nghiên cứu một số chỉ số hồng cầu ở bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt được điều trị tại khoa huyết học - truyền máu bệnh viện bạch mai năm 2015-2016

Đểtìm hiểu các chỉ số hồng cầu ở bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt và những thayđổi các chỉ số này trong quá trình điều trị, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu một số chỉ số hồng cầu ở

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HỒ THỊ THU

NGHI£N CøU MéT Sè CHØ Sè HåNG CÇU

ë BÖNH NH¢N THIÕU M¸U THIÕU S¾T §¦îC §IÒU TRÞ

T¹I KHOA HUYÕT HäC – TRUYÒN M¸U, BÖNH VIÖN B¹CH MAI N¡M 2015-2016

NGHI£N CøU MéT Sè CHØ Sè HåNG CÇU

ë BÖNH NH¢N THIÕU M¸U THIÕU S¾T §¦îC §IÒU TRÞ

T¹I KHOA HUYÕT HäC – TRUYÒN M¸U, BÖNH VIÖN B¹CH MAI N¡M 2015-2016

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA

suốt quá trình thực hiện Nhân dịp hoàn thành khóa luận tốt nghiệp, tôi xin tỏlòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Đại học trường Đại học Y Hà Nội, Bộ mônHuyết học - Truyền máu trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuậnlợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận

Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Huyết học - Truyền máu,Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện cho tôi làm

đề tài, thu thập số liệu, tra cứu hồ sơ bệnh án

GS.TS Phạm Quang Vinh, trưởng khoa Huyết học - Truyền máu, bệnhviện Bạch Mai,chủ nhiệm Bộ môn Huyết học - Truyền máu trường Đại học Y

Hà Nội, người thầy đã tận tình chỉ bảo, dìu dắt tôi trong quá trình nghiên cứu

và hoàn thành khóa luận

Các anh chị nhân viên trong các khoa, phòng đã nhiệt tình giúp đỡ tôitrong quá trình làm khóa luận

Xin chân thành cảm ơn bố mẹ, các anh chị và bạn bè đã luôn ở bên cạnhđộng viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này

Hà Nội, ngày tháng năm 2016 Sinh viên

Hồ Thị Thu

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi, do chính tôi thựchiện Toàn bộ số liệu thu được trong khóa luận này là trung thực, chưa từngđược công bố trong tài liệu khác Tôi xin chịu trách nhiệm về tính xác đángcủa những thông tin và số liệu đã được đưa ra trong khóa luận này.

Sinh viên

Hồ Thị Thu

Hb : Hemoglobin

HCL : Hồng cầu lưới

HCT : Hematocrit (Thể tích khối hồng cầu)

HGB : Hemoglobin (Lượng huyết sắc tố)

MCV : Mean corpuscualar volume (Thể tích trung bình hồng cầu)

Min : minimum (Giá trị nhỏ nhất)

Max : maximum (Giá trị lớn nhất)

RBC : Red blood cell (Số lượng hồng cầu)

RDW : Red distribution width (Dải phân bố kích thước hồng cầu)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thiếu máu là một hội chứng hay gặp trong nhiều bệnh, nhất là các bệnh

về máu, là tình trạng giảm lượng Hemoglobin trong máu của người bệnh sovới người cùng giới, cùng lứa tuổi và cùng điều kiện sống, gây ra các biểuhiện thiếu oxy ở các mô và tổ chức của cơ thể [1] Các nghiên cứu ước tính có30% dân số thiếu máu Thiếu máu gặp ở mọi lứa tuổi và ở cả hai giới, nhưng

tỷ lệ ở trẻ em, phụ nữ cao hơn rất nhiều (26% trẻ em ở các nước đang pháttriển, 77% trẻ em ở các nước kém phát triển bị thiếu máu) [2]

Có rất nhiều nguyên nhân gây ra thiếu máu, trong đó thiếu máu thiếu sắt

là một trong những nguyên nhân thường gặp, chiếm đến 25-35% trong cáctrường hợp thiếu máu [3] Thiếu máu thiếu sắt được quan tâm tới từ khá lâu.Trong các bệnh thiếu vi chất dinh dưỡng, thiếu máu thiếu sắt là vấn đề phổbiến và khó giải quyết Mặc dù bệnh gây hậu quả xấu đối với sức khoẻ nhưngtriệu chứng lâm sàng của thiếu máu thiếu sắt tiềm ẩn, không nổi bật nên ít gâychú ý đối với mọi người Trong chẩn đoán hội chứng thiếu máu, tìm nguyênnhân, phân loại và theo dõi điều trị phải dựa vào các triệu chứng lâm sàng vàxét nghiệm, trong đó các kết quả về chỉ số hồng cầu hết sức quan trọng Đểtìm hiểu các chỉ số hồng cầu ở bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt và những thayđổi các chỉ số này trong quá trình điều trị, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu một số chỉ số hồng cầu ở bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt được điều trị tại khoa Huyết học - Truyền máu, bệnh viện Bạch Mai năm 2015-2016”

với 2 mục tiêu cụ thể sau đây:

1 Mô tả một số chỉ số hồng cầu ở bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt.

2 Bước đầu tìm hiểu sự thay đổi các chỉ số hồng cầu sau điều trị thiếu máu thiếu sắt.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Quá trình sinh hồng cầu ở người trưởng thành bình thường

1.1.1 Sinh lý học hồng cầu

1.1.1.1 Hình thái, cấu tạo

- Hồng cầu là những tế bào có dạng hình đĩa, lõm 2 mặt, có đường kính

từ 7-7,5µm Chiều dày ở vùng trung tâm là 1µm, ở rìa là 2µm Hình đĩa lõmhai mặt phù hợp với chức năng vận chuyển khí của hồng cầu vì nó làm tăngdiện tích tiếp xúc của hồng cầu lên 30% so với hồng cầu hình cầu và làm tăngtốc độ khuếch tán khí qua màng hồng cầu

- Tế bào hồng cầu không có nhân, chỉ bao gồm màng và bào tương.Màng hồng cầu bản chất là lipoprotein, trên màng hồng cầu có mang cáckháng nguyên của nhóm máu Bên trong hồng cầu hầu như không có bàoquan mà chủ yếu là chứa hemoglobin Ngoài hemoglobin, bào tương của hồngcầu chứa nhiều ion K+, glucose và một số enzym như G6PD, pyruvatkinase,carbonic anhydrase Đây là những enzym giúp hồng cầu thực hiện nhữngchức năng của mình Do không có nhân nên hồng cầu không có khả năng tựtổng hợp và bổ sung những enzym mới Sau một thời gian, nguồn enzym này

sẽ cạn kiệt, quá trình chuyển hóa đường cung cấp năng lượng cho hồng cầu bịđình trệ, hồng cầu trở nên già cỗi và bị phá hủy [4]

Cấu trúc hemoglobin (Hb)

- Hb là một protein màu, gồm 2 thành phần là hem và globin Mỗi phân

tử Hb có 4 hem, đây là một sắc tố màu đỏ được tạo bởi vòng porphyrin và ởchính giữa có một nguyên tử sắt luôn có hóa trị 2 Trong phân tử Hb thì phần

globin chiếm 94% Globin là một protein được tạo bởi chuỗi polypeptid giốngnhau từng đôi một và có cấu trúc thay đổi theo loài.

- Hb máu người trưởng thành được ký hiệu là HbA1-α2β2, loại Hb nàychiếm tới 96% lượng Hb trong máu Phần còn lại là HbA2 và một lượng rất ít

Hb của thời kỳ bào thai là HbF

- Số lượng, trình tự sắp xếp các acid amin của các chuỗi polypeptid trongphân tử Hb sẽ quyết định ái lực của Hb với oxy Nếu thay đổi cấu trúc và sốlượng các chuỗi α hay chuỗi β sẽ tạo nên những tử Hb bất thường Nhữngphân tử Hb này không những làm hồng cầu không đảm nhiệm được chứcnăng của mình mà còn làm hồng cầu biến dạng, dễ vỡ gây biểu hiện thiếumáu tan máu [4]

1.1.1.2 Đời sống hồng cầu

Hồng cầu sống trung bình 100-120 ngày Những hồng cầu khi già cỗikhông còn đủ chức năng bình thường nữa sẽ bị phá hủy bởi các đại thực bào ởlách, gan và tủy xương Sau khi bị phá hủy, các thành phần của Hb như acidamin, sắt, porphyrin được giải phóng vào máu

- Các acid amin được tái sử dụng tổng hợp globin

- Sắt được một protein của huyết tương là transferrin vận chuyển đến tủyxương để tạo hồng cầu mới hoặc chuyển đến gan để thành Ferritin Ferritin làdạng dự trữ sắt có ở hầu hết các tế bào cơ thể, đặc biệt là tế bào gan Khi nồng

độ sắt trong huyết tương giảm, sắt từ Ferritin sẽ được tách ra để cung cấp chonhững nơi cơ thể cần thiết

- Phần porphyrin sẽ được chuyển qua nhiều giai đoạn thành một chất cómàu vàng là billirubin Billirubin sẽ được bài tiết ra ngoài cơ thể theo đườngtiêu hóa và tiết niệu [4]

1.1.2 Quá trình sản sinh hồng cầu

Hồng cầu được sản sinh ngay trong thời kỳ bào thai ở nhiều nơi như láthai giữa, gan, lách, hạch Từ tháng thứ 5 của thời kỳ bào thai cho đến khi trẻđược 5 tuổi thì tủy của tất cả các xương đều sản sinh hồng cầu Quá trình sinhhồng cầu ở người trưởng thành chỉ diễn ra trong các xương dẹt như xương ức,xương chậu, xương sườn…

Mỗi ngày có khoảng 1/120 số lượng hồng cầu bị tiêu hủy, sản sinh hồngcầu là để bù đắp sự tiêu hủy này Ngoài ra, tùy vào nhu cầu của cơ thể, quátrình sản sinh hồng cầu có thể tăng gấp 7-8 lần bình thường Quá trình sinhhồng cầu bắt đầu từ những tế bào gốc đầu dòng hồng cầu qua các giai đoạnnhư sơ đồ sau Trong quá trình phân chia và biệt hóa hồng cầu trưởng thành,

có 2 hiện tượng chính xảy ra là sự tổng hợp deoxy nucleic acid trong nhân và

sự tổng hợp hemoglobin trong bào tương Hai quá trình này diễn ra đồng bộsao cho mỗi giai đoạn trưởng thành (chín) của nhân đều tương ứng về mặthình thái với một giai đoạn trưởng thành của bào tương Giai đoạn cuối củaquá trình biệt hóa là tạo ra HCL HCL từ tủy xương ra máu ngoại vi, saukhoảng 24-48 giờ chúng trở thành hồng cầu trưởng thành Tỷ lệ HCL trongmáu ngoại vi từ 0,5-1,5% tổng số hồng cầu [4]

Tế bào gốc định hướng dòng tủy

Tiền nguyên hồng cầu

Nguyên hồng cầu ưa basơ

Nguyên hồng cầu đa sắc

Nguyên hồng cầu ưa acid

Hồng cầu lưới

Hồng cầu trưởng thành

Sơ đồ: Quá trình sinh hồng cầu

1.1.3.1 Các cơ quan và yếu tố tham gia tạo hồng cầu

Trong quá trình sản sinh hồng cầu có sự tham gia của nhiều cơ quan nhưtủy xương, gan, dạ dày, thận; và các yếu tố cần thiết như sắt, acid folic,Vitamin B12, Vitamin B6 và các acid amin

- Tủy xương là nơi sản sinh ra hồng cầu từ những tế bào gốc

- Thận và gan sản xuất ra erythropoietin là yếu tố điều hòa quá trình sảnsinh hồng cầu Do vậy, những người có bệnh suy tủy, suy gan, suy thậnthường có biểu hiện thiếu máu

- Tế bào niêm mạc dạ dày tiết ra yếu tố nội, yếu tố này cần cho sự hấpthu Vitamin B12 là một chất cần cho quá trình tổng hợp DNA của hồng cầu

Trường hợp cắt dạ dày, teo đét niêm mạc dạ dày sẽ có biểu hiện thiếu máu áctính Biermer do thiếu Vitamin B12.

- Trong các yếu tố được dùng làm nguyên liệu sản sinh ra hồng cầu, sắtđóng vai trò rất quan trọng vì tham gia tạo phần hem của Hb

- Acid folic và Vitamin B12 có vai trò đặc biệt quan trọng trong sự chíncủa hồng cầu, cả hai đều rất cần cho sự tổng hợp thymidin triphosphate, mộttrong những thành phần quan trọng của DNA Thiếu Vitamin B12 hoặc acidfolic sẽ làm giảm tổng hợp DNA- tế bào không phân chia, không chín được.Các biểu hiện của thiếu máu do thiếu Vitamin B12 hoặc acid folic là thiếumáu nặng [4]

1.1.3.2 Điều hòa quá trình sản sinh hồng cầu

Bình thường số lượng hồng cầu trong máu ngoại vi được kiểm soát rấtchặt chẽ nhằm cung cấp đủ lượng oxy cho các tế bào đồng thời giữ cho sốlượng hồng cầu hằng định Cơ chế sản sinh hồng cầu như sau: bất cứ mộtnguyên nhân nào làm giảm lượng oxy ở các mô (thể tích máu giảm, nồng độhemoglobin giảm…) đều kích thích thận và gan sản xuất erythropoietin trongvài phút/hoặc vài giờ Erythropoietin là một hormon có bản chất glycoprotein,90% do thận sản xuất, phần còn lại do gan, có tác dụng là kích thích quá trìnhsinh hồng cầu thông qua 3 tác dụng: tăng sự biệt hóa tế bào đầu dòng hồngcầu thành tiền nguyên hồng cầu, tăng sự tổng hợp hemoglobin trong nguyênhồng cầu và tăng sự vận động của HCL ra máu ngoại vi Như vậy không phải

số lượng hồng cầu trong máu ngoại vi kiểm soát tốc độ sinh hồng cầu mà là

sự cung cấp oxy ở các mô có vai trò điều hòa theo kiểu feedback âm tính đốivới quá trình này

Một số hormon như testosteron, T3, T4, GH cũng ảnh hưởng đến quátrình sinh hồng cầu do làm tăng quá trình tổng hợp erythropoietin Điều này

lý giải vì sao số lượng hồng cầu ở nam thường cao hơn nữ hay những ngườisuy giảm chức năng tuyến giáp, tuyến yên thường có biểu hiện thiếu máu [4]

1.1.3 Một số chỉ số hồng cầu

1.1.3.1 Số lượng hồng cầu (RBC)

Giá trị bình thường: nam: 4,2-5,4 (T/L), nữ : 4,0-4,9 (T/L)

- Là số lượng hồng cầu tính trong một đơn vị thể tích máu toàn phần

- Số lượng hồng cầu tăng trong cô đặc máu (mất máu, nôn nhiều, đingoài), đa hồng cầu thực; số lượng hồng cầu giảm luôn đi kèm hiện tượnggiảm nồng độ huyết sắc tố và hematocrit, nhưng ko phải mức độ lúc nào cũngsong hành

1.1.3.2 Nồng độ huyết sắc tố (HGB)

Giá trị bình thường: nam:130-160 (g/L), nữ: 125-145 (g/L)

- Là lượng HST (tính theo đơn vị gam) trong 1 lít máu toàn phần

- Thể hiện trung thành nhất tình trạng thiếu máu, đặc biệt trong nhữngtình trạng thiếu máu do nguyên nhân mạn tính

1.1.3.3 Thể tích khối hồng cầu (HCT)

Giá trị bình thường: nam: 0,4-0,47 (L/L), nữ: 0,37-0,42 (L/L)

Là thể tích toàn bộ khối tế bào máu (chủ yếu là hồng cầu) so với thể tíchmáu toàn phần Rất có giá trị trong đánh giá về theo dõi các tính trạng mấtmáu cấp: thiếu máu do xuất huyết tiêu hóa, giãn vỡ tĩnh mạch thực quản

1.1.3.4 Thể tích trung bình hồng cầu (MCV)

Giá trị bình thường: 80-100 (fL)

Là thể tích của một hồng cầu được tính trung bình, đơn vị đo là Femtolit(fL), ứng với 10^ -15 của lít, giúp xác định kích thước hồng cầu bình thườnghay bất thường

1.1.3.5 Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH)

1.1.3.7 Dải phân bố kích thước hồng cầu (RDW)

Giá trị bình thường: 11-14 (%)

Chính là hệ số biến thiên CV = SD/MCV, phản ánh mức độ đồng đều vềkích thước của hồng cầu trong mẫu máu được xét nghiệm

1.1.3.8 Hồng cầu lưới (HCL)

Giá trị bình thường: 0,5 – 1 (%) hoặc 0,025–0,050 (T/L)

Là hồng cầu trẻ vừa trưởng thành từ nguyên hồng cầu ưa acid trong quátrình sinh hồng cầu, là dạng chuyển tiếp giữa hồng cầu non trong tủy xương

và hồng cầu trưởng thành ở ngoại vi; thời gian tồn tại ở dạng chuyển tiếp (đờisống HCL) khoảng 24-48 giờ [5]

1.2 Quá trình chuyển hóa sắt ở người bình thường

Sắt là một nguyên tố kim loại phổ biến trong tự nhiên Đối với con ngườisắt là một trong những chất dinh dưỡng vi lượng có vai trò quan trọng bậcnhất, sắt là thành phần quan trọng của Hb, myoglobin và một số enzym oxyhóa khử như catalase, peroxydase, các cytochrom

1.2.1 Sơ bộ về vai trò của sắt trong cơ thể

Sắt có vai trò quan trọng trong tổng hợp Hb-là chất vận chuyển O2 chocác tế bào trong cơ thể Hem-một trong hai thành phần chính của Hb được cấuthành từ protoporphyrin và ion Fe2+

Ngoài ra sắt còn tham gia vào thành phần một số men oxy hóa khử trongcác tế bào và trong các myoglobin (là sắc tố hô hấp của cơ)

Do đó thiếu hụt sắt trong cơ thể sẽ gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sựtổng hợp Hb và gây thiếu máu do thiếu sắt, ngoài ra thiếu sắt cũng làm ảnhhưởng đến hoạt động chuyển hóa của tế bào do thiếu hụt các men chứa sắt.Ngược lại, quá tải sắt trong cơ thể gây ra những hậu quả quan trọng do ứsắt ở các mô (như tim, gan…) gây rối loạn chức năng các mô và cơ quan đó [6]

1.2.2 Các dạng sắt và chu trình chuyển hóa sắt hàng ngày

Ferritin là một protein tan trong nước có tỷ trọng phân tử 465000 Vỏprotein khi chưa liên kết với sắt gọi là apoferritin bao gồm 20 đơn vị nhỏ Saukhi apoferritin liên kết với sắt tạo thành ferritin Lượng sắt chứa trong ferritinchiếm khoảng 20% trọng lượng protein này

Hemosiderin là một tổ hợp có chứa sắt không hòa tan trong nước, lượngsắt trong thành phần hemosiderin có thể lên đến 37% trọng lượng của nó

Sắt chứa trong ferritin và hemosiderin là sắt dưới dạng ferric (Fe3+) Muốn

sử dụng được trong quá trình tổng hợp hemoglobin, sắt cần được khử thành dạngferrious (Fe2+) Quá trình khử này có sự tham gia của vitamin C [6]

Chu trình chuyển hóa sắt hàng ngày của cơ thể:

Sau khi hồng cầu đã chết đi, sắt được chuyển từ Hb sang đại thực bào(khoảng 20mg/ngày) Sau đó transferrin lấy sắt từ đại thực bào chuyển đếntủy xương cung cấp cho các nguyên hồng cầu tổng hợp Hb mới (cũng khoảng20mg/ngày) Lượng sắt mất đi hàng ngày là không đáng kể (khoảng1mg/ngày) và được bù đắp lại bằng lượng sắt có trong thức ăn (khoảng1mg/ngày được hấp thu) Sắt được hấp thu từ thức ăn cũng được chuyển đếncác nguyên hồng cầu bằng protein vận chuyển transferrin [6],[7],[8],[9],[12]

1.2.3 Nhu cầu sắt của cơ thể

Hàng ngày có khoảng 6g Hb được tổng hợp trong cơ thể và cần đến mộtlượng sắt xấp xỉ 20mg, chưa kể đến một lượng nhỏ sắt cần cho các tế bàokhông phải là hồng cầu Tuy nhiên đa số lượng sắt cần cho cơ thể được cungcấp từ sắt của Hb các tế bào hồng cầu chết Các hồng cầu sau khi già và chết

đi bị thực bào bởi các đại thực bào và sắt phân hủy từ các Hb được tích trữ lạitrong các đại thực bào Lượng sắt mất đi hàng ngày do đó trung bình chỉ là1mg Sắt mất đi thông qua phân, nước tiểu, mồ hôi, tế bào biểu mô bị bong ra.Lượng sắt này được cung cấp để bù lại trong khẩu phần ăn hàng ngày [3],[6].Tuy nhiên lượng sắt mất đi có thể tăng lên trong nhiều trường hợp như mấtmáu qua kinh nguyệt ở phụ nữ, trong trường hợp chấn thương gây mất máu…Lượng sắt cung cấp hàng ngày trong khẩu phần ăn cũng có thể không đủ

để đáp ứng với nhu cầu của cơ thể khi nhu cầu này tăng lên Ví dụ: phụ nữ cóthai cần thêm sắt để cung cấp cho thai nhi, trẻ nhỏ 5-12 tháng hay các thiếuniên dậy thì cần sắt cho nhu cầu tăng lên của cơ thể

Bảng 1.1: Nhu cầu sắt hàng ngày của cơ thể (mg/ngày)

Đối tượng Mất đi nguyệtKinh Có thai Tăng trưởng(trẻ dậy thì) nhu cầuTổng

1.3 Khái niệm về thiếu máu, phân loại thiếu máu

Thiếu máu là tình trạng giảm lượng HST trong một đơn vị thể tích ở máungoại vi dưới mức bình thường so với người cùng giới, cùng độ tuổi, cùngmôi trường sống [1]

Có nhiều cách phân loại thiếu máu, nhưng có 2 cách chính tiếp cận thiếumáu là dựa vào động học hồng cầu (sinh, phá hủy, mất hồng cầu) và dựa vàohình thái tế bào hồng cầu ở máu ngoại vi [1],[10],[11] Ở đây, chúng tôi phânloại dựa vào hình thái tế bào hồng cầu ở máu ngoại vi

Kích thước hồng cầu được tính bằng thông số thể tích trung bình hồngcầu (MCV) Nếu MCV <80 fL được coi là hồng cầu nhỏ, nếu 80 fL< MCV<

100 fL được coi là hồng cầu bình thường, và MCV >100 fL gọi là hồng cầu

to Nồng độ HST trung bình hồng cầu (MCHC) <320g/L: hồng cầu nhượcsắc, >320 g/L: hồng cầu đẳng sắc

1.3.1 Thiếu máu hồng cầu nhỏ và/hoặc nhược sắc

Chủ yếu là do giảm tổng hợp Hb hoặc tổng hợp Hb không hiệu lực, docác nguyên nhân sau: giảm tổng hợp hem (thiếu sắt, do các bệnh mạn tính),giảm tổng hợp globin (thalassemia, HbE, HbC và các bệnh huyết sắc tố khác)

1.3.2 Thiếu máu hồng cầu bình thường, đẳng sắc

Gặp khi nồng độ Hb giảm nhưng kích thước và nồng độ HST trung bìnhhồng cầu vẫn trong giới hạn bình thường Các nguyên nhân gây thiếu máuhồng cầu bình thường gồm: mất máu cấp tính, suy tủy xương, tan máu: tất cảcác nguyên nhân tan máu ở trên trừ tan máu do bất thường huyết sắc tố

1.3.3 Thiếu máu hồng cầu to

Nguyên nhân thường gặp nhiều là do thiếu Vitamin B12 hoặc acid folic

do không cung cấp đủ qua thức ăn hoặc giảm hấp thu Ngoài ra còn do thiểunăng tuyến giáp, nghiện rượu, bệnh gan, do sử dụng thuốc

1.3.4 Thiếu máu lưỡng hình

Khi 2 nguyên nhân cùng xảy ra đồng thời, ví dụ hồng cầu to nhược sắc doviêm loét dạ dày hoặc cắt hành tá tràng làm cho thiếu cả Fe và Vitamin B12hoặc acid folic

1.4 Tổng quan về thiếu máu thiếu sắt

1.4.1 Nguyên nhân gây thiếu máu thiếu sắt

- Cung cấp thiếu: thức ăn thiếu sắt hay sắt là dạng khó hấp thu trong cácthức ăn như sữa

- Không cung cấp đủ sắt: do thiếu một số enzym tiêu hóa hay giảmsidorephylin–protein vận chuyển sắt di truyền, cơ thể không hấp thu được sắt

- Thiếu acid ở dạ dày.

- Do nhu cầu sắt tăng: nhu cầu tăng nhưng không đáp ứng kịp, thườnggặp ở trẻ gái dậy thì, phụ nữ có thai hay cho con bú

- Do mất sắt: trong mất máu mạn tính do loét dạ dày, giun móc (vừa mấtsắt do chảy máu, vừa khó hấp thu do viêm ruột)

- Phối hợp các nguyên nhân [3]

1.4.2 Biểu hiện lâm sàng

Bệnh thường gặp ở phụ nữ và trẻ em, thường đi kèm với suy dinh dưỡng.Biểu hiện là thiếu máu có thể kèm theo phù, trẻ em thì ít hoạt động, người lớnthì mệt mỏi, da xanh, niêm mạc nhợt, da khô, móng tay dẹt hay gồ ghề, dòn,

dễ gãy, thường có rối loạn tiêu hóa Phụ nữ có thể mất kinh nguyệt, trẻ emchậm lớn, phát triển trí tuệ kém [14]

1.4.3 Biểu hiện xét nghiệm

• Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ, MCV thấp, khoảng 60-65 (fL),RDW tăng cao thường trên 17%

• Trên kết quả xét nghiệm bằng máy đếm tế bào nhiều khi thấy số lượngtiểu cầu tăng cao

• Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH) cũng giảm thấp, dưới

27 (pg)

• Nồng độ HST trung bình hồng cầu (MCHC) giảm nặng, nhiều khi chỉcòn 240-250 (g/L), đây là chỉ số chính nói lên tính chất nhược sắc và cũng làđặc trưng cho thiếu máu thiếu sắt Bệnh thiếu máu thiếu sắt và tan máu dobệnh huyết sắc tố đều có hồng cầu nhỏ, nhược sắc nhưng bệnh nhân thiếumáu thiếu sắt thì MCHC giảm nặng hơn

- Trên tiêu bản nhuộm Giemsa thấy hồng cầu nhạt màu, kích thướckhông đều, khoảng sáng của hồng cầu rất rộng và rõ.

- Xét nghiệm tế bào tủy của bệnh nhân thấy có hiện tượng sinh máukhông bình thường, có nhiều nguyên hồng cầu ưa base Hình thái nguyênhồng cầu và hồng cầu có rối loạn nhẹ [14]

1.4.4 Điều trị

1.4.4.1 Bổ sung sắt

- Uống chế phẩm sắt, tốt nhất là sulfat sắt: 4-6 mg Fe/kg/ngày, trong 6-8tuần lễ Nếu đúng là thiếu máu thiếu sắt:

+ Sau 5- 10 ngày: HCL tăng, HGB tăng 2,5- 4,0 g/L/ngày

+ Trên 10 ngày: HGB tăng 1,0 - 1,5 g/L/ngày

- Tiêm trong trường hợp không uống được, không hấp thu được

- Thêm Vitamin C 50-100 mg/ngày để tăng hấp thu sắt [3]

1.4.5.2 Truyền máu

Chỉ định khi: nồng độ HGB <70 (g/L), cần nâng nhanh lượng Hb (phẫuthuật, nhiễm khuẩn nặng…), suy tim do thiếu máu nặng

1.4.5.3 Điều trị bệnh gây thiếu máu thiếu sắt

1.4.5.4 Tư vấn dinh dưỡng, dự phòng thiếu máu thiếu sắt

- Bú mẹ hoàn toàn 6 tháng đầu sau sinh

- Bổ sung sữa có bổ sung sắt nếu không cho bú mẹ

- Thức ăn có bổ sung nhiều sắt và Vitamin C

- Bổ sung sắt cho trẻ em thấp cân [3]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là 50 bệnh nhân được chẩn đoán thiếu máu thiếusắt được điều trị tại Khoa Huyết học - Truyền máu, bệnh viện Bạch Mai từtháng 8 năm 2015 đến tháng 2 năm 2016

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt:

• Lượng hemoglobin (HGB) giảm

• Hồng cầu nhỏ, nhược sắc: MCV <80 fL, MCH <27 pg, MCHC <300 g/L,RDW >14%

•Sắt huyết thanh <7 µmol/L, Ferritin huyết thanh <30 ng/mL

• Được điều trị bằng truyền khối hồng cầu và bổ sung sắt

Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có suy thận, bệnh máu ác tính, bệnh lý

bẩm sinh hồng cầu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu, mô tả cắt ngang

2.2.2 Các thông số nghiên cứu

- Các thông tin chung về bệnh nhân: tuổi, giới, nơi ở, ngày nhập viện,ngày xuất viện

- Các chỉ số xét nghiệm về hồng cầu trong máu ngoại vi: RBC, HGB,HCT, MCV, MCH, MCHC, RDW và HCL

- Các chỉ số hóa sinh về dấu ấn sắt huyết thanh: sắt, Ferritin huyết thanh

- Thời điểm lấy mẫu nghiên cứu: các xét nghiệm của bệnh nhân được lấytại 2 thời điểm: trước điều trị, sau điều trị.

2.2.3 Phương tiện và vật liệu nghiên cứu

2.2.4 Nguyên lý một số kỹ thuật được áp dụng

Các kỹ thuật xét nghiệm được thực hiện theo quy trình chuẩn đang được

áp dụng tại phòng xét nghiệm Tế bào và Sinh hóa, Bệnh viện Bạch Mai

2.2.4.1 Kỹ thuật xét nghiệm tế bào máu

- Nguyên lý máy:

+ Nguyên lý trở kháng: là sự biến đổi điện trở khi tế bào đi qua điệntrường thành các xung điện Nguyên lý này giúp phân tích sự khác biệt vềkích thước các loại tế bào khác nhau

+ Nguyên lý laser: Các tế bào bạch cầu cần phân loại đặt trong một

không gian phân tích 3 chiều, do đó khả năng nhận diện tế bào tăng lên, kể cảnhận diện tế bào blast trong leukemia cấp.

- Máy thực hiện: Advia 2120i, XT 4000I, DXH 800, SAPHIRE

2.2.4.2 Định lượng sắt

Được thực hiện bằng phương pháp so màu:

- Nguyên lý: Fe3+ được giải phóng từ transferrin-Fe bằng cách hạ pH.Fe3+ được khử bởi dung dịch sodium sulfit thành Fe2+ Fe2+ được xác địnhbằng phản ứng màu với Ferrozine

- Kỹ thuật:

• Lấy máu xét nghiệm lúc đói buổi sáng

• Lấy 2ml máu chống đông Heparin

• Tách huyết thanh

• Tiến hành đo trên máy hóa sinh tự động Cobas 8000

Một số chỉ số Fe huyết thanh bình thường:

• Dùng mẫu huyết thanh ở đo sắt huyết thanh

• Tiến hành đo trên máy hóa sinh tự động Cobas 8000

Một số chỉ số ferrtin huyết thanh bình thường:

Nữ: 15-200 ng/mL

Nam: 30-300 ng/mL

2.2.5 Một số tiêu chuẩn đánh giá

+ Tiêu chuẩn phân loại thiếu máu dựa trên lượng huyết sắc tố (HGB)theo Phạm Quang Vinh (2012) [15]:

+ Nhóm bệnh nhân chia theo nguyên nhân:

• Nhóm chảy máu: loét dạ dày, trĩ, u xơ tử cung, kinh nguyệt kéo dài, ung thưđường tiêu hóa, giun móc, chảy máu tiết niệu… dựa vào các triệu chứng lâmsàng do bệnh nhân miêu tả, kết hợp với kết quả chẩn đoán hình ảnh, giải phẫubệnh…

• Nhóm không cung cấp đủ sắt: thiếu máu thiếu sắt do đang mang thai, cho con

bú, ăn kiêng, viêm dạ dày, cắt dạ dày… dựa vào lâm sàng, khai thác và chẩnđoán của các chuyên khoa

+ Theo dõi hiệu quả ngay sau điều trị dựa vào mức tăng HGB so vớilúc vào viện: tăng >30 g/L và tăng <30 g/L

2.3 Phương pháp xử lý số liệu

Các số liệu liên quan được lấy tại khoa Huyết học – truyền máu, bệnhviện Bạch Mai từ tháng 8 năm 2015 đến tháng 2 năm 2016 Được xử lý theophương pháp thống kê y học trên chương trình SPSS 20.0, Excell

- Các kết quả được mô tả như sau: