Tình hình nghiên cứu và mục tiêu của đề tài trình bày về: Chẩn đoán được trên nội soi với những hình ảnh nhiễm nấm đặc thù ở thanh quản kết hợp với sinh thiết mẫu mô ngay lúc soi (những giả mạc trắng trên dây thanh, hạ thanh môn). Nghiên cứu có những nhận xét bước đầu về hiệu quả của thuốc điều trị nấm (ketoconazole, itraconazole) ở những trường hợp này.
Trang 1NẤM THANH QUẢN: NHÂN 12 TRƯỜNG HỢP TRONG 5 NĂM (5/2007 – 5/2012) ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN TẠI PHÒNG KHÁM TAI MŨI HỌNG BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Nguyễn Trọng Minh*, Đào Duy Khanh*, Phạm Thị Vân Thanh**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Nấm thanh quản là một loại nhiễm tương đối ít gặp, tổn thương nấm thường gặp tại dây thanh
và một số nơi khác của vùng thanh môn, thực tế tổn thương nhiễm nấm thường gặp ở những bệnh nhân có có yếu tố thuận lợi như sức đề kháng yếu, hít hoặc uống corticoid hoặc dùng nhiều kháng sinh…rất ít trường hợp nhiễm nấm thanh quản được mô tả trong y văn, những chứng cứ y học về việc nhiễm nấm là rất cần thiết vì việc điều trị sẽ tùy thuộc rất nhiều vào việc chẩn đoán chính xác Itraconazole được khuyến cáo sử dụng trong thời gian gần đây và có thể được dùng thay thế cho ketoconazole vì độc tính thấp của thuốc này
Mục tiêu: Chẩn đoán được trên nội soi với những hình ảnh nhiễm nấm đặc thù ở thanh quản kết hợp với
sinh thiết mẫu mô ngay lúc soi (những giả mạc trắng trên dây thanh, hạ thanh môn) Chúng tôi có những nhận xét bước đầu về hiệu quả của thuốc điều trị nấm (ketoconazole, itraconazole) ở những trường hợp này
Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp tiền cứu những trường hợp đã được chẩn đoán nhiễm nấm qua
sinh thiết của khoa giải phẫu bệnh + Thực hiện tại phòng khám Tai Mũi họng – khoa khám bệnh – BVCR + 12 trường hợp trong thời gian 5 năm (2007 - 2012)
Kết quả: 12 trường hợp có triệu chứng khàn tiếng (100%), đau họng (100%) và ho (100%) được soi thanh
quản kết hợp với sinh thiết và được chẩn đoán dương tính là nhiễm nấm -Tất cả những bệnh nhân này đều có tiền sử đã dùng thuốc kháng sinh và corticoids -Tuổi từ 22 đến 55 -1 trường hợp nhiễm HIV -1 trường hợp bị bệnh thận và gan mãn tính -10 nam và 2 nữ (83,33% vs 16,67%) -11/12 ca khỏi sau 6 tháng -2 ca tái phát sau 9 tháng -10 ca tái phát sau 3 năm (83,33%) -1 ca không theo dõi được -Tất cả những bệnh nhân này đều được dùng Itraconazole trong vòng 2 tuần với liều 100mg x 2 lần/ngày -1 trong số họ phải nhập viện vì thuốc kháng nấm đường uống không hiệu quả.
Kết luận: Hầu hết trong số 12 bệnh nhân (11/12, 91, 66%) có hiệu quả chỉ với thuốc kháng nấm đường
uống -Aspergillus và Candida là hai trong số họ nấm được thấy nhiều nhất trong số bệnh nhân này, với tỷ lệ 10 nam và 2 nữ (83,33% vs 16,67%) -Trong hai trường hợp nhiễm nấm Candida là 1 nam và 1 nữ
Từ khóa: Nấm thanh quản, viêm thanh quản do nấm, liệu pháp chống nấm, nhiễm nấm thanh
quản, bệnh nấm do Asperillus, loại nấm Asperillus, bệnh nấm do Candida, loại nấm candida albicans, sinh học lâm sàng, bệnh lý thanh quản, bệnh nấm.
ABSTRACT
FUNGAL INFECTION OF THE LARYNX (A REPORT 12 CASES)
Nguyen Trong Minh, Dao Duy Khanh, Pham Thi Van Thanh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No 2 - 2014: 243-249
Background: Fungal infection of the larynx is a relatively uncommon condition The lesions may be confined to the vocal folds or may involve various other sites in the larynx There is, invariably, a risk factor
* Phòng khám Tai Mũi họng, khoa Khám bệnh, BV Chợ Rẫy ** Khoa Nội soi, BV Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc : TS.BS Nguyễn Trọng Minh; ĐT: 0903.677.164; Email: drnguyentrongminh@gmail.com
Trang 2that predisposes to fungal infection via immune deficiency, inhaled or systemic steroids, antibiotic usage, etc There have been very few cases of laryngeal thrush reported in the literature Awareness of this entity is essential because the management depends on an accurate diagnosis Ketoconazole has been proven efficacious in certain fungal infections Itraconazole has recently been released for clinical use Because of its lower incidence of toxic side effects, it may replace ketoconazole in the therapy of these diseases
Objectives: The diagnosis was based on endoscopy of the larynx with the own features of the fungal
infection of this area and biopsy confirmed right after this We first review the effectiveness of the newer azole drugs (ketoconazole, itraconazole) in these cases
Method: A prospective study in 12 cases who had been done by laryngoscopy and biopsy confirmed the
diagnosis of Fungal infections of the larynx in five years term (2007 to 2012) at the ENT clinic of the Out patient Department of Chợ Rẫy hospital - HCM city.
Results: We present 12 cases with hoarseness more than two weeks (100%), sore throat (100%) and Cough (100%) with direct laryngoscopy and biopsy confirmed the diagnosis of fungal infections of larynx -All of patients, who were infected, had been used antibiotic and steroid -Fungal laryngitis is usually seen in patient from 22 to 55 years old -One of them was HIV infection -One of them was end stage renal disease and chronic liver disease together -10 of them were males and 2 females (83, 33% vs 16, 67%).-2 cases had recurrent with their own symptoms after 9 months duration of treatment and 10 of them had recurrent after 3 years (83, 33%).-All of them was treated with oral Itraconazole, 100 mg x two times daily for 14 days -One of them had been hospitalised because of not benefit from oral Itraconazole
Conclusion: -Most often, laryngeal fungus is effectively treated with oral antifungal medications and patient responded well to oral Itraconazole therapy -Aspergillus spp and Candida albican were caused laryngeal fungus infection (male vs female: 83.33% vs 16.67%).-One male and 1 female was caused by Candida albicans.
Keywords: Laryngeal thrush, fungal laryngitis, Antifungal therapy, fungal infection of the larynx,
Aspergillosis, Aspergillus spp, candidiasis, albicans species of Candida, clinical microbiology, aryngeal diseases, mycoses
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nấm thanh quản là một loại bệnh lý hiếm
gặp trong số các bệnh về thanh quản mà
nguyên nhân thường do có sẵn trong niêm
mạc miệng (Candida Albicans) hoặc hít phải
các bào tử nấm trong không khí (Asperillus)
và một số loài nấm khác như Histoplasma,
Blastomyces (1,4,5,) Triệu chứng của bệnh lý này
thường rất giống nhau là thường ho kéo dài
(100% kéo dài trên 2 tuần), khàn tiếng (100%),
đặc tính của ho do nhiễm nấm là ho khan, ho
do kích thích do phản ứng của cơ thể với bào
tử nấm xâm nhập, sau đó ho có đàm và thỉnh
thoảng còn lẫn máu Ngoài ra có thể kèm theo
ngứa ra và đau họng Đặc biệt các triệu chứng
trên đều không giảm dù bệnh nhân đã dùng
nhiều loại kháng sinh khác nhau (100% bệnh nhân đã dùng ít nhất hai loại kháng sinh khác nhau trước tới khám tại BVCR) Chẩn đoán được thực hiện bằng cách dùng que bông dùng để phết ở vùng thanh môn, lấy bệnh phẩm ở vùng thanh quản đem soi tươi tìm bào
tử nấm hoặc nuôi cấy hoặc lấy huyết thanh thực hiện các xét nghiệm dịch thể để phát hiện kháng thể kháng nấm trong máu người bệnh, xét nghiệm này cho kết quả nhanh nhưng không có tính xác định cao(1,2,6) Theo chúng tôi thì việc lấy mô bệnh được xem là xét nghiệm
cơ bản vì có độ chính xác tuyệt đối, bệnh phẩm lấy từ phần tổ chức bị bệnh có thể tìm thấy sợi nấm hay bào tử nấm, đó là sinh thiết trực tiếp từ mẫu giả mạc trắng trên bề mặt dây
Trang 3thanh để tìm tổn thương nhiễm nấm là chắc
chắn và đảm bảo nhất cho chẩn đoán Điều trị
nhiễm nấm bằng thuốc kháng nấm toàn thân
(như nystatin, fluconazol, flucytocin) hoặc tại
chỗ, hoặc phối hợp cả hai phương pháp (như
clotrimazol, nystatin, amphotericin B,
fluconazol, Itraconazole ) Tuy nhiên điều trị
kháng sinh chống nấm toàn thân chỉ được đưa
ra khi có chẩn đoán chính xác, đó là kết quả
sinh thiết vì độc tính cao của loại thuốc này
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
+ Nghiên cứu tiền cứu trên 12 trường hợp
nhiễm nấm thanh quản tại phòng khám Tai mũi
họng BV Chợ Rẫy (từ tháng 5/2007 đến 5 2012)
Phương pháp nghiên cứu
+ Phương pháp nghiên cứu mô tả từng ca có
can thiệp
+ Những trường hợp có các triệu chứng như
ho, khàn tiếng kéo dài trên 2 tuần, sau đó được
chỉ định nội soi thanh quản và có tổn thương giả
mạc trên dây thanh, băng thanh thất, sụn phễu
hoặc kết hợp
+ Kết quả sinh thiết những trường hợp trên
khẳng định nhiễm nấm
+ Dùng thuốc kháng nấm (Itraconazole)
trong 2 tuần với liều 200mg/ngày x 2 tuần
Đánh giá kết quả
+ Tái khám và nội soi thanh quản mỗi 1,3, 6
tháng và 1 năm
+ Tiêu chí đánh giá:
-Khỏi: Hết triệu chứng cơ năng (khàn tiếng,
ho, đau và rát cổ) và thực thể (dây thanh trơn
láng, không dạng giả mạc) khi nội soi
-Tái phát: Sinh thiết trên tổn thương nghi
ngờ ở dây thanh
KẾT QUẢ
Tuổi, giới và dịch tễ
Tuổi trung bình: 42
Tuổi thấp nhất: 22
Tuổi cao nhất: 55 Tuổi thường gặp: 35 - 50, 7/12 (58, 33%) Giới
+ Nam: 10 ca (83, 33%) + Nữ: 2 ca (16, 66%) + Thường xuyên tiếp xúc với môi trường có nấm: 4 ca là người chuyên bán hoa cảnh (thường xuyên tiếp xúc với môi trường có nấm ở hoa phong lan, bonsai và các loại cây, hoa khác) + Suy giảm miễn dịch: 1 ca HIV
+ Tiền sử hoặc đang bị nhiễm Lao: 3 ca (2 nữ
và 1 nam) + Thể trạng: 100% đàn ông có tiền sử hoặc đang dùng thuốc lá
+ Tiền sử sử dụng kháng sinh: 100%
+ Nghề nghiệp: 5 ca làm nghề nông, 4 ca làm nghề bán hoa và 3 ca ở thành phố
Triệu chứng lâm sàng và cơ năng nổi bật
+ Ho và khàn tiếng: 100%
+ Rát, đau họng và nuốt vướng: 10/12 ca (83, 33%)
+ Ngứa và khô họng: 6/12 ca (50%) + Đau tai: 3/12 ca (25%)
+ Nội soi thanh quản thấy đám giả mạc trắng trên dây thanh âm: 100%
Tổn thương giả mạc trắng trên 1/3 giữa và 1/3 sau một bên dây thanh
Trang 4Một khối nấm lớn 1/3 sau dây thanh (ngày
soi 13.1.2009)
Hình ảnh giải phẫu bệnh
+ Nhiễm Asperillus spp (10 ca - 83, 33%)
+ Nhiễm Candida albicans (2 ca - 16, 66%)
Nhiễm nấm Candida albicans (ảnh chụp
8.10.2008)
Kết quả cho thấy trên hình ảnh nội soi trước và sau dùng kháng nấm Itraconazole
Trang 5Hình ảnh nội soi trước và sau điều trị (1
tháng, 17.11 đến 17.12.2007)
Hình ảnh nội soi trước và sau điều trị (1
tháng, 21.2 đến 25.2.2008)
Hình ảnh nội soi trước và sau điều trị (3 tháng, 13.1 đến 25.4.2009)
Hình ảnh nội soi trước và sau điều trị (6 tháng, 27.6.2011 đến 28.1.2012)
Tái phát
+ 11/ 12 ca cho thấy sạch nấm sau khi dùng kháng nấm với liều Itraconazole 100mg x 2 x 14 ngày
+ 11/12 ca khỏi sau 6 tháng + 2 ca tái phát sau 9 tháng + 4 ca tái phát sau 1 năm + 5 ca tái phát sau 2 năm + 10 ca tái phát sau 3 năm (83, 33%) + 1 ca không theo dõi được
+ 1/12 không cải thiện ngay sau liều đầu tiên, trên bệnh nhân này có kết hợp tổn thương nấm
ở thanh quản và ở thực quản mà phải nhập viện dùng kháng nấm theo đường tiêm chích
Trang 6Hình ảnh trường hợp phải nhập viện do
nhiễm nấm nhiều nơi cùng lúc
Nhiễm nấm thanh quản và thực quản (ảnh
chụp 16.1.2008)
BÀN LUẬN
Tuổi và giới & dịch tễ
Chúng tôi nhận thấy những trường hợp
nhiễm nấm tập trung ở độ tuổi lao động (35 đến
50), tỷ lệ nam nhiều gấp 5 lần so với nữ, chúng
tôi không biết lý do chính xác nhưng có thể nam
thường là lao động chính trong gia đình, tiếp xúc
nhiều hơn với môi trường có thể có nấm (4 nam
là chủ của cửa hàng cây kiểng, bonsai, hoa
phong lan), kết hợp với thường xuyên dùng
rượu, thuốc lá, thuốc kháng sinh, đặc biệt 1
trường hợp nhiễm HIV và 1 ca khác nhiễm lao
phổi kèm theo, liệu có thể những điều đó mà thể
trạng, sức đề kháng của nam giới kém hơn và dễ
nhiễm nhiều hơn nữ
Triệu chứng lâm sàng và cơ năng nổi bật
Khàn tiếng và ho là triệu chứng cơ năng nổi bật nhất, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ là 100%, đặc điểm của ho trong nhiễm nấm là ho khan trong 3 đến 5 ngày đầu, ho nhiều, thậm chí dữ dội, thường xuất hiện sau cảm cúm (5 ca, 41,66%), sau những ngày đầu thì ho có đàm trắng đục, thậm chí lẫn máu, từ những ngày này khàn tiếng ngày một nặng, thậm chí nói không ra tiếng, thường là khào khào, giọng yếu hẳn, ngoài ra những triệu chứng khác kèm theo như đau họng, rát họng, tức ngực và đau vùng ngực cũng xuất hiện
Giải phẫu bệnh của nhiễm nấm
Trong chẩn đoán về nhiễm nấm thì có nhiều phương pháp và cách làm như phết họng, soi tươi tìm bào tử nấm hoặc nuôi cấy
để định danh và đặc biệt là sinh thiết Chúng tôi chọn phương pháp này vì khi nội soi rất khó lấy dịch hoặc phết trên niêm mạc để nuôi cấy và kết quả trong chẩn đoán thì thường không có nấm, (-), nhưng sinh thiết là phương pháp chắc chắn vì khi lấy thì lấy cả giả mạc thậm chỉ lấy cả phần mô nhiễm, kết quả thì
chắc chắn Nhiễm nấm Asperillus là chủ yếu
trong báo cáo này, điều này cho thấy môi trường bị ô nhiễm nhiều, loại nấm này có trong môi trường, trong không khí, điều này
ngược hẳn trong y văn là Candida albicans mới
là loại nhiễm nhiều nhất vì nấm Candida
thường trú trong niêm mạc họng miệng và thành bệnh trên những những người có thể trạng, sức đề kháng kém hoặc cùng lúc nhiễm bệnh khác như lao, HIV, hút thuốc uống rượu thường xuyên và lạm dụng thuốc kháng sinh,
nhiễm Candida là loại nhiễm nhiều nhất được
ghi trong y văn nhưng trong báo này của
chúng tôi thì Asperillus mới là loại nhiễm đa số
(10 ca - 83,33%)
Hình ảnh nội soi thanh quản
Hình ảnh được thấy trên nội soi thanh quản
là mảng màu trắng giống như giả mạc, bám trên dây thanh âm chủ yếu ở một bên (11/12 ca, 91,
Trang 766%) và hiếm khi ở hai bên (1/12 ca), đám giả
mạc này chắc, dầy, nếu cố gắng bóc chúng khỏi
dây thanh thì sẽ chảy máu, đôi khi đám giả mạc
lại bở giống như một đám mô bị hoại tử
Hình ảnh trường hợp phải nhập viện do
nhiễm nấm nhiều nơi cùng lúc
Trong báo cáo của chúng tôi ghi nhận một
trường hợp nhiễm nấm candida Albicans thanh
quản mà phải nhập viện vì không đáp ứng với
thuốc đường uống, phải nhập viện, nhưng cũng
ghi nhận rằng ca này bị nhiễm nấm thực quản
cùng lúc, trường hợp này thể trạng kém có tiên
sử nhiễm lao đã điều trị Theo chúng tôi trường
hợp này phù hợp với y văn, tức là khi thể trạng
kém vì một số bệnh khác thì nấm candida sẽ
phát triển thành bệnh và có thể ở nhiều nơi khác
nhau trên cơ thể
Thuốc kháng nấm
Thuốc kháng nấm có nhiều loại và nhiều
dạng khác nhau như dạng mỡ bôi (Griseofulvin,
dùng cho da, móng và tóc), dung dịch (Axetyl
salixylic axit 10%, dùng cho ngoài da), dạng
uống (Ketoconazole và Terbinafine, chủ yếu cho
da và móng, Fluconazole (chủ yếu dùng cho tiết
niệu và phụ khoa và Itraconazole, loại phổ rộng
được dùng chủ nhiếu cho nấm ở nông và sâu)
Chúng tôi chọn Itraconazloe vì phổ rộng, có sẵn
và dụng nạp tốt qua đường uống, kết quả cho
thấy cho tính khả thi khi sạch bệnh tích ngay ở
lần cho toa đầu tiên với liều Itraconazole 100mg
x 2 lần x 14 ngày (11/12 ca)
KẾT LUẬN
Bệnh nấm thanh quản là bệnh tương đối ít
gặp, triệu chứng nổi bật chiếm tuyệt đối (100%)
là ho và khàn tiếng, thường gặp ở những người
có tiếp xúc trực tiếp với môi trường có thể có nấm (nông dân, bán hoa, cây cảnh), thể trạng kém (bệnh, HIV, bệnh thận hoặc gan mãn tính),
đa số trong số họ đã dùng nhiều thuốc kháng sinh uống và đặc biệt là thuốc có corticoids dưới dạng xịt họng thường xuyên
Có nhiều loại thuốc kháng nấm tuy nhiên đều có độc tính cao cho gan, vì vậy không dùng cho những bệnh nhân bị bệnh gan và phải kiểm tra chức năng gan mỗi từ 1 đến 3 tháng
Một trong những thuốc dùng đường uống có hiệu quả cho nhiễm nấm thanh quản là Itraconazole
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Mehanna HM., Kuo T, Chaplin J, Taylor G (2004): “Fungal laryngitis in immunocompetent patients” - The Journal of Laryngology & Otology/ Volume 118 / Issue 05/ May 2004, pp 379-381
2 Merati AL (2010): “Acute and chronic laryngitis” Cummings
“Otolaryngology: Head & Neck Surgery” 5th ed Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2010; chap 63
3 Nguyên Diễn “Nguyên nhân bị nấm thanh quản” - http://www.baomoi.com/ Nguyen – nhan – bi – nam – thanh - quan
4 Nguyễn Hữu Nghĩa (2012) “Bệnh nấm họng thanh quản và sử dụng thuốc điều trị” - Sức khỏe và đời sống, 18.6.2012- http://suckhoe.24h.com.vn/nam-hong/cac-loai-thuoc-dieu-tri/benh-nam-hong-thanh-quan-va-su-dung-thuoc-dieu-tri
5 Phạm Bích Đào (2008) “Nấm thanh quản - Bệnh của môi trường
http://suckhoedoisong.vn/200872985740683p45c50/nam-thanh-quan-benh-cua-moi-truong-o-nhiem.htm
6 Ray S, Masood A, Pickles J and Moumoulidis I (2008): “ Severe laryngitis following chronic anabolic steroid abuse” - The Journal of Laryngology & Otology/ Volume 122/ Issue 03/ March
2008, pp 230 – 232
Ngày phản biện đánh giá bài báo: 27/08/2013 Ngày bài báo được đăng: 30/05/2014