Bệnh án dị dạng mạch máu não

Tóm tắtBệnh nhân nam 26 tuổi vào viện vì lí do đột ngột ngất xỉu, lơ mơ. Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng kết hợp với khai thác tiền sử, bệnh sử ở bệnh nhân, em rút ra được các hội chứng dấu chứng sau: Hội chứng màng não: + Đau đầu + Sốt (38 – 39 độ C) + Cứng cổ (+) + Kernig (+) + CTM: WBC tăng cao 32,3.109lHội chứng yếu liệt ½ người trái:+ Yếu ½ người trái+ Nghiệm pháp Barre chi trên cho thấy yếu liệt tay trái+ Cơ lực tay trái chân trái 15+ Phản xạ (gân cơ nhị đầu, tam đầu, trâm quay, gân gối, gân gót) tăng ở nửa người bên tráiHội chứng nhiễm trùng:+ Sốt: 38 – 39o C + Bạch cầu tăngDấu chứng có giá trị khác:+ Đáy phổi 2 bên nghe ít ran+ X quang ngực thẳng: mờ rải rác 2 trường phổi+ CT scan: hình ảnh xuất huyết não – não thất, Hình ảnh dị dạng động tĩnh mạch não thùy trán P kt 10x15mm, nhánh nuôi xuất phát từ động mạch não trước phải, dẫn lưu nông về xoang tĩnh mạch dọc trên. Chẩn đoán sơ bộ:Bệnh chính: Dị dạng mạch máu não đã vỡBệnh kèm: TD bội nhiễm phổiTD Viêm màng nãoBiến chứng: Xuất huyết nội sọYếu ½ người trái

BỆNH ÁN NGOẠI THẦN KINH

6. Nghề nghiệp: Tài xế taxi

7. Địa chỉ: xã Nghĩa Phương, huyện Tư Nghĩa, tỉnh Quảng Ngãi

8. Người nhà: Nguyễn Thị L*** sdt: 0967134***

9. Ngày vào viện: 22 giờ 09 phút ngày 7/1/2021

10. Ngày làm bệnh án: 20h ngày 11/1/2021

CT sọ não và chẩn đoán xuất huyết não Bệnh nhân không được điều trị gì và được chuyển ra bệnh viện vào ngày 7 tháng 1 năm 2021.

 Ghi nhận lúc vào viện:

 Không phù, không xuất huyết dưới da

 Không tuần hoàn bàng hệ

2 Cơ quan:

 Thần kinh – cơ xương khớp:

+ Yếu ½ người trái

+ Cứng cổ (+)

+ Kernig (+)

+ Sức cơ: tay phải, chân phải 3/5

tay trái, chân trái 0/5

 Hô hấp: phổi nghe ít ran ứ đọng

 Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bệnh lý

 Diễn biến bệnh phòng: (từ ngày 7/1 đến ngày 11/1/2021)

 Được chỉ định các xét nghiệm CLS: CTM, hóa sinh máu, ECG, Xquang ngực thẳng, CT scan sọ não, chụp CTA mạch máu não.

 Được điều trị với các thuốc sau:

+ Manitol 20% (20%/500ml) x 1 chai truyền tĩnh mạch C g/p 250ml (23 giờ), 125 ml (5 giờ, 11 giờ) ngưng khi HATT < 100 mmHg

+ Natri clorid 0,9% 500ml (0,9%/500ml) x 2 chai truyền tĩnh mạch XX g/p

+ Prazone – S 20g (1g + 1g) x 2 lọ tiêm tĩnh mạch 23 giờ

+ Nước cất tiêm (5ml) x 4 ống tiêm

+ Quamatel (20mg) x 1 lọ, tiêm tĩnh mạch 23 giờ

+ Nivalin 5mg (5mg/ml) x 1 ống tiêm bắp 23 giờ

+ Savi Pamol 500 (500mg) x 1 viên uống 23 giờ

- Bệnh nhân tỉnh táo những vẫn còn thường xuyên đau đầu, khó cử động vùng cổ, tay chân bên trái vẫn còn yếu, không vận động được, sốt 4 lần (38 – 39o C).

III Tiền sử

1 Bản thân:

- Nội khoa:

+ Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa

 Ngoại khoa: chưa từng phẫu thuật.

 Thói quen sinh hoạt:

+ Không hút thuốc lá

+ Uống rượu bia ít

+ Không sử dụng chất gây nghiện

2 Gia đình:

 Chú ruột mất đã lâu vì tai biến mạch máu não

 Các thành viên khác chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

IV Thăm khám hiện tại

1 Toàn thân:

- BN tỉnh, tiếp xúc được, Glasgow 13đ (E4, V5, M4)

- Sinh hiệu: Mạch: 75 l/p Huyết áp: 130/70 mmHg

- Hạch ngoại biên không sờ thấy

 Cân nặng 58kg, Chiều cao 1m69, BMI: 20,31

=> Tổng trạng trung bình

IV Thăm khám hiện tại

2 Cơ quan:

a, Thần kinh – cơ xương khớp:

 Bệnh nhân tỉnh táo.

 Đau đầu nhiều, đau toàn bộ đầu, không chóng mặt, không nôn, không buồn nôn.

 Khám 12 dây thần kinh sọ não:

+ Dây VII: ● Nhân trung không lệch, miệng không méo

● Rãnh mũi má, nếp nhăn da trán 2 bên đều

● Mắt 2 bên nhắm kín

+ Dây XII: ● Bệnh nhân nói chuyện chậm

● Lưỡi cân xứng

+ Dây I, II, III, IV, V, VI: Chưa phát hiện bất thường

+ Dây VIII, IX, X, XI: Không khám được

 Yếu ½ người trái

 Nghiệm pháp Barre chi trên: cho thấy tay trái bị yếu liệt

 Cơ lực: + Tay phải, chân phải 4/5

+ Tay trái, chân trái 1/5

 Trương lực cơ: chưa khảo sát được

 Phản xạ: các phản xạ gân cơ nhị đầu, gân cơ tam đầu, mỏm trâm quay, xương bánh chè, gân gót bên trái tăng lên, bên phải bình thường.

 Babinski (-) cả 2 chân

 Cứng cổ (+)

 Kernig (+)

 Dinh dưỡng cơ:

+ Màu sắc da bình thường, không loét ép

+ Không teo cơ

 Không cứng khớp, không sưng nề khớp, không đau khớp

 Bệnh nhân nằm 1 chỗ chưa đi lại được

 Không ho, không khó thở.

 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.

 Vùng đáy phổi 2 bên nghe ít ran ẩm.

d Thận tiết niệu:

 Tiểu tiện bình thường, không rát, không buốt.

 Lượng nước tiểu 1 lít/ngày.

 Màu sắc nước tiểu vàng trong.

 Không cầu bàng quang.

 Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

e, Tim mạch:

 Không hồi hộp, đánh trống ngực.

 T1, T2 đều rõ, mạch quay đều rõ trùng nhịp tim.

 Chưa nghe thấy tiếng tim bệnh lý.

f, Các cơ quan khác:

Chưa ghi nhận bệnh lý

V Cận lâm sàng

1 Sinh hóa máu: (7/5/2020)

3 X quang ngực thẳng: (7/5/2020)

Mờ rải rác 2 bên trường phổi

4 CT scan sọ não và CTA mạch máu não: (7/5/2020)

Chụp CLVT có thuốc (Omnipaque 300mg/ml x 02 lọ, tiêm tĩnh mạch)

 Trước tiêm :

+ Xuất huyết não thùy trán P kt #14x37x74mm, kèm viền phù não xung quanh, xuất huyết não thất gây tràn máu hệ thống não thất.

+ Cấu trúc đường giữa không di lệch

+ Hệ thống não thất trong giới hạn bình thường.

 Sau tiêm và tác động mạch máu não:

+ Hình ảnh dị dạng động tĩnh mạch não thùy trán P kt #10x15mm, nhánh nuôi xuất phát từ động mạch não trước phải, dẫn lưu nông về xoang tĩnh mạch dọc trên + Không thấy hình ảnh túi phình động mạch não.

 Kết luận: Hình ảnh dị dạng động tĩnh mạch não thùy trán phải, xuất huyết não – não thất.

VI Tóm tắt – biện luận – chẩn đoán:

Bệnh nhân nam 26 tuổi vào viện vì lí do đột ngột ngất xỉu, lơ mơ Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng kết hợp với khai thác tiền sử, bệnh sử ở bệnh nhân, em rút ra được các hội chứng dấu chứng sau:

 Hội chứng yếu liệt ½ người trái:

+ Yếu ½ người trái

+ Nghiệm pháp Barre chi trên cho thấy yếu liệt tay trái

+ Cơ lực tay trái chân trái 1/5

+ Phản xạ (gân cơ nhị đầu, tam đầu, trâm quay, gân gối, gân gót) tăng ở nửa người bên trái

 Hội chứng nhiễm trùng:

+ Sốt: 38 – 39o C

+ Bạch cầu tăng

 Dấu chứng có giá trị khác:

+ Đáy phổi 2 bên nghe ít ran

+ X quang ngực thẳng: mờ rải rác 2 trường phổi

+ CT scan: hình ảnh xuất huyết não – não thất, Hình ảnh dị dạng động tĩnh mạch não thùy trán P kt #10x15mm, nhánh nuôi xuất phát từ động mạch não trước phải, dẫn lưu nông về xoang tĩnh mạch dọc trên

2 Chẩn đoán sơ bộ:

Bệnh chính: Dị dạng mạch máu não đã vỡ

Bệnh kèm: TD bội nhiễm phổi/TD Viêm màng não

Biến chứng: Xuất huyết nội sọ/Yếu ½ người trái

3 Biện Luận:

a Bệnh chính:

Với một bệnh nhân vào viện vì lơ mơ, trước nhập viện đau đầu nhiều kèm theo cảm giác lạnh toàn thân trong lúc làm việc sau đó bệnh nhân đột ngột ngất xỉu, mất tri giác, kèm yếu liệt ½ nghĩ nhiều tới nguyên nhân đột quỵ Đột quỵ có hai thể là nhồi máu và xuất huyết, phần lớn đột quỵ là đột quỵ nhồi máu não, tuy nhiên qua thăm khám bệnh nhân có hội chứng yếu liệt ½ người trái cộng với hình ảnh xuất huyết não trên CT Scan nên chẩn đoán xuất huyết nao trên bệnh nhân này

-Về vị trí tổn thương: bệnh nhân bị yếu ½ người trái, do đó tổn thương có thể nằm ở bán cầu não bên phải Kết quả CT Scan cho thấy hình ảnh xuất huyết ở thùy trán phải và não thất bên Điều này là phù hợp.

-Về nguyên nhân: Bệnh nhân này còn trẻ tuổi (26 tuổi) không có tiền sử tăng huyết áp, bị xuất huyết não thì cần nghĩ nhiều đến khả năng có dị dạng mạch máu não hoặc túi phình mạch não Trên CT Scan cho thấy hình ảnh dị dạng động tĩnh mạch thùy trán phải với kích thước #10x15mm, do đó khả năng phình động mạch não bị loại trừ Mặt khác, xuất huyết nội sọ chỉ là biến chứng, căn nguyên vẫn là ở dị dạng mạch não đã vỡ Do đó bệnh chính được xác định là dị dạng động tĩnh mạch não đã vỡ ngày thứ 5

a Bệnh chính:

Với một bệnh nhân vào viện vì lơ mơ, trước nhập viện đau đầu nhiều kèm theo cảm giác lạnh toàn thân trong lúc làm việc sau đó bệnh nhân đột ngột ngất xỉu, mất tri giác, kèm yếu liệt ½ nghĩ nhiều tới nguyên nhân đột quỵ Đột quỵ có hai thể là nhồi máu và xuất huyết, phần lớn đột quỵ là đột quỵ nhồi máu não, tuy nhiên qua thăm khám bệnh nhân có hội chứng yếu liệt ½ người trái cộng với hình ảnh xuất huyết não trên CT Scan nên chẩn đoán xuất huyết nao trên bệnh nhân này

-Về vị trí tổn thương: bệnh nhân bị yếu ½ người trái, do đó tổn thương có thể nằm ở bán cầu não bên phải Kết quả CT Scan cho thấy hình ảnh xuất huyết ở thùy trán phải và não thất bên Điều này là phù hợp.

-Về nguyên nhân: Bệnh nhân này còn trẻ tuổi (26 tuổi) không có tiền sử tăng huyết áp, bị xuất huyết não thì cần nghĩ nhiều đến khả năng có dị dạng mạch máu não hoặc túi phình mạch não Trên CT Scan cho thấy hình ảnh dị dạng động tĩnh mạch thùy trán phải với kích thước #10x15mm, do đó khả năng phình động mạch não bị loại trừ Mặt khác, xuất huyết nội sọ chỉ là biến chứng, căn nguyên vẫn là ở dị dạng mạch não đã vỡ Do đó bệnh chính được xác định là dị dạng động tĩnh mạch não đã vỡ ngày thứ 5

“Dị dạng động tĩnh mạch não viết tắt AMV (arteriorvenous malformation) là bất thường bẩm sinh mạch máu trong não xuất hiện do quá trình phát triển bất thường của hệ thống mạch máu tạo ra sự thông thương trực tiếp giữa các động mạch và tĩnh mạch não Tổn thương này gây ra hai tình trạng hay gặp nhất trên lâm sàng đó là xuất huyết não và động kinh.”

Nguồn:

Robert A Solomon, M.D., and E Sander Connolly, Jr., M.D N Engl J Med 2017; 376:1859-1866May 11, 2017DOI: 10.1056/NEJMra1607407 Người dịch: TS BS Ngô Mạnh Hùng Phó Trưởng khoa Phẫu thuật Thần kinh 2, Trung tâm Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Việt Đức.

Bảng phân độ AMV theo Spetzler Martin

Vị trí:

Vùng có chức năng

Vùng không có chức năng

10

Tĩnh mạch dẫn lưu

Nông

Sâu

01

Được chia thành 5 độ tương ứng với số điểm từ 1 - 5

Đối chiếu trên bệnh nhân này:

+ Kích thước khối dị dạng khoảng 10x15mm < 3cm nhỏ 1 điểm

+Vị trí: thùy trán phải vùng chi phối nhiều chức năng nhận thức 1điểm

+ Tĩnh mạch dẫn lưu: xoang tĩnh mạch dọc trên nông 0 điểm

Tổng điểm: 2 điểm

AVM Grade 2

Kết luận: Bệnh chính: Dị dạng động tĩnh mạch não grade 2 đã vỡ ngày thứ 5

Được chia thành 5 độ tương ứng với số điểm từ 1 - 5

Đối chiếu trên bệnh nhân này:

+ Kích thước khối dị dạng khoảng 10x15mm < 3cm nhỏ 1 điểm

+Vị trí: thùy trán phải vùng chi phối nhiều chức năng nhận thức 1điểm

+ Tĩnh mạch dẫn lưu: xoang tĩnh mạch dọc trên nông 0 điểm

Tổng điểm: 2 điểm

AVM Grade 2

Kết luận: Bệnh chính: Dị dạng động tĩnh mạch não grade 2 đã vỡ ngày thứ 5

c Biến chứng:

 Tình trạng xuất huyết thùy trán phải xuyên não thất do vỡ dị dạng mạch não gây ra Đây là biến chứng ở bệnh nhân này

 Hiện tại bệnh nhân bị yếu ½ người trái đây là biến chứng hay gặp trong xuất huyết não

c Biến chứng:

 Tình trạng xuất huyết thùy trán phải xuyên não thất do vỡ dị dạng mạch não gây ra Đây là biến chứng ở bệnh nhân này

 Hiện tại bệnh nhân bị yếu ½ người trái đây là biến chứng hay gặp trong xuất huyết não

4 Chẩn đoán cuối cùng:

- Bệnh chính: Dị dạng động tĩnh mạch não grade 2 đã vỡ ngày thứ 5

- Bệnh kèm: Viêm phổi/TD viêm màng não

- Biến chứng: Yếu ½ người trái/Xuất huyết thùy trán phải xuyên não thất

- Bệnh chính: Dị dạng động tĩnh mạch não grade 2 đã vỡ ngày thứ 5

- Bệnh kèm: Viêm phổi/TD viêm màng não

- Biến chứng: Yếu ½ người trái/Xuất huyết thùy trán phải xuyên não thất

1 Điều trị nội khoa:

- Giảm đau

- Giảm phù nề chèn ép nhu mô não do xuất huyết gây ra bằng dung dịch ưu trương

- Chế độ dinh dưỡng, chăm sóc hợp lý

1 Điều trị nội khoa:

- Giảm đau

- Giảm phù nề chèn ép nhu mô não do xuất huyết gây ra bằng dung dịch ưu trương

- Chế độ dinh dưỡng, chăm sóc hợp lý

VI Điều trị

2 Điều trị ngoại khoa

Có bốn phương pháp điều trị đã được đồng thuận trong điều trị AMV: phẫu thuật, xạ phẫu (radiosugery), nút mạch, điều trị bảo tồn Quyết định điều trị trên lâm sàng phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như như kích thước khối dị dạng, vị trí và tĩnh mạch dẫn lưu (bảng phân độ đã trình bày ở trên)

 Với AMV grade 1, 2: phẫu thuật nhìn chung là lựa chọn tốt nhất đối với những bệnh nhân có AMV nguy cơ thấp

 Với AMV grade 3: thường xạ phẫu là lựa chọn được ưu tiên

 Với AMV grade 4, 5 và ở thân não: điều trị can thiệp nội mạch được đưa ra để làm tắc một phần khối dị dạng là nguyên nhân chảy máu, điều trị nút mạch động mạch nuôi có thể làm giảm nguy cơ chảy máu về sau

Nguồn:

Robert A Solomon, M.D., and E Sander Connolly, Jr., M.D N Engl J Med 2017; 376:1859-1866May 11, 2017DOI: 10.1056/NEJMra1607407 Người dịch: TS BS Ngô Mạnh Hùng

Có bốn phương pháp điều trị đã được đồng thuận trong điều trị AMV: phẫu thuật, xạ phẫu (radiosugery), nút mạch, điều trị bảo tồn Quyết định điều trị trên lâm sàng phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như như kích thước khối dị dạng, vị trí và tĩnh mạch dẫn lưu (bảng phân độ đã trình bày ở trên)

 Với AMV grade 1, 2: phẫu thuật nhìn chung là lựa chọn tốt nhất đối với những bệnh nhân có AMV nguy cơ thấp

 Với AMV grade 3: thường xạ phẫu là lựa chọn được ưu tiên

 Với AMV grade 4, 5 và ở thân não: điều trị can thiệp nội mạch được đưa ra để làm tắc một phần khối dị dạng là nguyên nhân chảy máu, điều trị nút mạch động mạch nuôi có thể làm giảm nguy cơ chảy máu về sau

Nguồn:

Robert A Solomon, M.D., and E Sander Connolly, Jr., M.D N Engl J Med 2017; 376:1859-1866May 11, 2017DOI: 10.1056/NEJMra1607407 Người dịch: TS BS Ngô Mạnh Hùng

Ở bệnh nhân này có thể cân nhắc đến điều trị phẫu thuật (Grade 2)

VII: Tiên lượng và dự phòng

1 Tiên lượng

 Gần: dè dặt

BN hiện tại còn đau đầu, dấu cứng cổ (+), Kernig (+), yếu ½ người trái, có tình trạng nhiễm trùng, đã vỡ dị dạng mạch máu não ngày thứ 5, hiện đang được điều trị nội khoa tích cực nếu không đáp ứng tốt thì nguy cơ tiến triển thành nhiễm khuẩn huyết, tăng áp lực nội sọ và liệt không hồi phục.

 Xa: dè dặt

Bệnh nhân trẻ tuổi có dị dạng mạch máu não đã vỡ gây ra yếu ½ người trái làm chất lượng cuộc sống giảm và khả năng lao động giảm, tập vận động hợp lý tránh tình trạng loét do tỳ đè, nguy cơ dị dạng mạch máu não và xuất huyết cao

CẢM ƠN QUÝ THẦY VÀ CÁC BẠN ĐÃ CHÚ Ý LẮNG NGHE