Đặc điểm hình thái u gan là một trong những yếu tố quan trọng nhất trong xét chỉ định phương pháp điều trị phù hợp. Các thông số về khối u sẽ ảnh hưởng đến kết quả sớm sau điều trị cũng như kết quả sống thêm lâu dài, nhất là các thông số về số khối u, kích thước, hình thái, xâm lấn mạch, di căn trong và ngoài gan. Chính vì vậy các hướng dẫn đồng thuận quốc tế đều đưa ra các chiến lược điều trị UTTBG dựa trên đặc điểm khối u cùng với tình trạng chức năng gan và tổng trạng chung của người bệnh. Các chỉ định điều trị triệt căn (phẫu thuật cắt gan, ghép gan, tiêu hủy khối u qua da) thường chỉ được khuyến cáo áp dụng cho các trường hợp u gan giai đoạn sớm, với số lượng không quá 3 u và kích thước u dưới 5cm. Mặc dù phẫu thuật cắt gan có thể áp dụng được cho cả các trường hợp u gan 1 ổ kích thước lớn nếu chức năng gan tốt, tuy nhiên tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật ở những trường hợp này rất cao và tiên lượng sống thêm lâu dài không tốt như các trường hợp u gan kích thước nhỏ. Chính vì vậy, hướng dẫn đồng thuận của Hội Gan Mật Châu Á- Thái Bình Dương
(APASL) khuyến cáo chỉ áp dụng phẫu thuật cho các trường hợp u gan kích thước dưới 5cm [41],[109].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn số trường hợp có u gan kích thước lớn trên 5cm (87,6%). Có 13 trường hợp (12,6%) số trường hợp u gan kích thước dưới 5cm. Mặc dù các trường hợp này có u gan kích thước ≤ 5cm nhưng là các trường hợp có xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa (Child B: 1 trường hợp, giãn TMTQ độ II-III: 3 trường hợp), tuổi cao trên 75 và có bệnh kết hợp (2 trường hợp), tái phát sau phẫu thuật cắt gan hoặc tiêu hủy khối u qua da (3 trường hợp) và vị trí u gan sát rốn gan (2 trường hợp). Có 2 trường hợp từ chối phẫu thuật. Kích thước u trung bình của các BN nghiên cứu (7,8±2,5cm) là khá lớn, ngoài do lựa chọn đầu vào của nghiên cứu còn phản ánh một phần về thực trạng chung của bệnh lý UTTBG ở trong nước với phần lớn số trường hợp bệnh được phát hiện ở giai đoạn muộn. Các nghiên cứu về điều trị tắc mạch hóa chất truyền thống ở trong nước cũng cho thấy kỹ thuật được áp dụng chủ yếu cho các u gan kích thước lớn. Nghiên cứu của Huỳnh Đức Long trên 201 BN UTTBG kích thước u trung bình là 9cm [13]. Nghiên cứu của Nguyễn Khánh Trạch trên 20 BN UTTBG với 80,1% các trường hợp u gan kích thước trên 5cm và tỷ lệ này trong nghiên cứu của Phạm Minh Thông với 134 BN là 92,6% [22],[23]. Nghiên cứu của Lê Văn Trường trên 108 BN chỉ gồm các trường hợp u gan ≥ 5cm và kích thước u trung bình là 9,4±3,6cm trong đó 66,7% số trường hợp u gan kích thước trên 10cm [24]. Trong nghiên cứu đa trung tâm PRECISION V ở châu Âu so sánh điều trị tắc mạch vi cầu với tắc mạch hóa chất truyền thống, kích thước u trung bình của 2 nhóm là 8,9cm [70]. Một số báo cáo nước ngoài cũng áp dụng điều trị tắc mạch hóa chất cho u gan kích thước trên 10cm, tuy nhiên theo khuyến cáo chung, nếu u gan quá lớn (chiếm trên 50% thể tích toàn bộ gan) thì không phù hợp với chỉ định điều trị này. Kích thước u gan cũng là yếu tố tiên lượng đến hiệu quả điều trị sau can thiệp. Vấn đề này sẽ được bàn luận chi tiết hơn ở phần sau.
Cũng tương tự như kết quả của các nghiên cứu khác trong và ngoài nước, vị trí u gan của các BN trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu ở thùy phải (90,5% số trường hợp). Thùy trái chỉ gặp 2 trường hợp (1,9%) và u gan đa ổ 2 thùy gặp ở 8 trường hợp (7,6%). Có 42,9% số trường hợp u gan đa ổ (có từ 2 khối u trở lên. Số khối u cũng có liên quan đến kết quả điều trị và theo hướng dẫn điều trị BCLC, u gan kích thước lớn hoặc u gan đa ổ với chức năng còn khá là chỉ định cho điều trị tắc mạch hóa chất.
Hình thái u gan trong nghiên cứu của chúng tôi được xác định dựa trên hình ảnh siêu âm, chụp CLVT và chụp mạch với 2 thể là thể khối và thể lan tỏa. U gan thể khối là các khối u có ranh giới rõ ràng phân biệt với nhu mô gan lành xung quanh. Đây thường là các khối u có vỏ bọc và trên hình ảnh siêu âm thường có hình ảnh đè đẩy mạch máu (halo sign). Trên hình ảnh chụp mạch thể hiện một khối tăng sinh mạch gọn và khư trú. Trái lại u gan thể lan tỏa đôi khi rất khó xác định trên hình ảnh siêu âm. Trên hình ảnh CLVT u gan thể lan tỏa là các khối u có bờ không rõ ràng, khó phân định ranh giới với nhu mô gan lành xung quanh. Trên hình ảnh chụp mạch chúng ta có thể thấy khối u tăng sinh mạch kiểu “loang lổ” và không gọn. Đối với các trường hợp này khi thực hiện hóa tắc mạch vi cầu, chúng tôi thường áp dụng kỹ thuật không chọn lọc, bơm hạt vi cầu tải hóa chất từ ĐM gan phải hoặc gan trái (có thể tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn). Tỷ lệ u gan thể lan tỏa trong nghiên cứu của chúng tôi khá thấp (11,9%). Trong nghiên cứu của Huỳnh Đức Long tỷ lệ này là 30% [13], còn trong nghiên cứu của Lê Văn Trường tỷ lệ u gan thể lan tỏa lên tới 44,4% [24]. Nhiều báo cáo trong và ngoài nước cho thấy u gan thể lan tỏa đáp ứng kém với điều trị hóa tắc mạch và là yếu tố tiên lượng xấu đối với kết quả sống thêm lâu dài. Vấn đề này chúng tôi sẽ tiếp tục bàn luận ở phần sau.
Xâm lấn mạch máu là một dấu hiệu thể hiện giai đoạn muộn của UTTBG, thể hiện tình trạng lan rộng và phá hủy của tổ chức ung thư vào các mạch máu lân cận (tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủ dưới). Hình
thái xâm lấn mạch máu được thể hiện thông qua hình ảnh huyết khối hoàn toàn hoặc một phần của thân hoặc nhánh tĩnh mạch cửa (được phát hiện trên hình ảnh siêu âm/chụp CLVT), và/hoặc hình ảnh shunt động mạch gan-tĩnh mạch cửa (được phát hiện thông qua chụp CLVT đa dãy có cản quang hoặc hình ảnh chụp mạch máu). Xâm lấn mạch máu cũng là một yếu tố tiên lượng xấu đến kết quả điều trị. Các BN có huyết khối hoàn toàn thân hoặc nhánh chính tĩnh mạch cửa là các trường hợp chống chỉ định với điều trị hóa tắc mạch, bởi vì nguy cơ cao suy gan sau can thiệp. Tuy nhiên các trường hợp huyết khối nhánh vẫn có thể chỉ định điều trị tắc mạch hóa chất. Một số báo cáo từ Nhật Bản cho thấy tắc mạch hóa chất sử dụng cisplatin cho kết quả đáp ứng tốt và an toàn ngay cả các trường hợp UTTBG có huyết khối TMC [63]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng bao gồm một số trường hợp có huyết khối nhánh tĩnh mạch cửa (tỷ lệ 10,5%) nhằm đánh giá kết quả sống thêm lâu dài sau điều trị với tắc mạch vi cầu. UTTBG có shunt lớn động-tĩnh mạch gan cũng là các trường hợp chống chỉ định với điều trị tắc mạch hóa chất. Các trường hợp có shunt nhỏ và vừa có thể chỉ định can thiệp tắc shunt đơn thuần trước và hóa tắc mạch thì 2. Đối với tắc mạch vi cầu, do kích thước các hạt vi cầu rất nhỏ, khó có thể tắc được shunt động-tĩnh mạch lớn và vừa cho nên cũng không được chỉ định. Tuy nhiên các trường hợp có shunt động-tĩnh mạch nhỏ trong khối u các hạt vi cầu vẫn có thể gây tắc được hoàn toàn. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 4 trường hợp (3,8%) có shunt động-tĩnh mạch trong khối u. Xâm lấn mạch máu thường có liên quan đến kích thước u gan. Tỷ lệ xâm lấn mạch máu trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Lê Văn Trường (32,4%) [24], có thể được lý giải bởi kích thước u trung bình trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi nhỏ hơn so với trong nghiên cứu của tác giả này.
Trong tổng số 105 BN nghiên cứu, có 68 BN được chẩn đoán xác định UTTBG thông qua kết quả giải phẫu bệnh lý, trong đó tỷ lệ phân loại theo mức biệt hóa tế bào cao, vừa và thấp lần lượt là 33,8%; 41,7% và
19,1%. Theo một số tác giả, mức độ biệt hóa tế bào UTTBG có liên quan đến giai đoạn và kích thước u gan. UTTBG giai đoạn sớm kích thước nhỏ thường có độ biệt hóa tế bào cao. Khi u gan tăng kích thước, mức độ biệt hóa tế bào cũng đa dạng hơn [97]. Tỷ lệ UTTBG biệt hóa vừa trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với 2 loại biệt hóa cao và biệt hóa kém. Kết quả này cũng tương tự như kết quả của một số nghiên cứu khác trong nước. Tỷ lệ biệt hóa tế bào trong nghiên cứu của Lê Văn Trường là: biệt hóa cao 23,1%; biệt hóa vừa 54,9% và biệt hóa thấp 23,1% [24]. Trong nghiên cứu của Dương Minh Thắng các tỷ lệ này lần lượt là 36,5%; 50% và 13,6% còn trong nghiên cứu của Nguyễn Tiến Thịnh các tỷ lệ này lần lượt là 24,6%; 55,4% và 20% [18],[21]. Mức độ biệt hóa tế bào cũng liên quan đến kết quả sống thêm lâu dài sau điều trị tắc mạch hóa chất, được thể hiện ở nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước.