2.2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân: Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng.
* Lâm sàng: Hỏi và khám bệnh toàn diện nhằm xác định: Tiền sử, yếu tố nguy cơ, triệu chứng cơ năng- thực thể của bệnh nhân, tình trạng toàn thân, bệnh kết hợp.
* Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm máu:
+ Hàm lượng AFP huyết thanh, HBsAg, Anti HCV, Anti HIV. + Công thức máu toàn bộ
+ Chức năng đông máu: máu đông, máu chảy, tỷ lệ Prothrombin + Sinh hoá toàn bộ
- Kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh: + Siêu âm gan mật
+ Chụp CT scan ổ bụng đa dãy 3 thì
+ Điện tim, chụp XQ tim phổi thẳng, Nội soi tiêu hoá trên.
* Bệnh nhân được giải thích về phương pháp điều trị, viết giấy cam đoan. * Chuẩn bị ngày làm kỹ thuật: Nhịn ăn sáng, vệ sinh và cạo lông xương mu, đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi, tiêm thuốc chống nôn.
2.2.4.2 Tiến hành kỹ thuật: theo các bước cơ bản của quy trình kỹ thuật tắc mạch hóa chất truyền thống, tham khảo thêm hướng dẫn đồng thuận của châu Âu về quy trình kỹ thuật tắc mạch với hạt DC-Beads (2011) [3],[73]. * Các bước của quy trình kỹ thuật:
+ Tê tại chỗ chọc động mạch đùi bằng Lidocain2% x 10ml. + Đường vào: động mạch đùi (thường bên phải).
+ Đặt ống mở qua da vào động mạch đùi.
+ Luồn ống thông Yashiro 5Fr vào động mạch thân tạng: tiến hành chụp động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên để đánh giá hệ
thống mạch máu trong gan, bao gồm lưu thông tĩnh mạch cửa. Chụp các hệ động mạch khác nếu có nghi ngờ nguồn nuôi khối u gan từ tuần hoàn bàng hệ ngoài gan (động mạch mạc treo tràng trên, động mạch liên sườn, động mạch thận, động mạch vú trong...).
+ Luồn ống thông nhỏ Progreat 3Fr vào đến động mạch nuôi khối u, chụp đánh giá chi tiết nguồn mạch máu nuôi khối u. Ống thông dừng lại ngay trước phân nhánh động mạch đầu tiên nuôi khối u. Trong trường hợp thực hiện kỹ thuật tắc ĐM gan phải hoặc ĐM gan trái, luôn đảm bảo đầu ống thông vượt qua được các nguyên ủy động mạch cấp máu ngoài gan.
+ Chuẩn bị hỗn hợp hóa chất tắc mạch: hạt vi cầu được trộn lẫn với hóa chất chống ung thư ít nhất 90 phút trước khi can thiệp nhằm đảm bảo thời gian tải (trùng hợp) hóa chất tối đa. Thuốc cản quang được thêm vào ngay trước khi bơm vào khối u.
- Hạt vi cầu DC-Beads: sử dụng 1 trong 3 loại kích cỡ hạt: 100- 300μm; 300-500μm và 500-700μm. Mỗi lần sử dụng 2-4ml (1-2 lọ) để tải hóa chất, hoặc sử dụng 2 loại kích cỡ hạt khác nhau.
- Hóa chất chống ung thư: doxorubicin với liều tải tối đa 37,5mg/ml hạt vi cầu.
- Thuốc cản quang Xenetic: 30ml.
- Quy trình tải hóa chất doxorubicin vào hạt DC Beads: bước 1: dùng bơm tiêm 50cc rút hạt DC Beads ra khỏi lọ, đẩy ra tối đa ra hết dung dịch bảo quản, bước 2: rút dung dịch doxorubicin vào bơm tiêm 50cc có chứa sẵn hạt DC Beads (75mg doxorubicin cho 1 lọ); bước 3: để nơi tránh ánh sáng
trong khi chờ đợi thời gian tải thuốc (90-120 phút), lắc đều bơm tiêm để các hạt gắn kết tối đa. Thêm cản quang ngay trước khi đưa vào khối u qua ống thông nhỏ.
Hình 2.3. Các bước tải hóa ch
DC Beads vào bơm tiêm 50cc và doxorubicin vào bơm tiêm ch thêm cản quang vào trư
+ Bơm hỗn hợp dung d
cản quang) (tỷ lệ: 75mg Doxorubicin + 2ml h trình bơm được thực hi
để tránh trào ngược. Sử liên tục nhằm tránh sự
Thao tác dừng lại khi dòng ch + Chụp kiểm tra l động mạch thân tạng.
+ Rút ống thông, buồng bệnh nằm bất độ
2.2.4.3. Theo dõi sau can thi
* Theo dõi hội chứng sau t Xét nghiệm công thức máu và ch thứ 5 sau can thiệp, sau đó tùy t nghiệm theo dõi tiếp theo.
* Theo dõi các biến ch huyết, áp xe gan, tràn d TMTQ, viêm tụy cấp…
a b
i hóa chất doxorubicin vào hạt DC Beads DC Beads vào bơm tiêm 50cc và đẩy ra hết dung dịch bảo qu
doxorubicin vào bơm tiêm chứa hạt, (c) để thời gian tải 90-120 phút, (d) n quang vào trước khi bơm vào khối u.
p dung dịch hoá chất (Doxorubicin + DC Bead + thu : 75mg Doxorubicin + 2ml hạt vi cầu + 30ml Xenetic
c hiện rất chậm dưới sự thám sát của màn hình t ử dụng khóa 3 chạc với 2 bơm tiêm để tr ự lắng đọng hạt DC- Bead ở bơm tiêm và i khi dòng chảy ngừng lại hoặc bắt đầu có trào ngư
m tra lại kết quả tắc mạch với ống thông Yashiro 5F đ
ng thông, ống mở qua da, băng ép động mạch đùi, ộng 8-12 giờ.
can thiệp:
ng sau tắc mạch: Đau vùng gan, sốt, buồn nôn và nôn c máu và chức năng gan thận từ ngày thứ
p, sau đó tùy từng trường hợp cụ thể để có ch p theo.
n chứng: viêm túi mật hoại tử, suy thận, nhi , tràn dịch màng phổi, xuất huyết tiêu hoá do v
…
c d
t DC Beads: (a) rút hạt o quản, (b) rút 120 phút, (d)
t (Doxorubicin + DC Bead + thuốc Xenetic). Quá a màn hình tăng sáng trộn hỗn hợp bơm tiêm và ống thông.
u có trào ngược. ng thông Yashiro 5F đặt ở ch đùi, chuyển về n nôn và nôn. ứ 2 đến ngày có chỉ định xét n, nhiễm khuẩn t tiêu hoá do vỡ giãn
* Theo dõi định kỳ 1-3 tháng sau can thiệp: khám lâm sàng, định lượng AFP, công thức máu, sinh hoá toàn bộ, đông máu. Siêu âm gan và chụp CLVT ổ bụng 3 thì đánh giá sự thay đổi kích thước và tính chất u gan; đánh giá tái phát trong gan và di căn ngoài gan. Các trường hợp phát hiện tổn thương còn sót hoặc tái phát được tiến hành can thiệp tắc mạch vi cầu lại hoặc lựa chọn các phương pháp điều trị khác phù hợp tuỳ theo đặc điểm u gan trên chẩn đoán hình ảnh, tình trạng toàn thân cũng như chức năng gan.
Ngoài điều trị can thiệp u gan, tất cả các BN trong nhóm nghiên cứu đều được tư vấn điều trị nội khoa cơ bản với thuốc kháng vi rút viêm gan (nếu có nhiễm vi rút viêm gan) và các thuốc bảo vệ gan (liver tonic). * Các trường hợp bệnh tiến triển, tái phát hoặc di căn mà không còn phù hợp với chỉ định hóa tắc mạch hay can thiệp qua da nữa sẽ được chuyển điều trị bằng các liệu pháp toàn thân (hóa chất, Nexavar, liệu pháp miễn dịch…) hoặc chăm sóc giảm nhẹ. Theo dõi thời gian sống thêm toàn bộ.