Một xu hướng tất yếu và phổ biến trong điều trị ung thư nói chung và UTTBG nói riêng là điều trị kết hợp đa mô thức. Cũng như các loại ung thư khác, đối với UTTBG có rất nhiều phương pháp điều trị sẵn có, và sự lựa chọn các phương pháp điều trị phù hợp cho từng giai đoạn là hết sức quan trọng. Mặt khác đối với UTTBG, mặc dù có nhiều tiến bộ về kỹ thuật nhưng tắc mạch hóa chất vẫn chỉ được xem là phương pháp điều trị mang tính chất tạm thời. Tỷ lệ hoại tử hoàn toàn khối u thấp, nhất là các trường hợp UTTBG kích thước lớn, do vậy cần can thiệp nhắc lại nhiều lần. Nguy cơ gây suy gan tăng lên cùng với số lần can thiệp. Ngoài ra, trong nhiều trường hợp u gan còn sống sót hoặc tái phát, không phải lúc nào cũng thuận lợi và phù hợp cho can thiệp nhắc lại (do đặc điểm phần u còn sống hoặc tái phát, mức độ tăng sinh mạch, tình trạng chức năng gan…). Như vậy rất cần thiết phải có các phương pháp điều trị kết hợp để bổ sung và hỗ trợ cho điều trị hóa tắc mạch. Hiện nay ở các bệnh viện lớn,
bên cạnh các phương pháp can thiệp qua đường động mạch thì các phương pháp can thiệp qua da như đốt nhiệt sóng cao tần (RFA), tiêm ethanol qua da cũng được áp dụng rộng rãi trong điều trị UTTBG. Các phương pháp này đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu là an toàn và có hiệu quả đối với các trường hợp UTTBG kích thước nhỏ hoặc vừa phải. Đặc biệt 2 công trình nghiên cứu với cỡ mẫu tương đối lớn của các tác giả Dương Minh Thắng (2009) và Nguyễn Tiến Thịnh (2011) đã chứng minh điều trị kết hợp tắc mạch hóa chất với tiêm ethanol qua da hoặc đốt nhiệt sóng cao tần làm tăng tỷ lệ đáp ứng khối u cũng như kéo dài thời gian sống thêm cho người bệnh khi so sánh với điều trị tắc mạch hóa chất đơn thuần [18],[21]. Chính vì vậy, chúng tôi chủ trương áp dụng đốt nhiệt sóng cao tần hoặc tiêm ethanol qua da cho các trường hợp UTTBG đáp ứng 1 phần sau can thiệp (hoặc các trường hợp tái phát) mà không phù hợp với chỉ định điều trị nhắc lại bằng tắc mạch vi cầu (u kích thước nhỏ mà khả năng can thiệp chọn lọc khó khăn). Kết quả từ bảng 3.13 cho thấy có 44/105 BN được điều trị kết hợp bằng các phương pháp
can thiệp qua da, trong đó nhiều nhất là đốt nhiệt sóng cao tần (23 BN), tiêm ethanol (18 BN) và có 3 BN được can thiệp cả đốt nhiệt sóng cao tần và tiêm ethanol (ở các thời điểm khác nhau). Nhiều báo cáo từ các tác giả nước ngoài cho thấy điều trị kết hợp can thiệp qua da đã làm tăng hiệu quả kiểm soát khối u của phương pháp tắc mạch vi cầu. Nghiên cứu của Nawawi O và CS. ở Nhật bản điều trị hóa tắc mạch cho 19 BN UTTBG giai đoạn sớm và trung gian, trong đó có 8 BN được điều trị đốt nhiệt sóng cao tần kết hợp khi khối u còn sống hoặc tái phát sau can thiệp. Kết quả thấy rằng tỷ lệ sống thêm sau 1 năm ở nhóm được điều trị kết hợp là 85,7% trong khi ở nhóm điều trị tắc mạch vi cầu đơn thuần chỉ là 80%. Mặc dù sự khác biệt chưa có ý nghĩa nhưng tác giả kết luận rằng điều trị đốt nhiệt kết hợp có thể làm tăng hiệu quả kéo dài thời gian sống thêm
cho bệnh nhân [106]. Kết quả triển vọng về sống thêm lâu dài của các BN trong nghiên cứu của chúng tôi cũng góp phần minh chứng cho vai trò của việc điều trị kết hợp đa mô thức.
Một vấn đề đáng lưu ý khác là sau điều trị tắc mạch hóa chất truyền thống, sự lắng đọng lipiodol đôi khi gây ra sự khó khăn cho việc đánh giá phần u còn sống hoặc tái phát, dẫn đến khó khăn cho việc chỉ định điều trị bổ sung hay kết hợp. Phương pháp tắc mạch vi cầu có ưu điểm là không sử dụng lipiodol nên tránh được hình ảnh nhiễu của sự lắng đọng lipiodol, do vậy dễ dàng nhận định phần u còn sống hay tái phát và giúp thuận lợi hơn cho việc chỉ định cũng như kỹ thuật điều trị can thiệp qua da.
Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng có 2 BN được chuyển phẫu thuật cắt gan và một BN chuyển sang điều trị Nexavar khi u gan tiến triển. Cả 2 trường hợp chuyển phẫu thuật là các trường hợp có u gan kích thước lớn (>10cm trước can thiệp) đáp ứng 1 phần sau 1-2 lần can thiệp hóa tắc mạch vi cầu, thu nhỏ kích thước tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật cắt gan. Điều trị tắc mạch hóa chất như là một phương pháp cầu nối trước ghép gan hoặc như là một phương pháp tân bổ trợ (neoadjuvant) trước phẫu thuật cắt gan cũng là một xu hướng được áp dụng hiện nay được nhiều trung tâm phẫu thuật gan mật trên thế giới áp dụng. Mặc dù hiệu quả về sống thêm về lâu dài cũng chưa hoàn toàn được khẳng định, nhưng một số tác giả nhận định điều trị tân bổ trợ bằng tắc mạch hóa chất trước phẫu thuật làm giảm được nguy cơ biến chứng trong và sau mổ. Về lý thuyết tắc mạch vi cầu ít gây tổn thương gan lành hơn so với tắc mạch hóa chất truyền thống, do vậy trong tương lai nó có thể là một lựa chọn ưa thích hơn đối với các nhà phẫu thuật, khi mong muốn bảo tồn tối đa chức năng phần gan lành. Chúng tôi chỉ có 1 trường hợp điều trị sorafenib (Nexavar) kết hợp khi u gan tiến triển nhưng tử vong trước thời điểm kết thúc nghiên cứu. Mặc dù kết hợp can thiệp qua đường động mạch với
điều trị đích cũng đang là một xu hướng đang được áp dụng ngày càng rộng rãi trên thế giới, tuy nhiên ở nước ta do chi phí điều trị thuốc này còn đắt đỏ nên không có nhiều BN được điều trị kết hợp và chưa có công trình nghiên cứu nào đề cập đến vấn đề này.
4.3. Diễn biến lâm sàng và kết quả sớm sau can thiệp