Hội chứng sau tắc mạch (PES) là tác dụng phụ thường gặp nhất sau can thiệp tắc mạch hóa chất với các biểu hiện triệu chứng cơ năng như đau vùng gan, sốt, mệt mỏi, nôn-buồn nôn. Hội chứng này không được mô tả chi tiết trong hướng dẫn về “chỉ tiêu thuật ngữ thường gặp của các tác dụng phụ liên quan đến điều trị” (Common Terminology Criteria for Adverse
Events) và tần suất gặp rất khác nhau trong các báo cáo về điều trị tắc mạch
hóa chất. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy triệu chứng đau vùng gan sau tắc mạch gặp ở 71,7% số lần can thiệp nhưng chủ yếu đau mức độ nhẹ (56,3%) và vừa (35,9%). Sốt gặp ở 68% số lần can thiệp và cũng chủ yếu sốt nhẹ dao động 37-38oC. Mệt mỏi chỉ xảy ra ở 54% số lần can thiệp và nôn-buồn nôn ít gặp (7,6%). Các triệu chứng này thường chỉ kéo dài 3-5 ngày sau can thiệp. Các nghiên cứu về hóa tắc mạch truyền thống cho thấy hội chứng này có thể xảy ra ở 80-90% số trường hợp sau can thiệp và kéo dài từ vài giờ đến vài tuần, thường gặp nhất ở những ngày đầu sau can thiệp. Trong nghiên cứu của Lê Văn Trường trên các BN UTTBG kích thước lớn được điều trị bằng tắc mạch hóa chất truyền thống, hội chứng sau tắc mạch xảy ra ở khoảng 90% số lần can thiệp, trong đó đau vùng gan gặp 91,5%; sốt gặp 88,2% và mệt mỏi gặp 86,2%. Nôn và buồn nôn gặp với tỷ lệ thấp hơn (23,7%) [24]. Trong nghiên cứu của Nguyễn Tiến Thịnh, triệu chứng đau vùng gan thậm chí gặp ở hầu hết các lần can thiệp (>98%). Sốt và mệt mỏi cũng gặp với tỷ lệ cao (gần 90%) [21]. Nguyễn Khánh Trạch và Đào Văn Long đánh giá kết quả điều trị tắc mạch hóa chất với lipiodol cho các BN
UTTBG tại BV Bạch Mai giai đoạn 1999-2011 cho thấy hội chứng sau tắc mạch gặp ở hầu hết các BN với triệu chứng đau hạ sườn phải gặp ở 95% số trường hợp, sốt gặp 71% và nôn- buồn nôn tới 54% [23]. Một số nghiên cứu về tắc mạch vi cầu (có hoặc không có so sánh với tắc mạch hóa chất truyền thống) cho thấy tần suất của hội chứng sau tắc mạch cũng tương tự hoặc ít gặp hơn và mức độ cũng nhẹ nhàng hơn, đặc biệt là triệu chứng đau hạ sườn phải. Nghiên cứu của Kalva và CS. ở Mỹ trên 54 BN được điều trị bằng tắc mạch sử dụng hạt DC Beads, thấy đau vùng gan chỉ gặp 42,6%; mệt mỏi 35,2% và nôn chỉ gặp 14,8% [62]. Malagari tổng kết 237 BN được điều trị tắc mạch vi cầu thấy hội chứng sau tắc mạch gặp ở 60,75-85,65% số trường hợp và tần suất giảm dần ở các lần can thiệp tiếp theo, trong đó chỉ có 24-45% số trường hợp cần dùng thuốc giảm đau hạ sốt [93]. Trong nghiên cứu của Poon trên 27 BN ở Hồng Kong, tỷ lệ này là 77,1% nhưng tất cả đều ở mức độ nhẹ[115], trong khi ở nghiên cứu của Varela tỷ lệ này là 37% [142]. Nghiên cứu của Golfieri và CS. năm 2014 đăng trên tạp chí British Journal
of Cancer trên 177 BN được phân nhóm điều trị ngẫu nhiên bằng tắc mạch
vi cầu (88 BN) hoặc tắc mạch hóa chất truyền thống (89 BN) thấy rằng tần suất các triệu chứng sau tắc mạch thấp hơn ở nhóm được điều trị bằng tắc mạch vi cầu, trong đó tần suất đau hạ sườn phải là thấp hơn có ý nghĩa (24,7% so với 71,6%, p = 0,001) [50]. Một nghiên cứu mới được công bố gần đây (năm 2015) của Yi-Sheng Liu và CS. ở Đài Loan cũng cho kết quả tương tự: tần suất hội chứng sau tắc mạch với hạt DC Beads là rất thấp (5,7% trong đó đau 3,8% và sốt 1,9%), khác biệt có ý nghĩa với nhóm được điều trị tắc mạch hóa chất truyền thống (PES 54,7% trong đó đau bụng 31,3%; sốt 35,9% và nôn 6,3%) [82]. Theo chúng tôi biểu hiện của hội chứng sau tắc mạch có liên quan đến mức độ tắc mạch và mức độ hoại tử khối u. Lê Văn Trường nhận định rằng u gan càng lớn thì phạm vi tắc mạch càng rộng, mức độ thiếu máu và phù nề khối u càng cao dẫn đến cường độ và thời gian đau càng
nhiều [24]. Thực tế chúng tôi cũng thấy rằng sốt và đau hạ sườn phải thường gặp hơn ở nhóm BN được can thiệp mức phân thùy, thùy và đặc biệt là ở các BN có tắc mạch bổ sung bằng sponge. Nhận định này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác về DC Beads [93].
Theo dõi biến đổi các chỉ số cận lâm sàng sau can thiệp, kết quả từ
bảng 3.16 của chúng tôi cho thấy mặc dù các chỉ số công thức máu ngoại vi
ở thời điểm 2-5 ngày sau can thiệp thay đổi có ý nghĩa so với trước can thiệp nhưng vẫn nằm trong giới hạn bình thường và hồi phục ở thời điểm xét nghiệm 4-8 tuần sau. Chỉ số bạch cầu tăng do đáp ứng toàn thân của cơ thể đối với tình trạng hoại tử vô khuẩn khối u. Chúng tôi cũng gặp một trường hợp biến chứng nhiễm khuẩn huyết sau can thiệp làm tăng bạch cầu. Nghiên cứu điều trị tắc mạch hóa chất truyền thống của Lê Văn Trường cũng thấy chỉ số bạch cầu tăng có ý nghĩa so với trước điều trị nhưng trở về bình thường ở lần xét nghiệm tại thời điểm 4 tuần sau can thiệp [24]. Nghiên cứu của Dương Minh Thắng và CS. cũng cho kết quả tương tự [19]. Xét nghiệm chức năng thận của các BN trong nghiên cứu của chúng tôi không bị suy giảm và không gặp trường nào bị biến chứng suy thận cấp sau can thiệp.
Tổn thương gan là vấn đề cần lưu ý trong điều trị tắc mạch hóa chất cho UTTBG. Tăng transaminase và bilirubin tạm thời là biểu hiện thường gặp trong vòng tuần lễ đầu sau can thiệp. Điều này đã được chứng minh trong các nghiên cứu trên động vật cũng như lâm sàng. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hàm lượng SGOT và SGPT tăng gấp khoảng 3-4 lần so với trước điều trị và hàm lượng bilirrubin huyết thanh tăng gấp 1,2 lần. Tuy nhiên các chỉ số này đều hồi phục ở thời điểm xét nghiệm 4-8 tuần sau can thiệp khi so sánh với trước can thiệp. Tỷ lệ prothrombin và hàm lượng albumin trung bình giảm có ý nghĩa sau can thiệp nhưng cũng hồi phục ở thời điểm xét nghiệm 4-8 tuần. Sự biến đổi tạm thời các enzym gan cũng được nhận thấy trong các báo cáo về tắc mạch hóa chất truyền thống cũng
như các báo cáo về tắc mạch vi cầu. Malagari tổng kết 237 BN UTTBG được điều trị tắc mạch vi cầu cũng thấy tăng enzym gan có ý nghĩa ở thời điểm 3-5 ngày sau can thiệp (p=0,002-0,001) nhưng hồi phục ở thời điểm 1 tháng. Mức độ tăng enzym gan có liên quan đến mức độ tắc mạch. Bilirubin cũng tăng nhẹ nhưng không khác biệt có ý nghĩa ở thời điểm 1 tháng so với trước điều trị [93]. Chỉ số này có ý nghĩa hơn các enzym gan trong đánh giá tổn thương gan. Cần chú ý mức tăng bilirubin sau can thiệp trong nghiên cứu này thấp hơn so với trong nghiên cứu về tắc mạch hóa chất truyền thống của Lê Văn Trường (gấp 2 lần so với trước điều trị) [24]. Trong nghiên cứu PRECISION V, tăng ALT sau can thiệp thấy thấp hơn 50% và tăng AST thấp hơn 41% ở nhóm bệnh nhân được điều trị bằng tắc mạch vi cầu so với nhóm bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp truyền thống (p < 0,001) [136]. Nghiên cứu so sánh của Song và CS. ở Hàn Quốc cũng cho kết quả tương tự: tỷ lệ tăng AST thấp hơn có ý nghĩa (p=0,01) ở nhóm BN được điều trị tắc mạch vi cầu so với tắc mạch hóa chất truyền thống [130].
Chúng tôi gặp 3 trường hợp (1,5%) bị rụng tóc và 2 trường hợp bị giảm bạch cầu độ I. Đây là các biểu hiện tác dụng phụ toàn thân của hóa chất doxorubicin. Như vậy mặc dù với cơ chế dược động ưu điểm hơn so với tắc mạch hóa chất truyền thống là hạn chế được sự khuếch tán thuốc ra tuần hoàn hệ thống, vẫn có một tỷ lệ BN nhất định bị tác dụng phụ toàn thân do hóa chất chống ung thư gây ra. Những tác dụng phụ toàn thân của hóa chất sau can thiệp hóa tắc mạch đối với UTTBG ít được đề cập ở các nghiên cứu trong nước. Nghiên cứu của Nguyễn Khánh Trạch ở BV Bạch Mai trên 21 BN được điều trị 63 lần tắc mạch hóa chất, thấy tỷ lệ rụng tóc khá cao (40%), nhưng không có trường hợp nào bị giảm bạch cầu dưới 5G/l [23]. Cần lưu ý là liều lượng hóa chất sử dụng cho một lần can thiệp ở trong nghiên cứu của chúng tôi nhiều gần gấp đôi so với liều hóa chất sử dụng trong tắc mạch hóa chất truyền thống ở các báo cáo của các tác giả trong
nước. Các nghiên cứu trên động vật và nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh trong tắc mạch với hạt vi cầu, nồng độ hóa chất ở tuần hoàn ngoại vi rất thấp. Đặc tính dược động học này làm hạn chế được độc tính tính toàn thân của hóa chất chống ung thư gây ra. Tổng kết trên 237 BN của Malagari và CS. cho thấy không gặp trường hợp nào bị rụng tóc, viêm niêm mạc hay ức chế tủy xương sau điều trị điều trị hóa tắc mạch vi cầu [93]. Kết quả nghiên cứu PRECISION V cũng cho thấy tỷ lệ tác dụng phụ toàn thân ở nhóm BN được điều trị tắc mạch vi cầu (11,8%) là thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm BN được điều trị tắc mạch hóa chất truyền thống (25,9%) (95% CI:-24,7 đến -3,5%, p =0,012). Đặc biệt tác dụng phụ toàn thân thường gặp nhất sau hóa tắc mạch là rụng tóc thì chỉ gặp 1 trường hợp trong nhóm tắc mạch vi cầu so với 23 trường hợp ở nhóm tắc mạch hóa chất truyền thống [136]. Các nghiên cứu của các tác giả khác cũng cho thấy tỷ lệ tác dụng phụ toàn thân của hóa chất sau can thiệp tắc mạch vi cầu là rất thấp [110],[130]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi không theo dõi và đánh giá được thay đổi chức năng tim ở tất cả các BN. Tuy nhiên đối với các BN được can thiệp nhắc lại thì chúng tôi đều làm siêu âm tim trước can thiệp và không có trường hợp nào bị suy giảm phân số tống máu (EF%). Khuyến cáo chung không dùng liều tích lũy doxorubicin lên tới 500mg/m2 da để tránh độc tính lên tim mạch [89]. Không có BN nào trong các BN nghiên cứu của chúng tôi dùng quá tổng liều khuyến cáo này.
Trong 198 lần can thiệp, chúng tôi gặp 7 trường hợp bị biến chứng (3,5%), trong đó đáng chú ý có 2 trường hợp suy gan cấp, 1 trường hợp áp xe hóa khối u, 1 trường hợp bị áp xe hóa khối u kèm tràn dịch màng phổi, 1 trường hợp bị nhiễm khuẩn huyết và 1 trường hợp bị xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Chúng tôi không gặp trường hợp nào bị hoại tử túi mật, viêm tụy cấp hay suy thận cấp; cũng không gặp trường hợp nào tử vong trong vòng 30 ngày sau can thiệp. Hai trường hợp suy gan cấp gồm
một BN bị xơ gan Child B, u gan đa ổ 2 thùy gan và chúng tôi can thiệp cùng lúc cả 2 thùy (BN Hoàng Minh S. BANC số 63); một trường hợp u gan phải kích thước lớn chúng tôi can thiệp tắc ĐM gan phải có bổ sung bằng spongel (BN Phạm Văn S. 47T BANC số 33). Tuy nhiên cả 2 trường hợp
này đều được xử trí nội khoa ổn định và không dẫn tới tử vong, mặc dù phải dừng can thiệp nhắc lại khi chưa đạt được đáp ứng u gan hoàn toàn. Theo y văn, suy gan cấp là biến chứng thường gặp nhất sau điều trị bằng tắc mạch hóa chất truyền thống và cũng là nguyên nhân chính gây tử vong do can thiệp, với tần suất xuất hiện từ 2-20%[3],[61]. Suy gan cấp thường xảy ra trong trường hợp can thiệp trên thể tích gan lớn và trên nền suy giảm chức năng gan từ trước. Llovet và CS. báo cáo suy gan xảy ra ở 5% số trường hợp và dẫn tới tử vong 4/40 trường hợp được can thiệp tắc mạch hóa chất truyền thống (nghiên cứu đã loại trừ các trường hợp BN xơ gan Child C)[85]. Trong nghiên cứu của Lê Văn Trường với 203 lần can thiệp trên 108 BN UTTBG kích thước lớn trên 5cm (17 BN xơ gan Child B), biến chứng suy gan cấp xảy ra ở 4 trường hợp (2%) và tất cả đều dẫn tới tử vong [24]. Nhiều nghiên cứu khác về tắc mạch hóa chất truyền thống cũng cho thấy đây là một biến chứng luôn cần được suy xét khi quyết định can thiệp cho một BN cụ thể. Trong khi đó đối với tắc mạch vi cầu, các báo cáo từ các tác giả nước ngoài cho thấy tỷ lệ biến chứng này thấp hơn. Malagari và CS. tổng kết độ an toàn của tắc mạch vi cầu trên 237 BN thấy tỷ lệ suy gan cấp không hồi phục là 1,68% nhưng không dẫn tới tử vong [93]. Trong nghiên cứu của Song và CS. ở Hàn Quốc, không gặp trường nào bị suy gan cấp sau can thiệp và cũng không có tử vong liên quan đến can thiệp [130]. Các nghiên cứu của các tác giả khác cũng cho kết quả tương tự [62]. Như vậy, mặc dù không có đối chứng so sánh với phương pháp truyền thống, tỷ lệ biến chứng suy gan thấp trong nghiên cứu của chúng tôi góp phần chứng minh độ an toàn của tắc mạch vi cầu xét trên khía cạnh bảo toàn chức năng gan.
Biến chứng áp xe hóa khối u sau can thiệp được cho là ít gặp trong các báo cáo về điều trị tắc mạch hóa chất truyền thống (tần suất 0,26-3,12%). Sự hình thành ổ áp xe thường được giải thích là do hoại tử sâu sắc u gan dẫn đến phá hủy cả các nhánh đường mật hoặc trên cơ sở có sẵn dị dạng mạch máu-đường mật từ trước, vi khuẩn từ đường mật có thể xâp nhập vào trong khối u. Biến chứng này thường được xử trí bằng chọc hút qua da, nhưng cũng có thể dẫn tới biến cố nghiêm trọng như vỡ ổ áp xe cần can thiệp phẫu thuật. Nghiên cứu của Lê Văn Trường trong 203 lần can thiệp chỉ gặp 1 trường hợp bị biến chứng này [24]. Nghiên cứu của Nguyễn Tiến Thịnh trên 462 lần can thiệp, chỉ gặp 2 trường hợp (0,4%) [21]. Một nghiên cứu với cỡ mẫu lớn trên 2439 BN UTTBG được điều trị bằng tắc mạch hóa chất truyền thống trong 6 năm (1995-2001) với 6255 lần can thiệp của Soon-Young Song và CS., chỉ gặp 14 ca bị áp xe hóa khối u (0,2%) [131]. Trong khi đó một số nghiên cứu về tắc mạch vi cầu cho thấy tỷ lệ biến chứng này có vẻ thường gặp hơn. Trong nghiên cứu của Varela (2007) trên 27 BN với 49 lần can thiệp, có 2 trường hợp bị áp xe hóa khối u (5%) [142]. Nghiên cứu của Kalva và CS. trên 54 BN với 96 lần can thiệp trong 4 năm theo dõi, tỷ lệ biến chứng này là 2,08% [62]. Trong 237 BN ở nghiên cứu của Malagari thấy có 6 trường hợp (2,53%) bị áp xe khối u sau can thiệp, trong đó có 3 trường hợp tử vong [93]. Một số tác giả gợi ý rằng tần suất biến chứng áp xe hóa khối u sau can thiệp tắc mạch vi cầu cao hơn so với sau tắc mạch hóa chất truyền thống có thể liên quan đến bản chất vật liệu: các hạt vi cầu không được hấp thu [45]. Tuy nhiên giả thuyết này chưa được khẳng định, và trong một số thử nghiệm lâm sàng cũng không thấy có sự khác biệt rõ ràng về tần suất biến chứng này giữa các phương pháp can thiệp [136]. Cả 2 trường hợp biến chứng này trong nghiên cứu của chúng tôi đều được xử trí nội khoa ổn định (mặc dù có 1 trường hợp áp xe hóa vỡ dưới bao gan và kèm tràn dịch màng phổi phải- BN Trần Thịnh H. BANC số 38).
Chúng tôi gặp một trường hợp bị biến chứng xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản xảy ra trên BN có xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa và sau lần can thiệp thứ 2. Trường hợp này được xử trí nội khoa (thắt TMTQ kết hợp thuốc cầm máu) ổn định xuất viện và vẫn còn sống tính đến thời điểm kết thúc nghiên cứu (BN Hoàng Ngọc L. BANC số 41). Biến
chứng này cũng gặp với một tỷ lệ nhất định trong các báo cáo về tắc mạch