Đặc điểm hình thái tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng có chỉ định phẫu thuật

Bài viết trình bày khảo sát hình thái tổn thương ĐMV qua chụp ĐMV cản quang qua da ở bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng, có chỉ định phẫu thuật.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ NẶNG CÓ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT Đặng Duy Phương*, Đỗ Quang Huân* TÓM TẮT Trên giới, tỷ lệ mắc bệnh động mạch vành (ĐMV) bệnh nhân hẹp van động mạch chủ (ĐMC) nặng 10-20% Tại Việt Nam, chưa có nhiều báo cáo đối tượng với cỡ mẫu thuyết phục Mục tiêu: Khảo sát hình thái tổn thương ĐMV qua chụp ĐMV cản quang qua da bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng, có định phẫu thuật Đối tượng, phương pháp: 140 bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng có định phẫu thuật, chụp ĐMV cản quang Viện Tim TP.HCM từ 05/2000 – 05/2015 Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang Xác định hình thái mức độ tổn thương hệ ĐMV kỹ thuật chụp chụp mạch máu xóa Kết quả: Tỷ lệ hẹp ĐMV 30% chiếm 30,5%; 50% chiếm 12,7%, chủ yếu tổn thương nhánh ĐMV Tỷ lệ hẹp động mạch xuống trước trái chiếm ưu so với động mạch vành phải động mạch mũ Kết luận: Tổn thương hẹp ĐMV thường gặp bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng Cần định chụp ĐMV cản quang cho bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng trước phẫu thuật thay van Từ khóa: Hẹp van động mạch chủ, hẹp động mạch vành ABSTRACT CHARACTERISTICS OF CORONARY ARTERY DISEASE IN SEVERE AORTIC STENOSIS PATIENTS UNDERGOING VALVULAR OPERATION Dang Duy Phuong, Do Quang Huan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 208 - 212 The incidence of coronary artery disease in patients with severe aortic stenosis worldwide is 10-20% In Vietnam, there has not been enough reports on the same subject with convincing sample size Purpose: To investigate coronary lesion morphology through percutaneous coronary angioplasty in patients with severe aortic stenosis Subjects and method: 140 severe aortic stenosis patients undergoing valvular replacement operation, taken percutaneous coronary angioplasty at the Heart Institute of Ho Chi Minh City from 05/2000 - 05/2015 The study design was cross-sectional descriptive Determination of the morphology and category of coronary lesions, using the digital subtraction angioplasty Results: The frequencies of over 30%-stenosed and over 50%-stenosed coronary arteries account for 30.5% and 12.7%, respectively, in which is mainly one branch of coronary system The stenosis of the left anterior descending arteries were dominant to the right coronary arteries and circumflex arteries Conclusion: Coronary arteries stenosis were common in severe aortic stenosis patients Percutaneous coronary angioplasty is recommended in severe aortic stenosis patients undergoing valve replacement surgery Key words: aortic valve stenosis; coronary artery stenosis * Viện Tim TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS BS Đặng Duy Phương ĐT: 0989014314 Email: drdangduyphuong@gmail.com 208 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh hẹp van động mạch chủ (ĐMC) bất thường phổ biến bệnh van tim Trong năm qua, tần suất bệnh van ĐMC hậu thấp giảm dần, tần suất hẹp van ĐMC thối hóa, vơi hóa van lại tăng lên Do đó, bệnh nhân thường có kèm theo bệnh hẹp động mạch vành (ĐMV) Ảnh hưởng bất lợi bệnh ĐMV không điều trị kết cục lâm sàng ngắn hạn dài hạn sau phẫu thuật bệnh van tim khiến cho việc xác định chẩn đoán bệnh ĐMV trước phẫu thuật cần phải khảo sát, bệnh nhân khơng có triệu chứng Tỷ lệ mắc bệnh ĐMV bệnh nhân trải qua thay van 10-20% nước phát triển(1,4) Trên giới, có nhiều nghiên cứu đặc điểm tổn thương động mạch vành bệnh nhân hẹp van ĐMC có định phẫu thuật(2) Tại Việt Nam, nay, có nghiên cứu tác giả Võ Bằng Giáp, Huỳnh Văn Minh cộng khảo sát bệnh van tim bệnh nhân có định chụp ĐMV(12) Tuy nhiên, kết có nhiều khác biệt đáng kể Vì vậy, nghiên cứu thực với mục tiêu mô tả hình thái số lượng tổn thương ĐMV, diện đau thắt ngực, bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng có định phẫu thuật ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang Đối tượng nghiên cứu 140 bệnh nhân chẩn đoán hẹp van ĐMC nặng, có định phẫu thuật(9), chụp ĐMV cản quang trước phẫu thuật Viện Tim TP.Hồ Chí Minh từ thàng 05/2000 đến tháng 05/2015 Phương pháp nghiên cứu Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu thu thập thông số lâm sàng cận lâm sàng theo phiếu thu thập số liệu soạn sẵn Chụp ĐMV cản quang qua da thực hệ Nghiên cứu Y học thống máy chụp mạch máu kỹ thuật số xóa (Phillips) đơn vị Thơng Tim Can Thiệp Viện Tim TP.Hồ Chí Minh Mức độ hẹp biểu thị tỷ lệ phần trăm đường kính chỗ hẹp so với đoạn mạch vành bình thường sát chỗ hẹp Xử lý số liệu Quản lý, phân tích thơng tin xử lý số liệu phần mềm SPSS 20.0 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu tuân thủ đầy đủ nguyên tắc đạo đức nghiên cứu y học KẾT QUẢ Từ tháng 05/2000 đến hết tháng 05/2015 có tổng cộng 140 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu nhận vào nghiên cứu Tuổi trung bình 58 tuổi (58 ± 9,44), tuổi lớn 75, tuổi nhỏ 35 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Bảng Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ % Nhóm tuổi Giới 60 tuổi Nam Nữ Tổng cộng 05 60 75 80 60 140 3,6 42,8 53,6 57,1 42,9 100,0 Nhận xét: tỷ lệ bệnh nhân tăng dần lên qua nhóm tuổi 40, từ 40-59 sau 60 tuổi Bệnh nhân hẹp van ĐMC có định thay van chiếm tỷ lệ cao nhóm 60 tuổi Nam giới có tỷ lệ bệnh 57,1% cao so với nữ 42,9% Bảng Đặc điểm diện đau thắt ngực yếu tố nguy bệnh ĐMV Đặc điểm Cơn đau thắt ngực điển hình Tăng huyết áp Đái tháo đường Rối loạn lipid máu Hút thuốc Số lượng (người) 68 54 11 45 43 Tỷ lệ % (người/140) 48,6 38,6 7,9 32,1 30,7 Nhận xét: Đa số bệnh nhân hẹp van ĐMC triệu chứng đau ngực Triệu chứng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 209 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học đau ngực điển hình chiếm 48,6% dân số nghiên cứu Trong bốn yếu tố nguy bệnh ĐMV khảo sát, tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao (38,6%), RLCH lipid máu hút thuốc có tỷ lệ tương đương (32,1% 30,7%) Đái tháo đường có tỷ lệ thấp (7,9%) Đặc điểm tổn thương động mạch vành Bảng Đặc điểm chung tổn thương mạch vành Đặc điểm mạch vành Không hẹp Hẹp 30 - < 50% Hẹp 50 - < 75% Hẹp >75% Tổng cộng Số lượng 97 25 15 03 140 Tỷ lệ % 69,3 17,9 10,7 2,1 100,0 Nhận xét: Có 43 bệnh nhân hẹp van ĐMC mẫu nghiên cứu có hẹp ĐMV, chiếm tỷ lệ 31,7% Tỷ lệ hẹp 50% đường kính lòng mạch 12,8% (18 bệnh nhân), đó, chủ yếu hẹp từ 50% đến 75% (10,7%), trường hợp hẹp >75% Bảng Số lượng mạch vành tổn thương nhóm hẹp từ 50% lòng mạch Đặc điểm mạch vành Hẹp nhánh Hẹp nhánh Hẹp nhánh Tổng cộng Số lượng 14 18 Tỷ lệ % 77,8 16,7 5,5 100,0 Nhận xét: Trong nhóm hẹp >50% đường kính lòng mạch, chủ yếu tổn thương nhánh ĐMV (77,8%), trường hợp hẹp hai nhánh ba nhánh nhiều, chiếm 16,7% 5,5% Bảng Đặc điểm hình thái tổn thương mạch vành Mức độ ĐMV phải hẹp (%) Không hẹp 118 (84,3) Hẹp 30 - < 15 (10,7) 50% Hẹp 50 - < 05 (3,6) 75% Hẹp >75% 02 (1,4) Tổng cộng 140 (100,0) ĐMV xuống trước trái (%) 108 (77,1) ĐMV nhánh mũ (%) 129 (92,1) 20 (14,3) 07 (5,0) 11 (7,9) 02 (1,4) (0,7) 140 (100,0) 02 (1,4) 140 (100,0) Nhận xét: Khi xét tồn mẫu nghiên cứu nhóm hẹp >50%, ĐMV xuống trước 210 trái có tỷ lệ hẹp cao (22,9% 8,6%), so với ĐMV nhánh mũ có tỷ lệ hẹp thấp (7,9% 2,8%) BÀN LUẬN Tuổi trung bình dân số nghiên cứu tương đối cao, 58 + 9,44 tuổi (35 - 75 tuổi, đó, nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao 60 tuổi, chiếm 53,6% Tỷ lệ tương đương với kết Atalar cộng (55,16±10,4), thấp kết Cho Li (lần lượt 65,9±9,6 639,0)(1,3) Các phân tích hồi qui ghi nhận tuổi yếu tố dự báo độc lập bệnh ĐMV tỷ lệ mắc bệnh ĐMV tăng lên đáng kể theo tuổi(4) Dưới 55 tuổi, tần suất bệnh ĐMV nam cao gấp 3-4 lần so với nữ Sau 55 tuổi, tần suất tăng chậm nam lại tăng nhanh nữ, đó, từ sau 55 tuổi, tần suất bệnh ĐMV nam nữ tương đương Đa phần bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng vơi hóa thối hóa van có độ tuổi cao van thối triển theo thời gian, nên tỷ lệ hẹp ĐMV cao nhóm bệnh nhân Trong nghiên cứu 388 bệnh nhân (tuổi trung bình 72 tuổi) có van ĐMC vơi hóa, kết chụp ĐMV cho thấy có mối liên quan chặt chẽ bệnh ĐMV tình trạng vơi hóa van ĐMC Như vậy, van ĐMC vơi hóa dấu điểm cho xơ vữa ĐMV Sự diện van ĐMC vơi hóa gần chắn xuất phát từ trình xơ vữa mạch máu dẫn đến bệnh ĐMV Một nghiên cứu khám nghiệm tử thi người 65 tuổi ghi nhận 100% người bị vơi hóa van ĐMC vơi hóa vòng van có kèm theo vơi hóa nhiều nhánh ĐMV(10) Nhiều nghiên cứu chứng minh tỷ lệ bệnh ĐMV khác nam nữ tùy theo độ tuổi Trong nghiên cứu này, nam giới nhiều nữ giới, với tỷ lệ 57,1% 42,9% Nghiên cứu tác giả Bech-Hanssen O cộng tiến hành 195 bệnh nhân hẹp van ĐMC, cho thấy chênh áp trung bình phân suất tống máu thất trái giống nam Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 nữ Thể tích thất trái tâm trương hiệu chỉnh theo diện tích bề mặt thể lớn nam giới Điều cho thấy thích ứng tim hẹp van ĐM chủ bị ảnh hưởng giới tính, nam giới có khối lượng thất trái sức căng thành tim cao nữ giới Trên siêu âm tim, tình trạng hẹp buồng tống thất trái, tăng vận tốc bất thường thất trái tăng độ dày thành tim liên quan tương đối đến tăng nguy tử vong sớm sau phẫu thuật Tuy nhiên, giới tính khơng có tác động độc lập kết cục sớm sau phẫu thuật(2) Theo Hiệp Hội Tim Hoa kỳ Trường Môn Tim Mạch Hoa Kỳ, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu hút thuốc thuộc nhóm yếu tố nguy độc lập bệnh ĐMV Mối liên hệ định lượng yếu tố nguy mắc bệnh ĐMV làm sáng tỏ nghiên cứu Framingham nhiều nghiên cứu khác Theo nghiên cứu này, ước tính tổng nguy người cách cộng gộp nguy yếu tố nguy độc lập mang lại Qua khảo sát yếu tố nguy bệnh ĐMV 140 bệnh nhân hẹp van ĐMC có định phẫu thuật, 38,6% có tăng huyết áp, 32,1% có rối loạn lipid máu, 30,7% hút thuốc đái tháo đường chiếm 7,9% Kết cho thấy yếu tố nguy dân số nghiên cứu diện với tỷ lệ cao thường bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy kèm theo Tỷ lệ hẹp ĐMV >50% nghiên cứu 12,8%, tương đương với nghiên cứu tác giả Cho cộng sự, Narang cộng Datt cộng (tỷ lệ 10,6%, 11%, 15%)(4,5,8) ĐMV lớp thượng tâm mạc bị hẹp rối loạn chức hệ tuần hồn ĐMV dẫn đến bất thường lưu lượng dự trữ ĐMV trường hợp hệ ĐMV không hẹp Bệnh nhân hẹp van ĐMC, ĐMV không hẹp có tình trạng giảm lưu lượng dự trữ ĐMV, làm hạn chế khả tuần hoàn ĐMV cần tăng lưu lượng để phù hợp với tăng nhu cầu oxy tim Suy giảm lưu lượng dự trữ ĐMV chứng minh Nghiên cứu Y học yếu tố chính, chịu trách nhiệm tình trạng thiếu máu tim bệnh nhân hẹp van ĐMC đóng góp vào xuất triệu chứng rối loạn chức thất trái Mặt khác, dầy đồng tâm thất trái cho nguyên nhân việc giảm dự trữ lưu lượng ĐMV bệnh nhân hẹp van ĐMC Tuy nhiên, số liệu gần cho thấy công tải thất trái cao bất thường, gây hẹp van ĐM chủ, yếu tố quan trọng Trong thực tế, giảm lưu lượng dự trữ ĐMV tương quan chặt chẽ với số huyết động học hẹp van ĐMC nặng so với khối thất trái Ngoài ra, tuần hoàn vi mạch hệ ĐMV chứng minh bị suy giảm thất gặp áp lực tải cao kéo dài (áp lực xun thành cao)(10) Tình trạng giảm lưu lượng tuần hồn ĐMV bệnh hẹp van ĐMC, bất chấp việc có tổn thương hẹp ĐMV hay không, giúp lý giải diện với tần suất cao đau thắt ngực bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng, 48,6% nghiên cứu này, so với 54,4% báo cáo Jose cộng sự, 74,7% nghiên cứu Silaruks cộng sự(7, 11) Nguyên nhân khác biệt yếu tố nguy bệnh ĐMV khác kèm đặc điểm nhân trắc học Như vậy, thấy, diện đau thắt ngực hữu ích để phát bệnh ĐMV bệnh nhân hẹp van ĐMC Về vị trí tổn thương, nghiên cứu nhận thấy vị trí tổn thương thường gặp ĐMV phải, nhánh xuống trước trái ĐMV nhánh mũ Vị trí tổn thương khơng có khác biệt so với dân số không hẹp van ĐMC(6) KẾT LUẬN Tổn thương hẹp ĐMV thường gặp bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng, với vị trí thường gặp ĐMV phải, sau nhánh xuống trước trái ĐMV nhánh mũ Bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng có định phẫu thuật, có nhiều yếu tố nguy có đau thắt ngực, nên chụp ĐMV để xác định tổn thương mạch vành Nếu tổn thương ĐMV có ý nghĩa nên Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 211 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 tiến hành phẫu thuật bắc cầu lúc với phẫu thuật van tim TÀI LIỆU THAM KHẢO Atalar E, Yorgun H, et al (2012) Prevalence of coronary artery disease before valvular surgery in patients with rheumatic valvular disease Coron Artery Dis 23(8):533-537 Beach JM, Mihaljevic T, Svensson LG, et al (2013) Coronary Artery Disease and Outcomes of Aortic Valve Replacement for Severe Aortic Stenosis J Am Coll Cardiol 61(8): 837–848 Cary T (2013) Aortic Stenosis: Pathophysiology, Diagnosis, and Medical Management of Nonsurgical Patients American Association of Critical-Care Nurses 33(2): 58-72 Cho EJ, Park SJ, et al (2014) Incidence of coronary artery disease before valvular surgery in isolated severe aortic stenosis Chin Med J (Engl) 127(22): 3963-3969 Datt V, Dhingra A, et al (2013) Incidence and implications of coronary artery disease in patients undergoing valvular heart surgery: The Indian scenario Annals of Cardiac Anaesthesia 16( 2): 86-91 Hồ Thượng Dũng (2011) Đặc điểm chụp mạch vành kết can thiệp động mạch vành qua da bệnh nhân 75 tuổi bệnh viện Thống Nhất Y Học TP.HCM 15(1):141-147 Jose VJ, Gupta S., et al (2004) Prevalence of coronary artery disease in patients with rheumatic heart disease in the current era Indian Heart J 56(2):129-131 212 Narang R, Chadha DS, et al (2009) Screening coronary angiography prior to surgery in rheumatic valvular heart disease: a study of 2,188 patients J Heart Valve Dis 18(4):455460 Nishimura RA, Otto CM, et al (2014) AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease Journal of the American College of Cardiology 63(22):1-235 10 Paradis JM, Fried J, et al (2014) Aortic stenosis and coronary artery disease: What we know? What don't we know? A comprehensive review of the literature with proposed treatment algorithms European Heart Journal 35(31): 2069–2082 11 Silaruks S, Clark D, et al (2001) Angina pectoris and coronary artery disease in severe isolated valvular aortic stenosis Heart Lung Circ 10(1):14-23 12 Võ Bằng Giáp, Hồ Anh Bình, Huỳnh Văn Minh (2012) Nghiên cứu hình ảnh tổn thương động mạch vành bệnh nhân 50 tuổi bệnh lý van tim Ngày nhận báo: 13/03/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 28/03/2016 Ngày báo đăng: 15/04/2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 ... tổn thương động mạch vành bệnh nhân hẹp van ĐMC có định phẫu thuật( 2) Tại Việt Nam, nay, có nghiên cứu tác giả Võ Bằng Giáp, Huỳnh Văn Minh cộng khảo sát bệnh van tim bệnh nhân có định chụp ĐMV(12)... Bảng Đặc điểm chung tổn thương mạch vành Đặc điểm mạch vành Không hẹp Hẹp 30 - < 50% Hẹp 50 - < 75% Hẹp >75% Tổng cộng Số lượng 97 25 15 03 140 Tỷ lệ % 69,3 17,9 10,7 2,1 100,0 Nhận xét: Có 43 bệnh. .. Bệnh hẹp van động mạch chủ (ĐMC) bất thường phổ biến bệnh van tim Trong năm qua, tần suất bệnh van ĐMC hậu thấp giảm dần, tần suất hẹp van ĐMC thối hóa, vơi hóa van lại tăng lên Do đó, bệnh nhân