Đề tài nghiên cứu với mục tiêu trình bày về việc điều trị xạ phẫu bằng máy gia tốc tuyến tính cho dị dạng mạch máu não (AVM) tại Bệnh viện Chợ Rẫy - kết quả sau 5 năm. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ XẠ PHẪU BẰNG MÁY GIA TỐC TUYẾN TÍNH CHO DỊ DẠNG MẠCH MÁU NÃO (AVM) TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY - KẾT QUẢ SAU NĂM Lê Tuấn Anh*, Trần Cương* TĨM TẮT Mở đầu: Khoa Ung bướu Bệnh viện Chợ Rẫy ñã bắt ñầu thực việc ñiều trị xạ trị với khung ñịnh vị stereotactic từ 8/2003 Các kỹ thuật ñiều trị áp dụng với thiết bị định vị bao gồm xạ trị xác (Precision Radiotherapy), xạ trị phân liều xuất liều cao (Hypofraction with high dose per fraction), xạ phẫu (Radiosurgery) Trong ñó xạ phẫu ñược thực chủ yếu cho trường hợp dị dạng mạch máu não (AVM) Đối tượng phương pháp: 46 bệnh nhân AVM ñã ñược ñiều trị xạ phẫu (stereotactic radiosurgery) máy gia tốc tuyến tính, 31 bệnh nhân có kết qua sau ñiều trị cho tơi thời ñiểm thực báo cáo Tất bệnh nhân ñược ñịnh vị khung stereotactic ñược lập kế hoạch hệ thống lập kế hoạch Leibinger (Leibinger Treatment Planning System Stryker) Việc ñiều trị ñược thực hai Kỹ thuật Arc sử dụng Round Collimator 14 Trường chiếu sử dụng MiniMultileaf Collimator Kết quả: Kích thước khối AVM trung bình từ khoảng 1,0 đến 25 cc, liều ñịnh ñược lựa chọn từ 16Gy ñến 18Gy ñường ñồng liều ñịnh 80% Kết qủa ñiều trị cho thấy 100% bệnh nhân theo dõi tích từ 1-4cm3 có chứng tắc mạch dựa phim CT sau thời gian theo dõi trung bình 12,6 tháng Với thể tích khối dị dạng từ 4-9cm3, thời gian tắc mạch trung bình la 20 tháng Một số khối dị dạng thể tích lớn cho thấy có tắc mạch sau thời gian dài 30 tháng trường hợp cho thấy có phù não kéo dài Kềt luận: Kỹ thuật ñã mở hướng ñiều trị an toàn có hiệu qủa cho bệnh nhân AVM Việt Nam Từ khóa: Dị dạng mạch não, máy gia tốc tuyến tính, khung định vị, phẫu thuật xạ trị SUMMARY STEREOTACTIC RADIOSURGERY BASED ON LINEAR ACCELERATOR ARTERIALR VENOUS MALFORMATION Le Tuan Anh, Tran Cuong* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 695 - 703 Introduction: The department of Oncology – Cho Ray hospital has started radiotherapy techniques with stereotactic frame since August, 2003 Those included Precision Radiotherapy, Hypofraction with high dose per fraction and Radiosurgery Most cases treated with radiosurgery were AVM (Arterialr Venous Malformation) Patients and methods: 46 cases of AVM were treated by stereotactic radiosurgery based on linear accelerator Among these, there are only 31 patients who came back hospital for follow up after treatment The patients were immobilized with frameless casting mask and the treatment plans were done on Leibinger Treatment Planning System Two radiosurgery techniques were chosen: arc therapy with round collimator or 14 static field technique with Mini-multileaf collimator Results: The sizes of AVM were from 1cc to 25cc, treatment dose from 16 to 18 Gy in one fraction, isocenter doses were prescribed at 80% The results showed that 100% followed patients with the AVM volume from 1-4 cm3 were disappeared on CT scan with the mean time of 12.6 months With AVMs from 4-9 cm3, the mean time of obliteration were 20 months The bigger AVMs were smaller down after longer time, around 30 months, accompanying spreading brain edema Conclusion: This technique was firstly used and opened a new safe modality of treatment for the patients with AVM in Vietnam Keywords: AVM (Arterior Venous Malformation), Stereotactic, SRS (Stereotactic Radiosurgery), Linear accelerator-based radiosurgery, MLC (Multileaf Collimator), Arc Technique * Khoa Ung Bướu, BV Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: ThS.BS Lê Tuấn Anh ĐT: 0908012353 Email: ltadr@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 695 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 GIỚI THIỆU Xạ phẫu (Stereotactic Radiosurgery) ñược khởi xướng ñầu tiên nhà phẫu thuật thần kinh người Thụy ñiển tên Lars Leksell vào năm 1951 ñược xem phương thức ñiều trị hiệu quả, an tồn biến chứng bệnh nhân có khối dị dạng mạch máu não (Cerebral Arteriovenous Malformation – AVM)(4) Được áp dụng vào cuối năm 1970s, xạ phẫu ban ñầu ñã ñược sử dụng phổ biến Gamma Knife loại thiết bị sử dụng nhiều chùm tia hay nhiều nguồn xạ Co-60 Vào ñầu năm 1980 nhà nghiên cứu ñã bắt ñầu cải tiến máy gia tốc tuyến tính (Linear Accelerator) thiết bị xạ phẫu Ngày máy gia tốc tuyến tính kết hợp xạ phẫu thiết bị ñược lựa chọn cho ứng dụng xạ trị phổ biến toàn giới tính đa dạng lợi ích kinh tế đem lại so với Gamma Knife Tồn bệnh nhân AVM báo cáo ñược ñiều trị xạ phẫu dựa máy gia tốc tuyến tính (Linear accelerator-based radiosurgery) với hai kỹ thuật điều trị ñang ñược thực phổ biến Kỹ thuật cung quay (Arc technique) sử dụng định dạng chùm tia hình tròn kích thước nhỏ, kỹ thuật khác nhiều chùm tia tĩnh (Static fields), với khoảng 14 chùm tia bố trí hướng khác sử dụng ñịnh dạng chùm tia có nhiều (Multileaf Collimator) Xạ Phẫu (Stereotactic Radiosurgery) Xạ phẫu ñược ñịnh nghĩa phương pháp ñiều trị xạ dùng phân liều cao (chiếu xạ lần với liều cao) cung cấp cho thể tích mơ đích có kích thước nhỏ não thông qua nhiều chùm tia không ñồng phẳng khác dựa kỹ thuật xác cao hệ thống ñịnh vị Stereotactic, hệ thống máy ñiều trị – trường hợp chúng tơi máy Gia tốc tuyến tính Đây kết hợp xác hệ thiết bị riêng rẽ: Hệ thống ñịnh vị Stereotactic, hệ thống máy ñiều trị Gia tốc tuyến tính hệ thống máy tính lập kế hoạch Một vấn ñề quan trọng điều trị xạ phẫu (SRS) liên hệ thể tích chiếu xạ, liều lượng biến chứng Hiện chưa có thống hồn toàn trung tâm xạ trị giới thang liều lượng ñiều trị Xạ phẫu cho tổn thương não AVM Đa số trung tâm tự xây dựng cho thang liều lượng riêng dựa tham khảo thang liều lượng Dữ liệu hình ảnh Nghiên cứu Y học trung khác cơng bố trước Do chưa có báo cáo hồn chỉnh biến chứng hay tổn thương mô lành não theo thang liều lượng khác Vì việc đánh giá tham số AVM kết ñiều trị chúng với biến chứng cần thiết cho việc ñiều trị AVM khoa Ung Bướu – Bệnh viện Chợ Rẫy ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Từ tháng 10 năm 2003 ñến năm 2008, 46 bệnh nhân có bệnh lí dị dạng mạch máu não ñã ñược khám ñiều trị khoa Ung bướu bệnh viện Chợ Rẫy phương pháp xạ phẫu Độ tuổi bệnh nhân từ tuổi ñến 43 tuổi, phân bố theo giới tính 24 nam 22 nữ QUY TRÌNH XẠ PHẪU Chuẩn bị bệnh nhân Bệnh nhân trước tiên ñược khám khoa ngoại thần kinh làm chẩn đốn hình ảnh bao gồm MRI, CT có tái tạo mạch máu số chụp DSA Các bệnh nhân sau chuyển khám khoa Ung Bướu ñể xem xét ñịnh ñiều trị xạ phẫu (SRS) Trong trường hợp chúng tôi, tất bệnh nhân khám khoa Ung Bướu ñều ñược ñịnh ñiều trị xạ phẫu (SRS) Bệnh nhân sau ñược ñịnh ñiều trị xạ phẫu ñược hẹn ñặt khung ñịnh vị Stereotactic dành cho xạ phẫu Tại khoa Ung Bướu – bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tơi có hai phương pháp ñịnh vị cho bệnh nhân khác bao gồm sử dụng khung định vị Stereotactic khơng xâm lấn khung ñịnh vị stereotactic có xâm lấn Trong ñiều trị cho bệnh nhân AVM, bệnh nhân ñược cố ñịnh khung ñịnh vị không xâm lấn sử dụng mặt nạ loại Casting Mask có gắn khung định vị stererotactic (Hình-1) Hình ảnh CT liệu hình ảnh ñược lựa chọn cho việc lập kế hoạch Tất bệnh nhân ñều ñược chụp CT với mặt nạ khung ñịnh vị Stereotactic máy Multislices scanner SENSATION Siemens (Hình 1) Hình ảnh CT axial chuyển trực tiếp từ máy CT ñến hệ thống lập kế hoạch đường mạng máy tính, hình ảnh tái tạo 3D mạch máu (Hình 2) in ñể hỗ trợ việc vẽ target Việc lựa chọn ảnh CT dựa tiêu chuẩn xác ñịnh ñược vùng dị dạng rõ ràng ảnh CT dựa vào ñiều kiện kinh tế bệnh nhân Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 696 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Hình Bệnh nhân chụp CT kèm theo khung ñịnh vị Trong số trường hợp phải kết hợp liệu hình ảnh từ kỹ thuật hình ảnh khác CT, MRI chụp mạch máu (DSA) (Hình A,B,C,D) Đặc biệt ñối với khối dị dạng có kích thước nhỏ khối dị dạng nằm vùng xuất huyết cũ khó khơng xác định rõ khối dị dạng, hình ảnh DSA yêu cầu thêm ñể kết hợp với CT nhằm nâng cao độ xác việc vẽ target (Hình E,F) Đối với trường hợp AVM, ảnh chụp mạch máu (DSA) ñược sử dụng ảnh chụp vng góc vị trí 00 900 Cũng cần ý ảnh chụp mạch máu ln xem tiêu chuẩn vàng cho chẩn đốn điều trị AVM từ trước ñến nay(7,8,1,2) Nghiên cứu Y học Hình Hình ảnh tái tạo 3D mạch máu từ ảnh CT Hình (A,B) Hình DSA chụp thẳng 00 có định vị; (C, D) Hình DSA chụp nghiệng 900 có định vị; (E) Sự kết hợp ảnh DSA ảnh CT việc xác ñịnh khối dị dạng; (F) Sự kết hợp ảnh DSA, ảnh MRI ảnh CT việc xác ñịnh khối dị dạng Lập kế hoạch ñiều trị Tất bệnh nhân ñều ñược lập kế hoạch dựa phần mềm lập kế hoạch Stryker Leibinger Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 697 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 (Stryker Leibinge AG, Freiburg, Germany) Hình ảnh CT có cản quang với bề dầy lát cắt 1mm, chụp từ vị trí đặt khung Stereotactic ñến hết ñầu bệnh nhân Các ñịnh vị ñược gắn khung stereotactic trình chụp CT, MRI DSA hiển thị hình ảnh hệ thống lập kế hoạch, ñiểm ñịnh vị sau sử dụng để tính tốn hệ tọa độ vị trí điểm não(7,8,1) Việc xác định target ñược dựa nguyên tắc vẽ contour bao quanh vùng dị dạng thấy hình ảnh CT bao gồm phần tồn phần động mạch ni tuỳ trường hợp Trong trường hợp hình ảnh CT khơng ñủ cho việc xác ñịnh vùng dị dạng, hình ảnh DSA thường sử dụng kết hợp với ảnh CT Các quan trọng yếu chủ yếu ñược quan tâm mắt, thần kinh thị, giao thoa thị thân não(12,2,13) Bệnh nhân lập kế hoạch tính toán phân bố liều lựa chọn sử dụng kỹ thuật Cung quay (Hình D) sử dụng chùm tia tĩnh khơng đồng phẳng (Hình 1) Sự phân bố liều ñược hiển thị theo mặt cắt khác hình ảnh (Hình A, B,C) Hình ảnh phân bố liều khơng gian chiều ñược hiển thị dạng ñường cong ñồng liều bề mặt ñồng liều Việc ñánh giá kế hoạch điều trị dựa hình ảnh phân bố liều, liều quan trọng yếu dưa phân tích biểu đồ liều- thể tích (Dose Volume Histogram- DVH) Trong trường hợp điều trị kỹ thuật Cung quay, số lượng cung thường ñược chọn từ 6-9 cung sử dụng collimator tròn có đường kính từ 5mm đến 2cm Bệnh nhân ñiều trị máy gia tốc tuyến tính lượng MV suất liều 500 MU/phút Trong trường hợp sử dụng chùm tia tĩnh khơng đồng phẳng, từ 12 ñến 14 trường chiếu MLC không ñồng phẳng ñược lựa chọn với lượng 6MV suất liều 200 MU/phút Nghiên cứu Y học Hình (A,B,C) Hình phân bố ñường ñồng liều mặt cắt khác hình CT; (D) Sự phân bố cung chiếu 3D KẾT QUẢ Bệnh nhân 46 bệnh nhân AVM ñược khám ñiều trị khoa ung bướu, trường hợp nhập viện có liên quan đến xuất huyết não, ñộng kinh, số bệnh nhân triệu chứng ñau ñầu kéo dài với mệt mỏi yếu chi Độ tuổi bệnh nhân thấp tuổi cao 43 tuổi, ñộ tuổi từ – 20 tuổi có 11 trường hợp (23,91%), độ tuổi từ 21 – 30 tuổi có 19 trường hợp (41,3%), ñộ tuổi > 30 có 16 trường hợp (34,79%) Độ tuổi trung bình xuất chiệu chứng liên hệ đến dị dạng mạch máu não (AVM) tập trung từ khoảng 24 ñến 36 (24/46 bệnh nhân) tuổi(11,9) Sự phân bố theo giới tính 24 nam (52,17%) 22 nữ (47,83%) (Bảng 1) Bang 1: Su phan bo cua tuoi va Gioi Tinh Gioi Tinh Nam No Ti Le % Nu No Ti Le % No Ti Le % - 20 Tuoi 12.0% 38.1% 11 23.9% 21 - 30 Tuoi 10 40.0% 42.9% 19 41.3% > 30 Tuoi 12 48.0% 19.0% 16 34.8% Tong 25 54.3% 21 45.7% 46 100.0% Vị trí kích thước AVM Trong 46 trường hợp ñiều trị cho thấy vị trí AVM xuất vùng động mạch não trước (ACA) 26/46 (56,5%), vị trí động mạch não (MCA) 18/46 (39,13%), PICA+PCA 6/46 (13,04%) Trong ñó có trường hợp khối dị Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 698 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 dạng có liện hệ đến hai hệ mạch ACA MCA (Bảng 3) Kích thước đường kính khối AVM trung bình 3,4cm (0,7 – 5,5), thể tích khối dị dạng từ 1cm3 23cm3, có trường hợp tích lớn 34 cm3 (n=2), 51cm3 (n=1) 74cm3 (n=1) Các khối dị dạng tích từ 9cm3 trở lên chiếm số lượng ñáng kể 19/46 (41,3%) Số bệnh nhân tích khối dị dạng từ – 4cm3 16/46 (34,78%), 11/46 (23,91%) trường hợp tích khối dị dạng tích từ 4cm3 ñến 9cm3 (Bảng 2) Bang 2: Phan Loai The Tich AVM No TT AVM theo nhom TL % < CC 16 34.8% -9 CC 11 23.9% 9- 20 CC 10 21.7% > 20 CC 19.6% 46 100.0% Tong Nghiên cứu Y học MRI sau 12 tháng ñược thực Cho tới thời ñiểm làm báo cáo có 31 bệnh nhân có tái khám chụp CT theo ñịnh bác sĩ, nhiên thường xẩy tình trạng bệnh nhân khơng tới tái khám hẹn chụp phim khơng theo hẹn ñiều kiện kinh tế, thời gian theo dõi tắc mạch phụ thuộc vào thời gian chụp phim bệnh nhân Có 31 bệnh nhân tổng số 46 bệnh nhân điều trị (67,4%) có tái khám chụp phim theo dõi, thời gian theo dõi dài 41 tháng, thời ñiểm bệnh nhân chụp phim sau xạ sớm tháng Kết tắc mạch Kết theo dọi tắc mạch sau ñiều trị cho thấy 26 31 (83,9%) trường hợp theo dõi có hình ảnh mạch máu 3D tái tạo từ ảnh CT cho thấy khối AVM tan hoàn toàn tan gần hồn tồn (trên 90%) thể tích khối dị dạng thời gian theo dõi từ 10 tháng ñến 41 tháng 14/14 (100%) bệnh nhân theo dõi tích từ 1-4cm3 có chứng tắc mạch hồn tồn phim CT tái tạo thời gian theo dõi trung bình 12,6 tháng (10-17 tháng) (Bảng 4) (Hình 5) Bang 3: Tan suat vi tri cua khoi AVM No VT AVM TL % ACA 26 56.5% MCA 14 30.4% PICA 6.5% PCA 6.5% Tong BN 46 100.0% Liều ñịnh Liều ñịnh cho khối dị dạng lấy chuẩn 16Gy ñường ñồng liều 80%, số trường hợp định liều 17 Gy 18 Gy cho khối AVM tích < cm3, số trường hợp khác liều ñịnh ñược lựa chọn từ 13-16Gy chủ yếu cho khối dị dạng tích lớn Theo dõi Bệnh nhân ñược hẹn tái khám lần ñầu tiên tháng sau xạ trị, sau CT có tái tạo mạch máu Hình A_Hình ảnh 3D khối dị dạng trước xạ; B_Hình ảnh 3D khối dị dạng sau xạ 14 tháng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 699 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Bang 4: Thoi gian theo doi tac mach khoi AVM theo nhom the tich Ket Qua Dieu Tri Tan AVM Tan phan< 50% Tan 80%-90% Mean Count Mean < CC 12.6 14 -9 CC 18.7 29.0 9- 20 CC 26.5 10.0 41.0 4.0 > 20 CC 30.0 11 17.5 Trong 31 bệnh theo dõi có bệnh nhân (29%) tích khối AVM từ 9cm3 trở lên Đây trường hợp tích khối dị dạng lớn Tất trường hợp lập kế hoạch có sử dụng MLC ñiều trị liều ñịnh 16Gy ñường phân bố ñồng liều 80%, ñó có trường hợp liều ñịnh 14Gy cho thể tích 19,5cm3 Trong nhóm bệnh nhân tích ñiều trị lớn này, thời gian theo dõi yếu tố ñáng ý, kết theo dõi cho thấy khối dị dạng tích từ 20cm3 trở xuống có thu nhỏ thu nhỏ thể tích khơng nhiều thời gian trung bình 12 tháng Có hai trường hợp cho thấy có tắc mạch hoàn toàn dựa phim CT tái tạo mạch máu sau 24-29 tháng Trường hợp thứ bệnh nhân có khối dị dạng 9,4cm3 ñịnh liều ñiều trị 16 Gy cho thấy tắc mạch phần sau 12 tháng, tắc mạch hoàn toàn dựa phim mạch máu 3D tái tạo từ phim CT sau 24 tháng Trường hợp thứ tích 12cm3 định điều trị với liều 16Gy ñã cho thấy tắc mạch sau 29 tháng theo dõi Một trường hợp có tắc mạch bán phần (50%) thể tích khối dị dạng 15,8cm3 sau 13 tháng tắc mạch gần hoàn toàn sau 41 tháng, liều ñịnh cho trường hợp 16Gy Tuy nhiên trường hợp tương tự với thể tích vùng dị dạng 15cm3 lại cho thấy tắc mạch khơng đáng kể sau 10 tháng Một khối AVM tích 21,2cm3 khác cho thấy thu nhỏ khơng đáng kể sau 12 tháng có tắc mạch hoàn toàn dựa phim CT chiều sau 30 theo dõi (Bảng 4) Các trường hợp lại tích khối dị dạng lớn 21cm3 có thời gian theo dõi ngắn 18 tháng cho thấy thu gọn phần nhỏ khối dị dạng Các khối dị dạng tích từ 4-9cm3 có số lượng khơng nhiều 8/31 trường hợp (25,8%) có thời gian theo dõi từ 8–29 tháng Trong trường hợp cho thấy tắc mạch hồn toàn trường hợp cho thấy khối dị dạng tan gần hoàn toàn Thời gian Count Mean Count Khong Thay Doi Mean Count tắc mạch trung bình 20 tháng (12-29 tháng) (Bảng 4) Trong khối dị dạng tích 4,6cm3 cho thấy tắc mạch hoàn toàn sau 15 tháng với liều ñịnh 16Gy, với khối dị dạng tích tương đương 4,7cm3 có liều định 13Gy lại cho thấy thu nhỏ phần khối dị dạng sau 17tháng, cho thấy tắc mạch gần hoàn toàn sau 29 tháng Biến chứng Tất 46 bệnh nhân sau xạ tháng ổn ñịnh, bệnh nhân ñược cho uống thuốc chống phù não thuốc chống ñộng kinh ñối với bệnh nhân có triệu chứng động kinh trước suốt tháng sau điều trị Khơng có trường hợp xuất huyết não hay biến chứng thần kinh nghiêm trọng xẩy số 31 bệnh nhân suốt thời gian theo dõi Các bệnh nhân ñược hỏi ñều cho biết có mệt mỏi đau đầu nhiều ngày sau ñiều trị (từ – 10 ngày) Đa số triệu chứng ñau ñầu, mệt mỏi, triệu chứng thần kinh trước ñiều trị dần sau năm ñiều trị Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 700 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Hình A_Hình ảnh phù não sau xạ thấy phim CT; B_Hình ảnh phù não sau xạ thấy phim MRI tương ứng Trong nghiên cứu hình ảnh 31 bệnh nhân, thiếu liệu nghiên cứu tình trạng biến đổi mơ não sau điều trị, chúng tơi nhận thấy có dấu hiệu phù nề kéo dài bệnh nhân tích khối AVM lớn, phù nề bệnh nhân tích khối dị dạng nhỏ trẻ em có liều điều trị cao 11/31 bệnh nhân cho thấy có phù nề rõ ràng kéo dài sau 12 tháng điều trị Hình ảnh phù nề xạ trị thấy ñược mờ nhạt phim CT (Hình 6A), thấy rõ nét phim MRI (Hình 6B) Một số bệnh nhân có khả sau chụp phim MRI để khảo sát tình trạng phù não Trong số bệnh nhân điều trị khoa Ung Bướu – Bệnh viện Chợ Rẫy có số trường hợp vị trí khối dị dạng nằm gần thân não Cho trường hợp liều ảnh hưởng lên thân não giữ cho khơng vượt 40% (7Gy) giá trị liều cực ñại liều ñịnh 16Gy ñường ñồng liều 80%(12,6) Cho tới thời ñiểm báo cáo, chưa thấy trường hợp có triệu chứng tổn thương thân não BÀN LUẬN Bệnh nhân Bệnh nhân thường nhập viện với triệu chứng thần kinh bao gồm ñau ñầu thời gian dài kèm theo yếu liệt chi, ñộng kinh số trường hợp cấp cứu xuất huyết não ñột ngột Từ khảo sát 46 bệnh nhân AVM cho thấy ñộ tuổi xuất triệu chứng AVM từ tuổi cho ñến 45 tuổi, tần số bệnh nhân ñến khám AVM tập trung nhiều ñộ tuổi trung bình từ 24 ñến 36 tuổi Bệnh lý dị dạng xẩy gần mặt giới tính 52% cho nam 48% cho nữ Các khối dị dạng mạch máu não xuất chủ yếu vị trí vùng ACA (56,5%) MCA (39,13%) Kết tắc mạch Từ kết ñiều trị theo dõi ñược 31 bệnh nhân khoa Ung Bướu cho thấy khối dị dạng có kích thước nhỏ từ 1-4cm3 có tiên lượng tắc mạch trung bình sau 12,6 tháng theo dõi với liều ñịnh 16Gy ñường ñồng liều 80% giá trị liều ñịnh phù hợp cho khối dị dạng với kích thước nhỏ Tuy nhiên khảo sát trường hợp thể tích AVM 4,7cm3 định liều 13Gy sử dụng MLC ñiều trị cho thấy tắc mạch phần sau 17 tháng tắc mạch 90% thể tich khối AVM sau 29 tháng Một trường hợp tương tự tích khối dị dạng 4,4 cm3 ñược ñiều trị với liều ñịnh 18 Gy sử dụng MLC cho thấy tắc mạch máu ñến 80% thể tích khối dị dạng sau 13 tháng Một trường hợp khác tích khối AVM 4,2 cm3 sử dụng MLC cho việc điều trị, phân tích phân bố liều cho thấy ñường phân bố ñồng liều 90% bao gần toàn khối AVM, liều ñịnh cho trường hợp 16 Gy ñường 80% hình mạch máu tái tạo từ CT cho thấy tắc mạch sau Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 701 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học 12 tháng theo dõi Dựa phân tích phân bố liều kế hoạch cho thấy liều ñịnh 17-18 Gy cho kết tắc mạch tốt cho kích thước nhỏ, khoảng liều 16-18 Gy khoảng liều an tồn áp dụng tốt cho khối dị dạng kích thước nhỏ 4,5cm3 Nghiên cứu trường hợp kích thước khối dị dạng từ 5-9cm3, liều ñịnh chấp nhận ñược 16 Gy thời gian theo dõi cho thấy tắc mạch sau 24 tháng Cũng cần ý cho trường hợp thể tích AVM lớn, kỹ thuật lập kế hoạch sử dụng MLC có lợi tăng thể tích đường đồng liều 90% vùng thể tích AVM yếu tố làm tăng xác suất tắc mạch giảm thời gian theo dõi sau xạ Trong trường hợp sử dụng ñịnh dạng chùm tia tròn (round collimatorRC), tăng thể tích vùng phân bố liều có đường đồng liều 90% cho kết tăng xác suất tắc mạch sử dụng MLC Đối với AVM kích thước lớn, có số kết qủa theo dõi nên chưa ñầy ñủ thông tin biến chứng phù nề sau xau xạ liên quan ñến liều lượng ñịnh Nhưng có chứng cho thấy với liều định 16 Gy cho kích thước từ 5cm3 xẩy phù nề kéo dài 12 tháng sau điều trị Đối với kích thước lớn thời gian phù não kéo dài tới nhiều năm Từ kết nghiên cứu thấy liều chấp nhận ñược cho quan trọng yếu thân não thần kinh thị giữ nhỏ 8Gy an tồn Nhìn chung, nghiên cứu cho thấy việc ñiều trị AVM xạ phẫu ñã ñạt ñược kết ban ñầu, mặt khác nghiên cứu cho thấy nhiều điểm khó khăn hạn chế ñiều trị AVM xạ phẫu khoa Ung Bướu việc áp dụng khung định vị stereotactic có xâm lấn nên ñược thực sớm cho trường hợp xạ phẫu để tăng độ xác điều trị giảm chi phí Trong nghiên cứu số lượng bệnh nhân AVM ñược chụp ảnh mạch máu (DSA) có định vị để kết hợp ảnh CT việc xác định khối dị dạng nên nghiên cứu chưa ñưa ñược ñánh giá tưới máu ni động mạch máu tĩnh mạch Thời gian theo dõi bệnh nhân nghiên cứu chưa đạt tính hiệu cao có ngắt quãng thời gian theo dõi bệnh nhân, đặc biệt bệnh nhân tích khối dị dạng lớn thời gian theo dõi chưa nhiều, điều dẫn đến đánh giá thành công phương pháp xạ phẫu phân liều khối AVM thể tích lớn chưa thể kết luận xác Các phim MRI từ tháng, tháng sau xạ chưa thể ñược thực để đáng giá tình trạng mức độ phù não sau xạ thay ñổi não ảnh hưởng chiếu xạ liều cao Các bệnh nhân có chứng tắc mạch phim CT tái tạo chiều nên ñược chụp ảnh mạch máu DSA để có chứng khẳng định chắn tắc mạch Ngồi việc đánh giá phân tích tổn thương quan trọng yếu sau xạ phẫu với mức liều giới hạn 8Gy chưa ñược nghiên cứu ñánh giá, ñây nghiên cứu quan trọng cho việc ứng dụng xạ phẫu ñiều trị tổn thương não nói chung(12,2,4) KẾT LUẬN Trước năm 2003, phương pháp điều trị ñược lựa chọn cho bệnh nhân AVM Việt Nam phẫu thuật kẹp mạch máu nuôi khối dị dạng Phương pháp điều trị áp dụng cho số trường hợp hữu hạn khối AVM không nằm sâu, nguy xuất huyết thấp biến chứng sau ñiều trị thường nặng nề Với kết ñạt ñược ban ñầu từ phương pháp ñiều trị xạ phẫu dựa máy Gia tốc tuyến tính cho bệnh nhân mắc dị dạng mạch máu não (AVM) khoa Ung Bướu – Bệnh viện Chợ Rẫy ñã cho thấy phương pháp hiệu an toàn Với khối dị dạng thể tích nhỏ kết tắc mạch tốt chưa ghi nhận biến chứng thay ñổi não sau xạ Những khối bướu lớn cần đánh giá thể tích lựa chọn thang liều lượng phù hợp ñể tránh tình trạng phù não nặng kéo dài sau xạ Các chiến thuật ñiều trị khác ñiều trị lần cho khối AVM thể tích lớn nên xem xét, phân tích đánh giá TÀI LIỆU THAM KHẢO Bova FJ, and Friedman WA (1991): Stereotactic Angiography: An Inadequate Database for Radiosurgery? Int J Radiation Oncology Biol Phys., vol 20, number 4, pp 891-895 Buis DR., Lagerwaard FJ., Barkhof F, Dirven CMF., Lycklama GJ., Meijer OWM., Van Den Berg R, Langendijk HA., Slotman BJ., and Vandertop WP (2005) Stereotactic Radiosurgery For Brain Avms: Role Of Interobserver Variation In Target Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 702 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 10 11 12 13 Nghiên cứu Y học Definition On Digital Subtraction Angiography Int J Radiation Oncology Biol Phys., vol.62, number1, pp 246-252 Du Bois AZ, Milker-Zabel S, Huber P, Schlegel W, and Debus J (2007): Risk Of Hemorrhage And Obliteration Rates Of Linac-Based Radiosurgery For Cerebral Arteriovenous Malformations Treated After Prior Partial Embolization Int J Radiation Oncology Biol Phys., vol.68, number4, pp.999-1003 Friedman WA., Buatti JM., Bova FJ., Mendenhall WM., (1998): Linac Radiosurgery A Practical Guide, Springer Martin NA and Vinters HV Arteriovenous Malformations Neurosurgery, chapter 48, Pp 875-900 Miyawaki L, Dowd C, Wara W, Goldsmith B, Albright N, Gutin P, Van Halbach, Hieshima G, Higashida R, Lulu B, Pitts L, Schell M, Smith V, Weaver K, Wilson C, and Larson D (1999): Five Year Results Of Linac Radiosurgery For Arteriovenous Malformations: Outcome For Large Avms Int J Radiation Oncology Biol Phys., vol.44, number5, pp 1089-1106 Petereit D, Mehta M, Turski P (1993): Treatment of Arteriovanous Manformation With Stereotactic Radiosurgery Employing Both Magnetic Resonance Angighraphy and Standard Angiography, Int J Radiation Oncology Biol Phys., vol 25, number 2, pp 309-313 Phillips MH, Kessler M, Chuang FYS, Frankel KA, Lyman JT (1991): Image Correlation of MRI and CT in Treatment Planning for Radiosurgery of Intracranal Vascular Malformations Int J Radiation Oncology Biol Phys., vol 20, number 4, pp 881-889 RH Willkin, SS Rengachary (1966) Intracranial Arteriovenous Manformations Neurosurgry, second edition Volume II, Pp 2433-2441 Schlienger M, Lefkopoulos D, Nataf F, Mammar H, Missir O, Meder JF, Huart J, Platoni P, Alexander ED, Merienne L (20033): Repeat Linear Accelerator Aradiosurgery For Cerbral Arteriovenous Malformations Int J Radiation Oncology Biol Phys., vol.56, number2, pp.529-536 Spetzler RF, Martin NA A proposed grading system for arteriovenous malformations J Neurosurg 1986;65:476–483 Stafford SL, Pollock BE., Leavitt JA., Foote RL, Brown PD, Link MJ (2003): A Study on The Radiation Tolerance of The Optic Nerves and Chiasm After Stereotactic Radiosurgery Int J Radiation Oncology Biol Phys., vol.55, number5, pp 11771181 Un SLă, Hof H, Essig M, Schlegel W, and JăDebus (2004) Radiation-Induced Changes Of Brain Tissue After Radiosurgery In Patients With Arteriovenous Malformations: Correlation With Dose Distribution Parameters Int J Radiation Oncology Biol Phys., vol.59, number3, pp 796-808 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 703 ... chứng sau ñiều trị thường nặng nề Với kết ñạt ñược ban ñầu từ phương pháp ñiều trị xạ phẫu dựa máy Gia tốc tuyến tính cho bệnh nhân mắc dị dạng mạch máu não (AVM) khoa Ung Bướu – Bệnh viện Chợ Rẫy. .. hay nhiều nguồn xạ Co-60 Vào ñầu năm 1980 nhà nghiên cứu ñã bắt ñầu cải tiến máy gia tốc tuyến tính (Linear Accelerator) thiết bị xạ phẫu Ngày máy gia tốc tuyến tính kết hợp xạ phẫu ñã thiết bị... PHƯƠNG PHÁP Từ tháng 10 năm 2003 đến năm 2008, 46 bệnh nhân có bệnh lí dị dạng mạch máu não khám ñiều trị khoa Ung bướu bệnh viện Chợ Rẫy phương pháp xạ phẫu Độ tuổi bệnh nhân từ tuổi đến 43