Đánh giá các yếu tố tiên lượng về sống thêm lâu dài của BN UTTBG được điều trị tắc mạch hóa chất truyền thống đã được đề cập trong nhiều báo cáo. Giai đoạn bệnh theo Okuda, Barcelona; mức độ xơ gan theo Child Pugh, hàm lượng albumin, bilirubin, AFP huyết thanh và một số đặc điểm u gan (kích thước u, thể khối hay lan tỏa, xâm lấn mạch...) và một số yếu tố khác có liên quan đến kết quả sống thêm lâu dài của BN sau can thiệp [24],[133]. Đối với tắc mạch vi cầu, trong nghiên cứu của Dhanaserakan và CS, các chỉ số: Child Pugh, giai đoạn Okuda, bilirubin > 2mg/dl, albumin < 3mg/dl, AFP huyết thanh, điểm MELD, điểm CLIP, chỉ tiêu Milan cho ghép gan và giai đoạn bệnh theo Barcelona cũng là các yếu tố tiên lượng đến kết quả điều trị [47]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự, trong đó đáng chú ý là tình trạng xâm lấn tĩnh mạch cửa (giai đoạn Barcelona C) và UTTBG thể lan tỏa là các yếu tố tiên lượng rất xấu, với thời gian sống thêm trung bình của nhóm này chỉ đạt 8-9 tháng, không khác biệt với các kết quả
của điều trị tắc mạch hóa chất truyền thống, thậm chí chăm sóc giảm nhẹ. Đây cũng là các yếu tố có giá trị tiên lượng độc lập tới kết quả xấu về sống thêm lâu dài đối với UTTBG sau điều trị tắc mạch hóa chất truyền thống trong phân tích đa biến ở trong nghiên cứu của Lê Văn Trường [24]. Mặc dù vậy ở nhóm BN xơ gan Child B trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả có vẻ khả quan hơn khi thời gian sống thêm trung bình đạt được 14 tháng. Kết quả này có thể được lý giải thông qua tỷ lệ đáp ứng khối u cao sau can thiệp ở nhóm BN này (66,7%) mà chúng tôi đã bàn luận ở phần trước. Nghiên cứu của Malagari cũng cho thấy, mặc dù đạt kết quả sống thêm lâu dài kém hơn so với nhóm BN xơ gan Child A nhưng nhóm BN xơ gan Child B cũng đạt thời gian sống thêm trung bình trên 3 năm (36,7 tháng) [91]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các BN UTTBG gan biệt hóa kém có kết quả sống thêm cũng kém hơn so với nhóm BN UTTBG biệt hóa cao/vừa. Yếu tố tiên lượng này cũng được phản ánh tương tự trong các nghiên cứu về tắc mạch hóa chất truyền thống. Chúng tôi nhận định tiên lượng sống thêm lâu dài khá tốt đối với các BN có u gan 1 ổ, xơ gan Child A, kích thước u gan không quá lớn, giai đoạn Okuda I, Barcelona A/B với thời gian sống thêm trung bình có thể đạt xấp xỉ 30 tháng, và tỷ lệ thời gian sống thêm sau 2 năm đạt trên 50%. Nhận định này cũng phù hợp với một số kết quả nghiên cứu khác. Trong nghiên cứu của Burrel, thời gian sống thêm trung bình của nhóm BN giai đoạn BCLC A là 54,2 tháng (95%CI: 32,3-76,1); tỷ lệ sống thêm sau 1,3,4 và 5 năm lần lượt là 89,7%; 67,8%; 50,8% và 33,9%. Trong khi thời gian sống thêm trung bình của nhóm BN giai đoạn BCLC B là 47,7 tháng (95%CI: 32,7-62,7) và tỷ lệ sống thêm sau 1,3,4, 5 năm lần lượt là 88,2%; 64,4%; 47,3% và 39,4% [31].
Đáp ứng sớm khối u và AFP huyết thanh có liên quan đến kết quả sống thêm lâu dài của các BN nghiên cứu. Điều này được thể hiện ở biểu đồ 3.19 và 3.20: thời gian sống thêm trung bình của nhóm có đáp ứng AFP là 30
tháng so với 14 tháng ở nhóm không có đáp ứng (p=0,001), thời gian sống thêm trung bình của nhóm có đáp ứng khối u sau can thiệp lần đầu là 31 tháng cũng gần gấp đôi so với nhóm không có đáp ứng (p < 0,001). Kết quả này có thể được giải thích thông qua mối liên quan giữa tình trạng đáp ứng u gan sau can thiệp với các yếu tố tiên lượng trước điều trị như đã trình bày ở trên. Như vậy, có thể dùng các thông số đáp ứng sớm này như là một tiêu chí dự báo tích cực đến sống thêm lâu dài của các bệnh nhân UTTBG được điều trị tắc mạch vi cầu. Nhận định này cũng được minh chứng trong nghiên cứu của Malagari và CS: có sự khác biệt rất rõ về kết quả sống thêm lâu dài giữa các nhóm BN đạt đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng 1 phần, bệnh ổn định hay bệnh tiến triển (p < 0,001) [91]. Một nghiên cứu khác của Prajapati và CS. cũng thấy rằng đáp ứng khối u theo mRECIST hoặc EASL (Hội gan mật châu Âu) dự báo tích cực sống thêm lâu dài UTTBG sau điều trị tắc mạch DC Beads [117]. Nghiên cứu của Riaz và CS. cho thấy đáp ứng AFP sau can thiệp hóa tắc mạch có liên quan ý nghĩa đến đáp ứng u gan, thời gian sống thêm không tiến triển bệnh (PFS) cũng như thời gian sống thêm toàn bộ (OS). Tác giả kết luận rằng AFP là một xét nghiệm nhanh chóng, đơn giản không phụ thuộc người đọc như chẩn đoán hình ảnh trong đánh giá đáp ứng điều trị cũng như tiên lượng lâu dài [122]. Nhiều nghiên cứu của các tác giả khác về điều trị tắc mạch hóa chất truyền thống cũng cho kết quả tương tự [72],[99].
Như vậy, dù không thiết kế nhóm chứng để so sánh, những kết quả về sống thêm lâu dài trong nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy tắc mạch với hạt vi cầu DC Beads tải hóa chất là một phương pháp có hiệu quả tốt về sống thêm lâu dài cho các BN UTTBG. Tuy nhiên kết quả cũng phụ thuộc vào một số yếu tố tiên lượng trước điều trị. Rất cần thiết tiếp tục có các nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn, ngẫu nhiên có đối chứng, đa trung tâm để chứng minh hiệu quả thực tế của phương pháp này trong điều trị UTTBG ở nước ta hiện nay.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu ứng dụng phương pháp tắc mạch hóa chất sử dụng hạt vi cầu DC Beads trong điều trị 105 BN UTTBG tại bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng 6/2011 đến tháng 2/2015, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
I. Kết quả của phương pháp tắc mạch hóa chất sử dụng hạt vi cầu DC Beads trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan
1.1. Tắc mạch hóa chất sử dụng hạt vi cầu DC Beads cho tỷ lệ đáp ứng lâm sàng, AFP huyết thanh và đáp ứng khối u cao sau can thiệp:
+ Cải thiện triệu chứng lâm sàng ở 72,4% số trường hợp.
+ Đáp ứng AFP huyết thanh ở 62,7% BN có tăng AFP trước điều trị + Tỷ lệ đáp ứng khối u tại thời điểm 1-3 tháng là 72,4%, trong đó đáp ứng hoàn toàn là 32,4% và đáp ứng 1 phần là 40%.
+ Tỷ lệ đáp ứng khối u tại thời điểm 4-6 tháng là 50,5%, trong đó: đáp ứng hoàn toàn 31,7% và đáp ứng một phần 18,8%.
1.2. Tắc mạch hóa chất sử dụng hạt vi cầu DC Beads cho kết quả tốt về sống thêm lâu dài sau điều trị:
+ Thời gian sống thêm trung bình: 27,9 ± 1,6 tháng. + Thời gian sống thêm không tiến triển: 15,3 ± 1,4 tháng.
+ Tỷ lệ sống thêm sau 1 năm, 2 năm và 3 năm lần lượt là 72,4%: 55,2% và 41,3%.
+ Kết quả sống thêm lâu dài có liên quan đến một số yếu tố tiên lượng trước điều trị về đặc điểm hình thái khối u, tình trạng tăng AFP huyết thanh, chức năng gan theo Child - Pugh, giai đoạn bệnh theo Okuda và BCLC.
+ Đáp ứng sớm u gan (theo mRECIST) và AFP huyết thanh là các yếu tố dự báo tích cực đến kết quả sống thêm lâu dài sau điều trị.
II. Tác dụng không mong muốn và biến chứng của phương pháp tắc mạch hóa chất sử dụng hạt vi cầu DC Beads trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan
+ Hội chứng sau tắc mạch thường gặp nhưng chủ yếu ở mức độ nhẹ: đau hạ sườn phải 71,7%; sốt 67,2%, mệt mỏi 54%; nôn-buồn nôn 7,6%. Các triệu chứng chỉ diễn biến trung bình 3-4 ngày sau can thiệp.
+ Các chỉ số enzym gan và bilirubin tăng có ý nghĩa ngay sau điều trị nhưng hồi phục ở thời điểm xét nghiệm 4-8 tuần sau can thiệp.
+ Tỷ lệ tác dụng phụ toàn thân thấp: 3 trường hợp rụng tóc (1,5%), 2 trường hợp (1%) giảm bạch cầu độ I.
+ Tỷ lệ biến chứng thấp (3,5%), trong đó: suy gan cấp 2 trường hợp (1%), áp xe hóa khối u 2 trường hợp (1%). Nhiễm khuẩn huyết 1 trường hợp (0,5%), tràn dịch màng phổi phải 1 trường hợp (0,5%) và xuất huyết tiêu hóa 1 trường hợp (0,5%). Không gặp hoại tử túi mật hay suy thận cấp.
KIẾN NGHỊ
1. Tắc mạch hóa chất sử dụng hạt vi cầu DC Beads là phương pháp an toàn và có hiệu quả trong điều trị ung thư tế bào gan ở nước ta, nên được triển khai áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện.
2. Vì kết quả sống thêm lâu dài còn phụ thuộc vào một số yếu tố tiên lượng trước điều trị, nên cũng cần xem xét chỉ định ở mỗi một bệnh nhân cụ thể để đảm bảo tối ưu giữa lợi ích và chi phí.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Thái Doãn Kỳ, Mai Hồng Bàng, Nguyễn Tiến Thịnh, Vũ Văn Khiên, Lê Văn Trường, Trần Văn Riệp, Trịnh Tuấn Dũng, Dương Minh Thắng, Nguyễn Lâm Tùng, Trịnh Xuân Hùng, Nguyễn Cảnh Bình, Phạm Minh Thông (2013), “Kết quả bước đầu điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp hóa tắc mạch với hạt vi cầu tải hóa chất”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, Tập 8- Số đặc biệt, tr. 39-46. 2. Thai Doan Ky, Mai Hong Bang, Nguyen Tien Thinh, Vu Van Khien,
Le Van Truong, Nguyen Thi Minh Phuong, Nguyen Lam Tung, Duong Minh Thang, Nguyen Viet Long, Pham Quang Tap, Nguyen Thi Thanh Thuy, Trinh Xuan Hung, Pham Minh Thong. (2015), “Long-term survival result of patients with hepatocellular carcinoma treated by Trans-arterial Chemoembolization using drug-loeaded microspheres”, Journal of 108- Clinical Medicine and Pharmacy, Vol 10: pp. 1-6.
3. Thái Doãn Kỳ, Nguyễn Tiến Thịnh, Mai Hồng Bàng, Phạm Minh Thông (2015), “Đáp ứng sớm khối u và AFP huyết thanh sau can thiệp dự báo tích cực sống thêm lâu dài của các bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan được điều trị bằng phương pháp hóa tắc mạch DC Beads”, Tạp chí Y học Việt Nam, số 2 (tập 431), tr. 77-82.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Phạm Hoàng Anh, Nguyễn Thị Hạnh,Trần Hồng Trường (1991), "Tỷ lệ mắc ung thư của người Hà Nội ước tính qua 3 năm thực hiện ghi nhận", Tạp chí Y học Việt Nam, Số 158, tr. 13-16.
2. Mai Hồng Bàng (2011), Điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng các phương pháp can thiệp qua da, Sách chuyên khảo dùng cho bậc sau đại học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
3. Mai Hồng Bàng (2011), Điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng các phương pháp can thiệp qua đường động mạch, Sách chuyên khảo dùng cho bậc sau đại học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
4. Bùi Diệu, Nguyễn Thị Hoài Nga (2012), "Khảo sát giai đoạn bệnh ở bệnh nhân ung thư đến khám và điều trị tại một số cơ sở chuyên khoa ung bướu", Tạp chí Ung thư học Việt nam, Số 4, tr. 29-32.
5. Lê Văn Don, Vũ Văn Khiên, Nguyễn Anh Tuấn và CS. (2000), "Giá trị của AFP trong chẩn đoán xác định, tiên lượng và theo dõi điều trị một số thể ung thư gan nguyên phát", Nội khoa, Số 2, tr. 8-11.
6. Nguyễn Bá Đức (2006), Nghiên cứu dịch tễ học, chẩn đoán và điều trị phòng chống một số bệnh ung thư ở Việt Nam (vú, gan, dạ dày, phổi, máu), Báo cáo tổng kết khoa học kỹ thuật đề tài cấp nhà nước, Bệnh viện K.
7. Lê Ngọc Hà (2011), "Đặc điểm hình ảnh và vai trò của FDG PET/CT trong chẩn đoán và tiên lượng ung thư biểu mô tế bào gan và ung thư gan thứ phát", Tạp chí Y dược Lâm sàng 108, Số 6(1), tr. 1-7.
8. Nguyễn Thị Vân Hồng (2015), Các bảng điểm ứng dụng trong thực hành tiêu hóa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr.33-38.
9. Lê Minh Huy, Hứa Thị Ngọc Hà, Nguyễn Sào Trung (2011), "Các đặc điểm có giá trị tiên lượng trong ung thư biểu mô tế bào gan", Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 15(1), tr. 1-9.
10. Vũ Văn Khiên (2006), Vai trò các dấu ấn ung thư trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan, Ung thư gan nguyên phát, Vũ Bằng Đình Hà Văn Mạo chủ biên, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
11. Lê Trung Hải và CS. (2009), "Một số tiến bộ trong ghép gan từ người cho sống", Tạp Chí Gan mật Việt Nam, Số 7, tr. 42-46.
12. Đào Văn Long (2015), Ung thư biểu mô tế bào gan, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
13. Huỳnh Đức Long và CS. (2000), "Ứng dụng phương pháp gây nghẽn mạch kết hợp với tiêm thuốc hóa trị TOCE trong điều trị ung thư gan nguyên phát báo cáo 201 trường hợp tại Bệnh viện Chợ Rẫy", Thời sự Y dược học, Số10, tr. 233-237.
14. Nguyễn Công Long, Đào Văn Long, Phạm Thị Kim Dung và CS.
(2015), "Đánh giá hiệu quả của nút hóa chất động mạch gan ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan theo dõi sau 5 năm", Y học lâm sàng, Số 84, tr. 25-30.
15. Hà Văn Mạo (2009), Xơ gan, Bệnh học Gan Mật Tụy, Vũ Bằng Đình Hà Văn Mạo chủ biên, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
16. Lê Hoàng Minh, Phạm Xuân Dũng, Đặng Huy Quốc Thịnh và CS. (2012), "Thống kê ung thư Thành phố Hồ Chí Minh: xuất độ và xu hướng ung thư từ 2006 đến 2010", Tạp chí Ung thư học Việt nam, Số 4, tr. 19-28.
17. Đoàn Hữu Nam, Phó Đức Mẫn, Bùi Chí Viết và CS. (2000), "Phẫu thuật ung thư gan nguyên phát tại Trung tâm Ung bướu TP Hồ Chí Minh từ tháng1/1995 đến tháng 1/2000", Tạp chí thông tin Y Dược, số chuyên đề ung thư tháng 8/2000, tr. 117-123.
18. Dương Minh Thắng (2008), Nghiên cứu điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp tắc mạch hóa dầu kết hợp tiêm ethanol qua da, Luận án Tiến sỹ Y học, Học viện Quân y, Hà Nội.
19. Dương Minh Thắng, Mai Hồng Bàng, Nguyễn Tiến Thịnh và CS.
(2008), "Biến đổi các chỉ tiêu cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan được điều trị bằng phương pháp tắc mạch hóa dầu",
Tạp chí Y dược học Quân sự, 33(7), tr. 59-63.
20. Lê Văn Thành (2014), Nghiên cứu chỉ định và kết quả phẫu thuật cắt gan kết hợp phương pháp Tôn Thất Tùng và Lortat-Jacob điều trị ung thư biểu mô tế bào gan, Luận án Tiến sỹ Y học, Viện Nghiên cứu Khoa học Y dược Lâm sàng 108, Hà Nội.
21. Nguyễn Tiến Thịnh (2010), Nghiên cứu điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp đốt nhiệt sóng cao tần kết hợp tắc mạch hóa dầu, Luận án Tiến sỹ Y học, Viện Nghiên cứu Khoa học Y dược Lâm sàng 108, Hà Nội.
22. Phạm Minh Thông (2004), "Đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng nút hoá chất động mạch gan trên 134 bệnh nhân ở Bệnh Viện Bạch Mai", Tạp chí Nghiên cứu Y học, Số 27(1), tr.99-104.
23. Nguyễn Khánh Trạch, Nguyễn Trường Sơn, Trần Minh Phương và CS. (2002), "Nhận xét kết quả điều trị ung thư gan nguyên phát bằng phương pháp tiêm hóa chất và nút động mạch gan tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai", Tạp chí Nội khoa, Số 1, tr. 6-11.
24. Lê Văn Trường (2006), Nghiên cứu điều trị ung thư biểu mô tế bào gan kích thước trên 5cm bằng phương pháp tắc mạch hóa dầu chọn lọc, Luận án Tiến sỹ Y học, Học Viện Quân Y.
25. Văn Tần và Cộng sự (2004), "Cắt gan trong ung thư gan nguyên phát",
TIẾNG ANH
26. Arif-Twari H., Kalb B., Chundru S., et al. (2014), "MRI of hepatocellular carcinoma: an update of current practices", Diagnostic and Interventional Radiology, 20(3), pp. 209-221.