một thời gian dài.
Hình 2.1. Đường rạch da và các lỗ mở sọ trong mở sọ dưới trán 1 bên.
* Nguồn: Hình phẫu thuật (BN. Lý Thị D.) (98) BVCR (2011)
Hình 2.2. Vén não thuỳ trán bộc lộ u và gốc bám của u. Tách đốt cắt gốc bám lấy u từng phần tới khi hết u
* Nguồn: Hình phẫu thuật (BN. Lý Thị D.) (98) BVCR (2011)
Hình 2.3. Dây I và dây II bên trái được nhìn thấy sau khi lấy hết u. Các mạch máu màng nhện, động mạch xuyên nuôi dây thị
* Nguồn: Hình phẫu thuật (BN. Lý Thị D.) (98) BVCR (2011)
Dây I (T) Dây II (T) Đường rạch da
Mô U
* Kỹ thuật mổ cho đường mổ dưới trán một bên
- Bệnh nhân nằm ngửa, nâng đầu 30 độ, đầu hơi ngửa sau 20 độ và để đầu thẳng cân đối hai bên.
Hình 2.4. Đường mổ dưới trán hai bên
* Nguồn: Hình phẫu thuật (BN. Phạm Thị H.) (100) BVCR (2011)
- Rạch da đường chân tóc đều hai bên từ thái dương trái sang thái dương phải, vạt da cùng tổ chức dưới da kể cả màng xương cùng được lật xuống dưới trán. Trán hai bên được bộc lộ hoàn toàn sát xuống gốc mũi cung mày hai bên.
- Các lỗ mở sọ thường là 4 lỗ, lỗ khoan gốc mũi là quan trọng nhất vì lỗ khoan này cho phép mở sát xuống sàn sọ và làm cho hướng nhìn của phẫu thuật viên dễ dàng thuận lợi hơn, ít bị cản và nhìn trực tiếp vào gốc bám của u nên đốt và bóc tách gốc bám của u thuận lợi nhanh chóng hơn. Ba lỗ khoan còn lại 2 ở hõm thái dương hốc mắt hai bên và một ở chính giữa trên xoang.. Xoang trán luôn được mở và phải được xử trí ngay sau khi nắp sọ được mở để giảm thiểu tối đa sự lây nhiễm từ xoang trán vào hố mổ. Niêm mạc xoang trán được lấy hết và đốt kỹ, nhét kín lỗ thông từ xoang trán xuống mũi bằng Gelfoam thấm dung dịch sát khuẩn Betadin 10%, nhét sáp bịt kín lỗ thông để
ngăn cách hoàn toàn mũi và hố mổ tránh nhiễm trùng ngược từ mũi lên và dò dịch não tủy xuống mũi sau mổ. Khâu một phần màng xương vào màng cứng để phủ kín xoang trán.
- Treo màng cứng vào mép xương đã mở, cắt mở màng cứng hạn chế thường hình cánh cung ở hai trán.
- Thắt và cắt xoang tĩnh mạch dọc giữa ở gốc mũi, cắt liềm não gốc mũi để vào sàn sọ giữa hai lỗ đi ra của hai dây 1 hai bên.
Hình 2.5. Thắt và cắt xoang tĩnh mạch dọc giữa ở gốc mũi
* Nguồn: Hình phẫu thuật (BN. Phạm Thị H.) (100) BVCR (2011)
+ Những bước kế tiếp phải thực hiện dưới kính vi phẫu thuật.
- Vén thùy trán từng bên ra sau một cách cẩn thận và nhẹ nhàng. Tách dây I ra khỏi vỏ não vùng trán lần lượt từng bên. Đây là ưu điểm của đường mổ này vì thường chủ động bóc tách bảo vệ được cả hai dây I và hướng lấy u là giữa hai dây I.
Hình 2.6. Bộc lộ và đốt gốc bám u
* Nguồn: Hình phẫu thuật (BN. Phạm Thị H.) (100) BVCR (2011)
- Phá bể dịch não tủy trên yên hoặc bể rãnh Sylviene để làm xẹp não trong quá trình vén não cực trán.
- Vào trực tiếp gốc bám của u ở sàn sọ qua đường giữa giữa hai dây I hai bên. Tầm nhìn hướng quan sát của đường mổ này là thuận lợi, rộng và trực tiếp u nhất.
- Bộc lộ bờ u phía trước, đốt, tách gốc bám của u với phần sàn sọ khi tới mỏm yên trước thì dừng lại. Vén u ở hai bờ bên tìm hai dây II hai bên, nếu u nằm lệch về một bên thì tìm dây II bên kia trước vì sẽ dễ hơn và lấy một phần u trước khi bóc tách u khỏi dây II còn lại thì sẽ dễ dàng và thuận lợi hơn. Tiếp tục đốt tách gốc bám của u ở vùng giữa hai dây thị hai bên cho tới hết mấu giường trước tới bờ trước hố yên. Tới lúc này gốc bám và nguồn máu nuôi u đã gần như bị loại bỏ.
- Đốt, cắt lấy u từ trong lòng u thành từng mảnh nhỏ. Khi lòng u đã được lấy chỉ còn lại thành ngoài thì tách lấy thành u từng bên: trái, phải, sau, còn đáy u nên lấy sau cùng vì phần này hay dính với ĐM não trước, thông trước và sát với cuống tuyến yên. Phần lớn mạch máu và thần kinh xung quanh
chỉ bị đẩy căng giãn ra, u chỉ bao các thành phần đó khi là loại u có mật độ mềm. Lấy u vùng này rất dễ tổn thương vùng hạ đồi Hypothalamus nên vén não vừa đủ để lấy u hạn chế tối đa kéo, giằng giật u sẽ dễ tổn thương hạ đồi
Hình 2.7. Cắt bỏ từng phần tới khi hết hoàn toàn u
* Nguồn: Hình phẫu thuật (BN. Phạm Thị H.) (100) BVCR (2011)
- U phải được tách khỏi màng nhện phủ dây thần kinh, hạn chế tối đa đốt các mạch xuyên nằm dính với màng nhện vì nó là nguồn nuôi và giúp phục hồi thị lực sau mổ.
- Sau khi u được lấy bỏ hoàn toàn, màng cứng cũng như xương sọ bị thâm nhiễm cũng được đốt cẩn thận để phòng u tái phát về sau. Không thể cắt đốt màng cứng gốc bám của u ở vùng này vì có nhiều lỗ ra vào của các mạch máu thần kinh và màng cứng vùng này liền với hoành yên.
- Một chú ý là tránh đốt nhiều vào vùng hố yên gần cuống tuyến yên vì độ nóng có thể làm tổn thương cuống tuyến yên vốn đã bị đẩy căng một thời gian dài.
U đã được lấy hết hoàn toàn. Dây I, dây II, mạch máu và cuống tuyến yên đã được bảo vệ nguyên vẹn.
* Kỹ thuật mổ cho đường mổ thóp bên trước (Pterion Approach):
- Bệnh nhân nằm ngửa, đầu nghiêng 30 độ sang bên đối diện với bên định mở sọ (u nằm lệch bên nào thì mở bên đó, nếu u nằm giữa hoặc hơi lệch sang trái thì vẫn mở bên phải vì bên phải là bên thuận tay phẫu thuật viên sẽ dễ thao tác hơn), đầu bệnh nhân ngửa ra sau 20 độ.
Hình 2.8. Đường rạch da và mở sọ
* Nguồn: Hình phẫu thuật (BN. Dương Văn T.) (99) BVCR (2011)
- Rạch da đường thóp bên trước, lật vạt da xuống phía trán, cắt cân cơ thái dương xuống tới cung Zigoma, lật vạt cân cơ về phía sàn sọ, khoan sọ 4 lỗ mở sát xuống sàn sọ thái dương, gặm bờ ngoài xương cánh bé sát sàn sọ. Đây là bờ xương quan trọng để giúp phẫu thuật viên có được tầm nhìn rộng rãi ít vén não và thao tác thuận lợi.
Hình 2.9. Mở sọ và mở màng cứng
- Treo màng cứng, cắt màng cứng thành vạt vòng cung lật về phía sàn sọ. - Những bước tiếp theo sẽ thực hiện dưới kính vi phẫu thuật.
- Dùng dao kim cắt màng nhện mở vào rãnh Sylviene, tách nhẹ vỏ não ở rãnh Sylviene vào nhóm động mạch não giữa, hạn chế tối đa đốt và cắt các tĩnh mạch vì sẽ làm phù não, nhồi máu não sau mổ. Bóc tách tới động mạch cảnh gốc và dây II, lúc này ta có thể thấy mô u chèn đẩy dây II và động mạch cảnh gốc.
Hình 2.10. U chèn ép làm căng giãn dây thị
* Nguồn: Hình phẫu thuật (BN. Dương Văn T.) (99) BVCR (2011)
- Bóc tách u khỏi động mạch cảnh và dây II, đốt gốc bám của u vùng mấu giường trước và dàn vào tới vùng củ yên. Cắt lấy u từng phần nhỏ dùng bông che phủ dây II và động mạch cảnh để ít đụng chạm vào hai thành phần này.
Hình 2.11. Tách u khỏi dâu II và động mạch cảnh trong
- Sau khi đốt gốc bám của u và cắt lấy một phần u ta sẽ thấy được giao thoa thị bị chèn đẩy, động mạch não trước và phức hợp động mạch thông trước. Bóc tách u khỏi phức hợp động mạch thông trước là phần khó sau cùng trước khi cắt đốt lấy hết toàn bộ u.
Hình 2.12. Tách u khỏi phức hợp thông trước và dây II đối bên
* Nguồn: Hình phẫu thuật (BN. Dương Văn T.) (99) BVCR (2011)
- Với những trường hợp u lớn dính cả vào động mạch cảnh bên kia thì lấy phần u sau sẽ khó hơn vì xa và vướng dây II, động mạch cảnh, lúc đó có thể chuyển hướng lấy u đi từ phía cực trán gần đường giữa vào để bóc tách u khỏi động mạch cảnh và dây II bên kia dễ dàng hơn.
- Phần đáy của u thường đẩy cuống tuyến yên xuống dưới ra sau nên khi lấy phần đáy của u phải chú ý bảo tồn cuống tuyến yên đã bị đẩy giãn rộng.
Hình 2.13. Kiểm tra cuống tuyến yên sau khi lấy hết u
Đốt kỹ phần màng cứng gốc bám của u để tránh u tái phát về sau.
Sau mổ: bệnh nhân được kiểm tra lại về thị lực trước khi xuất viện 1 – 2 tuần.
Theo dõi xa: bệnh nhân được hẹn tái khám sau 3 tháng – 6 tháng – 1 năm. Chụp MRI não kiểm tra sau mổ 6 tháng – 1 năm.
- Xạ phẫu Gama-Knife sau mổ.
- Xạ phẫu được áp dụng cho những trường hợp không lấy được hết u. thực tế ít ca xạ phẫu Gama-Knife khi chưa lấy u vì nếu chiếu tia có thể gây tổn thương dây thị do u gần sát dây thị. Vì vậy thường phẫu thuật lấy u trước để tách xa u khỏi dây thị rồi mới xạ trị sau mổ.