Bệnh án hẹp van động mạch chủ biến chứng suy tim

BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA NỘI TIM MẠCH HÀNH CHÍNH Họ tên: Nguyễn Thị Tải Giới tính: Nữ Tuổi: 98 tuổi Dân tộc: kinh Nghề nghiệp: Hưu trí Địa chỉ: 26 phường Nại Hiên Đông, quận Sơn Trà, TP Đà Nẵng Ngày vào viện: 18h25p 6/4/2021 Ngày làm bệnh án: 19h ngày 9/4/2021 BỆNH SỬ Lý vào viện: khó thở Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện ngày bệnh nhân mệt người, đau ngực âm ỉ liên tục ngày vị trí sau xương ức, lan lên sau vai xuống dọc cánh tay, kèm cảm giác khó thở nghỉ ngơi, nằm, khó thở kịch phát đêm, chi phù mềm ấn lõm Người nhà lo lắng nên chuyển bệnh nhân vào trung tâm y tế quận Sơn Trà Tại bệnh nhân chẩn đoán thiếu máu tim, bệnh kèm suy tim, xử trí chưa rõ Vào 14h30p ngày 6/4 bệnh nhân chuyển đến BVĐN Ghi nhận lúc vào khoa: • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt • Da niêm mạc hồng • Sinh hiệu: mạch: 67l/p; nhiệt: 37˚C; huyết áp: 120/80 mmHg; nhịp thở: 34l/p,SpO2: 92% • Thở gắng sức, co kéo hơ hấp • Phù mềm, ấn lõm chân • Ran ẩm đáy phổi, ran rít ran ngáy phổi Bệnh nhân định số cận lâm sàng để xác định chẩn đốn Chẩn đốn lúc vào viện: • Bệnh chính: suy tim • Bệnh kèm: khơng • Biến chứng: Cơn hen tim, suy hô hấp Diễn tiến bệnh phịng • Bệnh nhân ho khan, giảm khó thở • Giảm đau ngực • Hết thở gắng sức • Khơng nghe ran rít ran ngáy • Ran ẩm rải rác phế trường • Giảm phù chi • Nước tiểu vàng trong, không thiểu niệu/đa niệu Tiền sử Bản thân: • THA: Ghi nhận lần đầu cách năm, có điều trị thuốc nhà khơng rõ loại, huyết áp ghi nhận lần cao ( khơng rõ), huyết áp ngày khoảng 120/80 mmHg • Suy tim: Bệnh nhân khai có tiền sử suy tim phát cách năm, chưa ghi nhận điều trị • Chưa ghi nhận bệnh lý khác liên quan Gia đình: • Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Thăm khám (ngày 9/4/2021) Tồn thân: • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt • Da niêm mạc hồng • Sinh hiệu: mạch 70l/p, nhiệt độ 37oC, HA 120/80 mmHg, nhịp thở 20l/p • Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ • Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi khơng sờ thấy • Hệ thống lơng tóc móng bình thường Cơ quan a Tim mạch: • Cịn tức ngực nhẹ sau xương ức • khơng khó thở, khơng hồi hộp • Mỏm tim lệch trái, tăng diện đập • Nhịp tim 70l/ph, t1,t2 nghe rõ • Tiếng thổi tâm thu : nghe rõ ổ van động mạch chủ , nghe toàn kỳ tâm thu , cường độ 3/6, âm thổi nge thô , hướng lan lên động mạch cảnh • Mạch ngoại vi : - Đm cảnh bên bắt rõ - Đm chi : đm cánh tay, động mạch quay hai bên bắt rõ , , trùng với nhịp tim - Đm chi : đm bẹn , đm kheo đm mu chân, đm chày sau hai bên bắt rõ , đều, trùng với nhịp tim Hô hấp • Ho khan, không đờm, ho nhiều đêm • Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở • Ran ẩm rải rác đáy phổi Tiêu hoá • Không buồn nôn, không nôn • Bụng chướng, táo bón ngày • Gan lách khơng sờ thấy • Phản ứng thành bụng âm tính ... cận lâm sàng để xác định chẩn đoán Chẩn đoán lúc vào viện: • Bệnh chính: suy tim • Bệnh kèm: khơng • Biến chứng: Cơn hen tim, suy hô hấp Diễn tiến bệnh phịng • Bệnh nhân ho khan, giảm khó thở... chuyển bệnh nhân vào trung tâm y tế quận Sơn Trà Tại bệnh nhân chẩn đoán thiếu máu tim, bệnh kèm suy tim, xử trí chưa rõ Vào 14h30p ngày 6/4 bệnh nhân chuyển đến BVĐN Ghi nhận lúc vào khoa: • Bệnh. .. a Tim mạch: • Cịn tức ngực nhẹ sau xương ức • khơng khó thở, khơng hồi hộp • Mỏm tim lệch trái, tăng diện đập • Nhịp tim 70l/ph, t1,t2 nghe rõ • Tiếng thổi tâm thu : nghe rõ ổ van động mạch chủ