- Đánh giá kết quả xa
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 1 Các đường phẫu thuật lấy u
4.2.1. Các đường phẫu thuật lấy u
Ngày nay, với sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại, sự phát triển của ngành gây mê hồi sức cùng với kỹ thuật phẫu thuật vi phẫu đã giúp cho phẫu thuật viên hoạch định và chọn lựa phương pháp phẫu thuật tốt nhất. Đối với UMNVCY, hiện nay trên thế giới các phẫu thuật viên sử dụng nhiều đường mổ, các đường mổ này phụ thuộc vào kích thước của u, trang bị dụng cụ phẫu thuật và đặc biệt còn phụ thuộc vào thói quen, kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Phương pháp mở sọ dưới trán một bên (Unilateral Subfrontal Craniotomy) thường được thực hiện đối với u kích thước nhỏ và vừa, trán hai bên (Bilateral Subfrontal Craniotomy) đối với u kích thước lớn, xâm lấn vào thần kinh mạch máu hai bên vẫn được ưa thích và phổ biến như Atul Goel [48], John H. Chi [26], Võ Văn Nho [7], [77]. Một số tác giả khác như George I Jallo [53] và Fahlbusch R. [40] chủ trương áp dụng đường mổ thóp bên trước (Pterion Approach) với tất cả các thể và kích thước u, các tác giả đã phân tích và nêu ra những ưu điểm của đường mổ này là: không qua xoang trán nên hạn chế nhiễm trùng và dò dịch não tủy qua
mũi, bộc lộ trực tiếp động mạch cảnh, não giữa và não trước nên đỡ gây thương tổn cho những mạch máu này trong phẫu thuật, ít làm tổn thương dây I, không vén não trán nên không gây giập não trán sau mổ. Nhưng đường mổ này lại có hạn chế là: đường mổ hẹp và bị che khuất bởi các mạch máu và dây II nên khó khăn khi lấy phần u xâm lấn sang bên đối diện, không thể đốt cắt triệt để màng cứng nơi gốc bám của u [40], [53].
Với đường mổ dưới trán một bên, đa số các phẫu thuật viên sẽ chủ động cắt bỏ dây I bên mở sọ ngay từ đầu để đường vào rộng và thuận lợi hơn khi lấy u. Với đường mổ dưới trán 2 bên, đường này đi vào giữa hai dây II và vào trực diện gốc bám của u vùng sàn sọ nên ít làm tổn thương dây khứu giác hơn. Đường mổ thóp bên trước (Pterion) là đường mổ ít gây tổn thương dây khứu nhất trong 3 đường mổ chủ yếu đã nêu trên để vào lấy u vì đường này đi từ hướng thái dương vào.
Với những trường hợp u lệch sang một bên thì nên lấy u bên ít chèn ép trước sẽ dễ lấy u hơn và ít đụng chạm vào dây thị, sau khi lấy một phần u để thể tích u giảm đi lúc đó bóc tách u với dây II bên chèn ép sẽ dễ dàng thuận lợi hơn và hạn chế tổn thương dây II hơn. Với trường hợp u nằm ở giữa 2 dây II thì ta nên lấy u ở trung tâm trước để thể tích u giảm đi lúc đó bóc tách u với dây II từng bên một sẽ dễ dàng hơn.
Một số trường hợp bệnh nhân tới muộn một mắt đã mù hoàn toàn từ lâu, gai thị kiểm tra trước mổ đã teo thì khả năng hồi phục thị lực bên đó là không thể và những trường hợp này thường thấy u chèn ép làm căng giãn, biến dạng gập góc dây thị. Dây thị thoái hóa chỉ còn là một dải mỏng, nên ta có thể chủ động cắt bỏ dây II bên đó để lấy u thuận lợi hơn và hy vọng cứu vãn phần giao thoa dây thị có thể còn chức năng bên kia.
Nhóm nghiên cứu này của chúng tôi có mổ theo cả ba đường mổ trên. Với những u xâm lấn sang hẳn một bên thì chúng tôi đi đường thóp bên trước (Pterion Approach) 18/107 trường hợp, nếu u lớn xâm lấn vào mạch máu thần kinh cả hai bên thì chúng tôi đi đường cung mày dưới trán hai bên (Bilateral) 29/107 trường hợp, còn lại với u nhỏ và vừa chúng tôi lựa chọn đường trán một bên (Unilateral) 60/107 trường hợp. Đường mổ dưới trán một hay hai bên có đường mổ rộng rãi phẫu thuật viên có thể quan sát rõ ràng cả hai bên để thuận lợi trong quá trình bóc tách và lấy u, cắt đốt nguồn nuôi và gốc bám của u thuận lợi, đường này có nhược điểm là qua xoang trán, vén não trán nhiều, dễ làm đứt dây I và u che khuất động mạch não trước nên khó kiểm soát trong lúc mổ.
Đường mổ ít xâm lấn dưới trán qua cung mày “Transciliary Subfrontal Craniotomy” (Key Hole) cũng được một số phẫu thuật viên sử dụng nhưng chưa được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy. Đường mổ này cò một số ưu điểm như đường mổ nhỏ không xâm phạm xoang trán, không tổn thương dây I, ít làm giập não trán, ít ảnh hưởng tới thẩm mỹ vùng trán nhưng đường mổ nhỏ hẹp khó thao tác, cần máy cưa sọ (Craniotomy) và các dụng cụ nhỏ, dài, hình lưỡi lê để không cản tầm nhìn và cần phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm vào sàn sọ. Theo xu hướng phát triển của y học thế giới những can thiệp tối thiểu ít xâm lấn ngày càng được áp dụng rộng rãi và thay thế dần các cách mổ cũ lạc hậu nên đường mổ ít xâm lấn dưới trán qua cung mày hay đường mổ lấy u nội soi qua mũi sẽ phải được triển khai trong thời gian tới nhằm đem lại kết quả tốt nhất cho người bệnh.
Tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy chúng tôi vẫn thường sử dụng phương pháp vi phẫu thuật mở sọ dưới trán một bên đối với u kích thước nhỏ và vừa, dưới trán hai bên với u lớn xâm lấn cả hai bên và thóp bên trước với u lệch hẳn về một bên. Theo bảng 3.19, có 60/107 trường hợp
(56,1%) được mở sọ dưới trán một bên, 29/107 ca (27,1%) mở sọ dưới trán hai bên và 18/107 ca (16,8%) mở theo đường thóp bên trước (Pterion). Chúng tôi đã sử dụng các đường phẫu thuật giống Atul Goel và cộng sự, trong 70 trường hợp UMNVCY được phẫu thuật từ 1991-2001 có 63/70 trường hợp (90%) được mở sọ dưới trán một bên, 4 trường hợp (5,71%) mở sọ dưới trán hai bên, và 3 trường hợp (4,29%) mở sọ theo đường thóp bên trước [48].