Vài dấu hiệu về hình ảnh gợi ý chẩn đoán viêm thận bể thận sinh khí bằng chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có thuốc cản quang tại khoa Chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) bệnh viện Bình Dân.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học NHÂN VÀI TRƯỜNG HỢP VIÊM THẬN BỂ THẬN SINH KHÍ ĐƯỢC CHẨN ĐỐN TẠI KHOA CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Nguyễn Thành Nhân*, Trịnh Thị Thu Thảo*, Phạm Bích Hải*, Đào Thị Mộng Cầm*, Tống Thị Minh Kha* TĨM TẮT Mục tiêu: Vài dấu hiệu hình ảnh gợi ý chẩn đoán viêm thận bể thận sinh khí chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có thuốc cản quang khoa Chẩn đốn hình ảnh (CĐHA) bệnh viện Bình Dân Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 05 trường hợp chẩn đoán triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm máu kết hợp với chụp CLVT vùng bụng chậu có tiêm thuốc cản quang khoa CĐHA định phẫu thuật cắt thận hay giải phóng bế tắc đường tiểu mở thận da, đặt thơng JJ niệu quản bệnh viện Bình Dân Kết quả: Tất 05 trường hợp chẩn đốn phương tiện hình ảnh khoa CĐHA, đặc biệt chụp CLVT, phù hợp với bệnh học lâm sàng viêm thận bể thận sinh khí định can thiệp kịp thời Đó hình ảnh khí hình thành nhu mơ thận hay quanh thận kèm dấu hiệu bế tắc đường tiểu / đặc biệt bệnh nhân có nồng độ đường huyết cao Từ khóa: Viêm thận- bể thận sinh khí, đái tháo đường, cắt lớp vi tính ABSTRACT A FEW CASES OF EMPHYSEMATOUS PYELONEHRITIS WERE DIAGNOSED AT THE DIAGNOSTIC IMAGING DEPARTMENT OF BINH DAN HOSPITAL Nguyen Thanh Nhan, Trinh Thi Thu Thao, Pham Bich Hai, Dao Thi Mong Cam, Tong Thi Minh Kha * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 135 - 140 Objective: Some image signs were suggesting diagnosis emphysematous pyelonephritis by computer tomography with contrast medium at Diagnotic imaging department of Binh Dan hospital Patients and method: Five cases were diagnosed by clinical symptoms, blood tests associated with computer tomography of abdominopelvic with contrast medium at Diagnotic imaging department and was assigned to nephrectomy or discharge of the obstruction urinary tract by percutaneous nephrostomy, give sonde double J in the ureter at Binh Dan hospital Results: All five cases were diagnosed by imaging modality at Diagnotic imaging department, especially computer tomography with contrast medium; in accordance with clinical pathology of emphysematous pyelonephritis and was assigned to timely intervention It is a image of the gas formed in the kidney or kidney parenchyma with signs of obstruction in the lower urinay tract and / or especially in patients with high blood glucose Keywords: Emphysematous pyelonephritis, diabetes mellitus, computer tomography * Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: Bs Nguyễn Thành Nhân ĐT: 0917209176 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Email: drnguyenthanhnhan@gmail.com 135 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm thận bể thận sinh khí hoại tử cấp tính nhu mơ thận nhiễm trùng quanh thận gây nên hình thành khí hệ niệu mô tả năm 1898 Schultz Klorfein(8) Sau tác giả Ngơ Xn Thái báo cáo nhiều trường hợp “Viêm thận bể thận sinh khí“ bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2012-2014(2,3,4,5) Nhiều yếu tố góp phần bệnh học viêm thận bể thận sinh khí vi khuẩn sinh khí, nồng độ đường máu cao, tổn thương nhiều mô, suy giảm miễn dịch Bệnh đái tháo đường chiếm khoảng 70-90% trường hợp, đặc biệt phụ nữ(10) Đơi bệnh nhân khơng có đái tháo đường có bế tắc niệu quản dẫn đến viêm thận bể thận sinh khí Nhiễm khuẩn hệ thống yếu tố tiên đoán tử vong bệnh nhân viêm thận bể thận sinh khí Chẩn đốn viêm thận bể thận sinh khí CLVT phương tiện tốt gợi ý chẩn đoán siêu âm X quang bụng Đó hình ảnh khí hình thành nhu mô thận hay quanh thận kèm dấu hiệu bế tắc đường tiểu / đặc biệt bệnh nhân có nồng độ đường máu cao X quang bụng thấy vài bọt khí thận hay dạng liềm khí quanh thận Siêu âm hình ảnh khí thể phản âm dầy, biểu bóng lưng dơ TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Trường hợp Bệnh nhân Nguyễn M, sinh năm 1968, vào viện ngày 14/06/2017 sốt đau hông phải; tiền sử mổ sỏi thận niệu quản hai bên khoảng 10 năm, không ghi nhận bệnh đái tháo đường Công thức máu: Bạch cầu # 17,71K/ul, Neutro # 92,8%, Lympho# 4,6%, Hồng cầu # 3,4M/ul, Tiểu cầu # 69M/ul Ure# 20,7 mmol/l, creatinin # 592 mmol/l Glucose máu# 4,0mmol/l Kết siêu âm: Đa nang hai thận, nang gan, dịch ổ bụng lượng Kết X quang bụng: sỏi bể thận phải Sỏi thận trái Kết CLVT bụng: Sỏi bể thận phải Ứ nước độ III thận phải Khí bể thận phải lượng Sỏi thận trái / Ứ nước độ II thận trái nghĩ hẹp niệu quản trái Tràn dịch màng 136 phổi hai bên lượng vừa Chẩn đoán lâm sàng: Viêm thận bể thận phải sinh khí / Suy thận Thận đa nang Xử trí: Nội soi đặt thông JJ niệu quản hai bên hướng dẫn C- arm Trường hợp Bệnh nhân: Phan Thị Minh H, sinh năm 1958, vào viện ngày 05/06/2017 sốt lạnh run, đau hông lưng trái Tiền sử: bệnh đái tháo đường 10 năm Công thức máu: Bạch cầu # 28,37K/ul, Neutro # 87,9%, Lympho # 5,4%, Hồng cầu # 2,75M/ul, Tiểu cầu # 275K/ul Ure# 6,1mmol/l, creatinin # 58mmol/l Glucose máu # 9,5mmol/l Kết siêu âm: Nhiều khí bể thận đài thận trái, thâm nhiễm mỡ xung quanh kèm dịch quanh thận trái Kết X quang bụng: Không thấy sỏi niệu cản quang Bóng thận hai bên khơng rõ Kết CLVT bụng: Dịch kèm nhiều lượng nhiều bao thận trái, 1/3 chủ mô thận không liên tục diện nhỏ Tràn dịch màng phổi trái lượng Chẩn đốn lâm sàng: Viêm thận bể thận trái hoại tử sinh khí Xử trí: Nội soi đặt thơng JJ bên trái mổ dẫn lưu cạnh thận trái, khoang sau phúc mạc có khối tụ dịch lớn d # 80 x 150 mm Giải phẫu bệnh: Mô viêm hoại tử không thấy hình ảnh ác tính Trường hợp Bệnh nhân: Nguyễn Văn Đ, sinh năm 1970 vào viện ngày 23/09/2017 sốt đau hơng lưng trái Tiền sử: Đái tháo đường tán sỏi thận trái qua da khoảng năm Công thức máu: Bạch cầu # 9,63K/ul, Neutro # 57,7%, Lympho # 30,1%, Hồng cầu # 4,16M/ul Tiểu cầu # 292K/ul Ure# 7mmol/l, creatinin # 68mmo/l Glucose máu # 23,1mmol/l Kết siêu âm: Hai thận ứ nước độ I, niệu quản dãn Nghĩ viêm thận bể thận hoại tử sinh thận trái Kết CLVT bụng: ứ nước độ I thận trái, niệu quản trái dãn nghĩ hẹp niệu quản trái ngang L5 Dầy thành niệu quản trái nhẹ nghĩ viêm Sỏi cực thận trái / ½ thận trái có vùng dịch lợn cợn d # 40 x 53mm, bên có nhiều khí nghĩ viêm thận bể thận sinh khí nhiều, áp-xe hóa cực thận Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 trái Chẩn đoán lâm sàng: Viêm thận bể thận trái sinh khí Xử trí: Nội soi đặt thông JJ niệu quản bên trái hướng dẫn C-arm Hình Hình ảnh khí đài bể thận trái siêu âm Hình Hình ảnh khí nhu mô thận phải Nghiên cứu Y học Trường hơp Bệnh nhân Nguyễn Thị S, sinh năm 1980, vào viện ngày 09/02/2017 sốt đau hơng lưng phải Tiền sử: bệnh đái tháo đường 02 năm Công thức máu: Bạch cầu # 15,14K/ul, Neutro # 90%, Lympho # 4,8%, Hồng cầu # 4,35M/ul Tiểu cầu # 122K/ul Ure# 19.8mmol/l, creatinin # 265mmo/l Glucose máu # 21,5 mmol/l Kết siêu âm: Thận phải ứ nước độ I sỏi niệu quản lưng phải Sỏi nhỏ cực thậntrái Kết CLVT bụng: Áp- xe rải rác thận phải Thận phải ứ nước độ I sỏi niệu quản phải ngang L3, L4 Có dịch dây dính rải rác hố thận phải Có niệu quản phải bàng quang Sỏi nhỏ đài thận trái Hình Hình ảnh khí nhu mơ thận phải sỏi niệu quản lưng phải Chẩn đoán lâm sàng: Viêm thận bể thận phải hoại tử sinh khí Xử trí: Mổ mở cắt thận phải Kết định danh vi khuẩn: Escherichia coli Giải phẫu bệnh: Mô viêm hoại tử khơng thấy hình ảnh ác tính Trường hợp Bệnh nhân Phạm Thị Tuyết L, sinh năm 1977, vào viện ngày 18/12/2016, sốt đau Hình Hình ảnh đại thể viêm thận bể thận phải hoại tử sinh khí hơng lưng trái Tiền sử: bệnh đái tháo đường 02 năm Công thức máu: Bạch cầu# Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 137 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 12,71K/ul, Neutro # 70,9%, Lympho # 12,5%, trái trước thành bụng trái, bọt Hồng cầu # 4,04M/ul Tiểu cầu # 69 K/ul Ure # hồnh phải Chủ mơ thận trái 1/3 không rõ 11mmol/l, creatinin # 88 mmo/l Glucose máu # khảo sát Thận phải ứ nước độ I Tràn dịch 17,3mmol/l Kết siêu âm: Thận phải ứ nước màng phổi trái lượng Chẩn đốn lâm sàng: độ I niệu quản dãn Nang thận phải Thận trái Viêm thận bể thận trái hoại tử sinh khí Xử trí: khó khảo sát bụng chướng nhiều Kết Mổ mở cắt thận trái Kết định danh vi X quang bụng: Nhiều khí hố thận trái Không khuẩn: Escherichia coli Giải phẫu bệnh: Mô thấy sỏi niệu cản quang Kết CLVT bụng: viêm hoại tử Nhiều hố thận trái lan thành hông lưng Hình Hình ảnh KUB - nhiều khí hố thận trái lan hông lưng thành bụng trước trái Hình Hình ảnh CLVT - nhiều khí hố thận trái lan hông lưng thành bụng trước trái đái tháo đường nên gợi ý bệnh lý viêm thận bể thận sinh khí Từ đó, bác sĩ lâm sàng đưa định cận lâm sàng sinh hóa, huyết học, hình ảnh học (siêu âm, X quang bụng, đặc biệt CLVT bụng ) để có hướng chẩn đốn xác điều trị kịp thời cho người bệnh Cận lâm sàng hình ảnh học Siêu âm Theo tác giả Shokeir(9) nhận thấy siêu âm bụng chẩn đốn viêm thận bể thận sinh khí khoảng 80% Hơn nước ta Hình Hình ảnh đại thể viêm thận bể thận trái hoại tử sinh khí máy siêu âm phương tiện chẩn đốn hình ảnh BÀN LUẬN bệnh viện nên định làm Lâm sàng Có thể thấy thận kích thước lớn với cấu trúc nhu Bệnh nhân có triệu chứng: Sốt cao, đau hông lưng(7,8) kèm dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết có tiền sử phẫu thuật can thiệp bệnh lý hệ niệu đặc biệt đường tiểu kèm bệnh 138 phổ biến trang bị đầy đủ tất mô thận phản âm Ổ tổn thương có bóng lưng dơ tiêu biểu cho phản âm khí Tuy nhiên hình ảnh nhầm với sỏi thận tượng xảo ảnh tạo Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học nên bóng lưng dơ khí ruột non thận khí ngồi nhu mơ thận, gồm độ 3a dẫn đến chẩn đốn dương tính giả Vì với khí ngồi thận ápxe tới bao thận, độ vậy, trường hợp siêu âm phát cấu trúc 3b có khí thận áp xe tới khoang phản âm dầy gần giống với sỏi thận bệnh nhân cạnh thận Độ 4: Viêm thận – bể thận sinh khí đái tháo đường dấu hiệu tắc nghẽn niệu hai bên viêm thận – bể thận sinh khí với quản nên kết hợp thêm X quang bụng thận độc CLVT bụng để tránh bỏ sót chẩn đốn viêm thận Bên cạnh chúng tơi xin đưa số hạn bể thận sinh khí chế nghiên cứu là: Cỡ mẫu nhỏ, nghiên X quang bụng cứu hồi cứu nên chưa đánh giá độ nhạy, X quang bụng phát khí hố độ đặc hiệu độ xác phương thận khí dạng hình liềm mạc Gerota tiện chẩn đốn hình ảnh có bệnh viện Bóng khí dạng đường nằm dọc theo cột sống Bình Dân siêu âm, X quang bụng, CLVT thấy được, tiêu biểu cho khí sau bụng Tuy nhiên qua trường hợp phúc mạc Tuy nhiên X quang bụng tốt để thu thập cho thấy vai trò X quang bụng phát khí thận khơng đặc hiệu siêu âm chẩn đốn viêm thận bể thận nhầm với khí ruột Hơn khí sinh khí thấp (siêu âm ghi nhận hình ảnh khí khoang sau phúc mạc, khí thận áp - bể thận 2/5 trường hợp, chiếm 40%; X xe quanh thận giống với viêm thận bể thận quang bụng ghi nhận hình ảnh khí hố thận 1/3 sinh khí trường hợp) Đặc biệt, vai trò CLVT bụng CLVT bụng quan trọng, giúp phát hình ảnh Theo tác giả Pontin(6) CLVT phương tiện tin cậy có độ nhạy 100% chẩn đốn viêm thận – bể thận sinh khí: kích thước nhu mơ thận lớn; bóng khí nhỏ vệt khí nhu mơ thận; có mực khí- dịch; ổ hoại tử tạo nên áp-xe khí bể thận, đài thận, nhu mô thận, bao thận, khoang cạnh thận, niệu quản nguyên nhân gây bế tắc đường tiểu (5/5 trường hợp, chiếm 100%) KẾT LUẬN Tóm lại, dựa triệu chứng lâm sàng Phân loại theo Wan et al(10) bao gồm Type sốt cao, đau hông lưng kèm dấu hiệu - chiếm # 33%: Tổn thương 1/3 nhu mô nhiễm khuẩn huyết, đặc biệt bệnh nhân có tiền thận; Có vệt vài bọt khí nhu mơ sử bệnh đái tháo đường, bế tắc niệu quản sỏi thận; Khơng có dịch ngồi thận; Nó hay không sỏi nên nghĩ đến viêm thận bể thận thường diễn tiến nhanh tử vong sớm sinh khí Trên sở đó, bác sĩ lâm sàng định không can thiệp kịp thời (tử vong # 70%) cận lâm sàng hình ảnh học phù hợp, đặc biệt Type - chiếm # 66%: Tổn thương nhỏ 1/3 CLVT bụng với bác sĩ chẩn đốn hình nhu mơ thận; Có bóng khí ngồi ảnh ghi nhận hình khí bể thận, đài thận, thận vùng chậu, niệu quản; Có dịch nhu mô thận, bao thận, khoang cạnh thận, quanh thận; Tử vong # 20%; Huang – Tseng(1) niệu quản để chẩn đốn xác bệnh lý viêm mơ tả: Độ 1: có khí hệ thống góp; thận bể thận sinh khí; giúp có hướng can thiệp Độ 2: có khí nhu mơ thận; Độ 3: có sớm, kịp thời tích cực cho người bệnh Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 139 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 TÀI LIỆU THAM KHẢO 140 Huang JJ, Tseng CC (2000) Emphysematous pyelonephritis: clinicoradiological classification, management, prognosis, and pathogenesis Arch Intern Med; 160(6): 797-805 Ngô Xuân Thái (2012) Báo cáo trường hợp viêm thận bể thận sinh khí bệnh nhân đái tháo đường Y học TP HCM; Tập 16(3), 499-504 Ngô Xuân Thái (2013) Báo cáo 09 trường hợp viêm thận bể thận sinh khí bệnh viện Chợ Rẫy Y học Việt Nam; Tập 409, 219-223 Ngô Xuân Thái (2014) Viêm thận bể thận sinh khí: Báo cáo 15 trường hợp bệnh viện Chợ Rẫy Y học TP.HCM, Tập 18(1), 10-15 Ngô Xuân Thái (2014) Báo cáo 22 trường hợp nhiễm trùng đường tiết niệu nặng: Viêm thận bể thận sinh khí bệnh viện Chợ Rẫy Y học TP.HCM; Tập 18(4), 59-65 Pontin AR, Barnes RD, Joffe, K (1995) Emphysematous pyelonephritis in diabetic patients Br J Urol; 75(1): 71-74 10 Ronald A, Ludwig E (2001) Urinary tract infections in adults with diabetes Int J Antimicrob Agents; 17(4):287-92 Schultz EH, Jr, Klorfein EH (1962) Emphysematous Pyelonephritis J Urol; 87: 762–6 Shokeir AA, El-Azab M, Mohsen T, El-Diasty T (1997) Emphysematous pyelonephritis 15 year experience with 20 cases Urology 49(3): 343-346 Wan YL, Lee TU, Bullard MJ, Tsai CC (1996) Acute gasproducing bacterial renal infection: correlation between imaging findings and clinical outcome Radiology; 198: 433–8 Ngày nhận báo: 10/10/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: Ngày báo đăng: 25/11/2017 25/03/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 ... vong bệnh nhân viêm thận bể thận sinh khí Chẩn đốn viêm thận bể thận sinh khí CLVT phương tiện tốt gợi ý chẩn đoán siêu âm X quang bụng Đó hình ảnh khí hình thành nhu mô thận hay quanh thận kèm... Hơn khí sinh khí thấp (siêu âm ghi nhận hình ảnh khí khoang sau phúc mạc, khí thận áp - bể thận 2/5 trường hợp, chiếm 40%; X xe quanh thận giống với viêm thận bể thận quang bụng ghi nhận hình ảnh. .. (2012) Báo cáo trường hợp viêm thận bể thận sinh khí bệnh nhân đái tháo đường Y học TP HCM; Tập 16(3), 499-504 Ngô Xuân Thái (2013) Báo cáo 09 trường hợp viêm thận bể thận sinh khí bệnh viện Chợ Rẫy