- Đánh giá kết quả xa
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1.2. Đặc điểm hình ảnh họ cu màng não vùng củ yên 1 Giá trị của các phương tiện chẩn đoán hình ả nh
Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh giúp chúng ta chẩn đoán đúng bệnh cho bệnh nhân. Máy móc càng ngày càng hiện đại và cho ra hình ảnh ngày càng rõ ràng giúp ích cho các bác sĩ lâm sàng ngày càng nhiều. Mỗi loại
hình ảnh sẽ có những giá trị riêng của nó. Do hoàn cảnh kinh tế của nước ta còn khó khăn nên trang bị về máy móc chẩn đoán hình ảnh còn không đồng bộ. Với bệnh viện lớn thì có đủ cả Xquang, CT scan, MRI, và các bệnh viện lớn còn có thêm CT scan – Multislice.
Nếu tất cả các bệnh nhân khi mới bị mờ mắt đều được khám ngay ở các bệnh viện lớn với đầy đủ các máy móc thì sẽ chẩn đoán sớm được bệnh, nhưng hiện tại điều đó còn chưa thực hiện được. Các bệnh nhân hầu hết ở dưới tỉnh và vùng nông thôn nên chỉ đi khám bác sĩ đa khoa ở huyện và phương tiện có được là máy X quang. Những bệnh nhân UMNVCY khi được chụp X quang sẽ có những gợi ý để chẩn đoán bệnh như hình ảnh giãn rộng hố yên, hình tăng sinh xương bất thường vùng sàn sọ và mỏm yên trước, hình ngấm vôi bất thường vùng trên yên thì sẽ gợi ý cho chúng ta một bệnh lý gì đó vùng trên yên như u tuyến yên, u sọ hầu hay UMNVCY và họ sẽ chuyển bệnh nhân lên tuyến cao hơn để làm xét nghiệm và chẩn đoán thêm.
Ở bệnh viện tỉnh, bệnh nhân sẽ được chụp CT scan não không và có cản quang. Hình ảnh trên phim CT scan thì đã cho ta chẩn đoán khá chính xác bệnh lý vùng trên yên nếu đó là các hình ảnh điển hình. Với những bệnh nhân có u còn nhỏ và khó chẩn đoán phân biệt với các loại u vùng trên yên thì bệnh viện tỉnh có thể chuyển lên các bệnh viện cao hơn tuyến trung ương. Thực tế hiện nay với những bệnh lý chuyên khoa sâu như u não sàn sọ thì tuyến bệnh viện tỉnh cũng chưa thể giải quyết được nhưng các bệnh nhân đã được chẩn đoán sớm bệnh với hình ảnh phim CT scan. Hiện nay một số bệnh viện tỉnh đã được trang bị máy chụp cộng hưởng từ MRI nên bệnh nhân sẽ được chẩn đoán bệnh chính xác hơn và sớm hơn.
Với hình ảnh trên phim cộng hưởng từ MRI, dựa vào các đặc điểm hình ảnh đó có thể chẩn đoán tương đối chính xác bệnh nhân bị loại u gì. Hình ảnh trên phim MRI còn giúp cho các phẫu thuật viên nhận biết được cấu trúc
trong u, liên quan của u với các thành phần xung quanh u như mạch máu thần kinh, u dính hay chèn đẩy, u có bao các mạch máu không, vị trí mạch mạch máu đó.v.v...
Điều này giúp ích rất nhiều cho phẫu thuật viên hoạch định được phương pháp phẫu thuật dự kiến khó khăn thuận lợi trong mổ và tiên lượng bệnh nhân sau mổ. Hình ảnh trên phim MRI mang tính quyết định cho chẩn đoán hướng điều trị và tiên lượng bệnh.
Tại bệnh viện Chợ Rẫy, trước khi có máy chụp CT scan năm 1994 thì chẩn đoán UMN dựa vào mạch não đồ qua động mạch cảnh trong, có thể chụp thì động mạch, mao mạch và tĩnh mạch để biết được tình trạng của u và mạch máu liên quan. Từ 1994 đến nay khi có máy CT scan thì đây là phương tiện chẩn đoán chính, sau đó có thêm MRI và ngày nay có thêm chụp CT scan đa lát cắt (CT scan Multi-slice). Những tiến bộ và phổ cập của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện nay đã góp phần thúc đẩy việc chẩn đoán sớm và điều trị các bệnh lý u não nói chung và UMNVCY nói riêng ngày càng thuận lợi với tỷ lệ thành công cao, ít tai biến và bảo vệ chức năng tốt hơn cho bệnh nhân.
Tất cả 107 bệnh nhân nghiên cứu đều được chẩn đoán bằng chụp CT scan có tiêm thuốc cản quang và chụp MRI có tiêm thuốc cản từ. Hai trường hợp được chụp thêm CT scan đa lát cắt có tiêm thuốc cản quang và tái tạo mạch máu não không gian ba chiều (3D). Có một trường hợp được chụp thêm mạch máu não số hóa xóa nền (DSA).
Theo chúng tôi, với hình ảnh trên phim CT scan CCQ, có thể cho biết những thông tin cần thiết để chẩn đoán u vùng trên yên, tuy nhiên vì vị trí đặc biệt của loại u này nên cần phải chụp thêm MRI để có thêm những chi tiết hữu ích phân biệt UMNVCY với các loại u khác vùng trên yên. Hình ảnh trên
phim MRI giúp cho phẫu thuật viên hoạch định và tiên lượng tốt cho cuộc phẫu thuật. Với chụp CT scan đa lát cắt có bơm thuốc cản quang tái tạo mạch máu não không gian ba chiều có thể khảo sát sự liên quan của u với các ĐM xung quanh rất tốt.
Tất cả 107 trường hợp nêu trên đều được chụp CT scan MRI trước mổ và chụp CT scan kiểm tra sau mổ. Trong luận án này tôi chỉ xin được bàn luận một số đặc điểm chính của u màng não vùng củ yên trên phim CT scan và cộng hưởng từ MRI.
4.1.2.2. Đặc điểm vị trí u trên phim MRI
Gốc bám của u màng não vùng củ yên nằm giữa hai mấu giường trước của vùng trên yên ở hố sọ giữa. Đa số chúng phát triển ở giữa 2 mấu giường, 2 dây thị, ĐM cảnh hai bên, lên trên hố yên và sàn não thất ba. Một số ca phát triển lệch sang một bên thì thường chúng ôm trùm lên các thành phần cùng bên đó và hầu hết gây giảm thị lực nặng nề cùng bên. Vị trí và hướng phát triển của u ảnh hưởng rất lớn đến đường mổ khi phẫu thuật và sự phục hồi thị lực sau mổ.
Theo bảng 3.9, trong 107 trường hợp trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, hầu như đa số phát triển trung tâm lan sang hai bên (75 ca; 70,1%), Xâm lấn chèn ép lệch một bên 32 ca; 29,9%.
Vị trí của u sẽ liên quan tới thị lực và thị trường của bệnh nhân. Thường u ở lệch bên thì hầu hết chèn ép mắt bên đó và làm giảm thị lực một mắt có thể tới mù hoàn toàn mắt đó nhưng vẫn không ảnh hưởng tới thị lực mắt bên kia, đồng thời thị trường mắt đó có thể không đo được nhưng thị trường mắt còn lại vẫn bình thường. Với trường hợp u ở trung tâm thì thường làm mờ cả hai mắt và u thường chèn ép vào giao thoa thị gây thu hẹp thị
trường cả hai mắt. Những trường hợp u lệch bên sẽ làm giảm thị lực nhanh hơn u trung tâm vì chèn ép trực tiếp dây thị cùng bên.
Vị trí của u ảnh hưởng nhiều tới sự lựa chọn đường mổ của phẫu thuật viên. Quá trình phẫu thuật qua 3 đường mổ chính, chúng tôi có một số nhận xét: Với u lệch bên đường mổ thường được lựa chọn là trán một bên hoặc Pterion. Khi vào trán một bên thì thường là vào bên trán có u, nhưng vào trán bên (P) thì thao tác sẽ dễ và thuận lợi hơn vì phẫu thuật viên thường thuận tay (P), nhưng hạn chế vén não tối đa để tránh dập não sau mổ, nên vén u hơn vén não. Khi lấy u thì nên lấy u từ bên u ít xâm lấn chèn ép sang bên chèn ép nhiều thì đỡ ảnh hưởng tới dây thị và ĐM hơn. Nếu chọn đường Pterion thì nên vào bên ngược với bên chèn ép sẽ dễ lấy u hơn ít đụng chạm dây thị và ĐM hơn. Nếu u trung tâm và lớn nên chọn đường trán hai bên và lấy u trong lòng u trước để giảm thể tích u rồi mới lấy sang hai bên.