Chỉ định phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước giai đoạn sớm – So sánh kết quả với phẫu thuật giai đoạn muộn

Bài viết tiến hành đánh giá xem phẫu thuật tái tạo DCCT giai đoạn sớm có làm tăng nguy cơ cứng khớp so với phẫu thuật giai đoạn muộn hay không. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm chi tiết hơn nội dung nghiên cứu.

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC GIAI ĐOẠN SỚM – SO SÁNH KẾT QUẢ VỚI PHẪU THUẬT GIAI ĐOẠN MUỘN Nguyễn Thành Chơn Bv Sài Gòn - ITO Email: drchonnguyen@yahoo.com Ngày nhận: 27 - - 2014 Ngày phản biện: 18 - -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Xác định thời điểm lý tưởng để mổ tái tạo dây chằng chéo trước (DCCT) vấn đề tranh luận Chúng nghiên cứu so sánh kết hai nhóm phẫu thuật tái tạo DCCT giai đoạn sớm giai đoạn muộn Phương pháp nghiên cứu: Từ 01/2012 đến 03/2014, Chúng chọn phẫu thuật cho trường hợp đứt DCCT đơn thuần, tổn thương phần mềm dây chằng khác Trong nhóm phẫu thuật giai đoạn sớm cho trường hợp bị đứt DCCT sớm tuần Nhóm phẫu thuật giai đoạn muộn cho trường hợp sau chấn thương tuần Cả hai nhóm áp dụng chung kỹ thuật mổ, phẫu thuật viên chương trình tập luyện sau mổ giống Kết quả: Nhóm phẫu thuật sớm có 32 trường hợp, nhóm phẫu thuật muộn có 54 trường hợp Thời gian trung bình từ lúc chấn thương đến lúc mổ nhóm phẫu thuật sớm ngày ( từ ngày thứ đến 19 ), thời gian trung bình nhóm phẫu thuật muộn 22 tháng (1 tháng – năm) Tầm vận động khớp gối nhóm khác biệt có ý nghóa Kết luận: Phẫu thuật tái tạo DCCT giai đoạn sớm có kết tốt mổ kỹ thuật, chương trình tập luyện vật lý trị liệu phương pháp Tỉ lệ cứng khớp gối sau phẫu thuật tái tạo DCCT nhóm phẫu thuật giai đoạn sớm phẫu thuật giai đoạn muộn khác biệt Chúng ủng hộ phẫu thuật tái tạo DCCT giai đoạn sớm để giúp bệnh nhân phục hồi sớm sau chấn thương Từ khóa: Đứt DCCT, mổ sớm tái tạo DCCT, xơ cứng khớp Nguyen Thanh Chon SUMMERY Abtract: A study comparing reconstruction of acute and chronic anterior cruciate ligament ruptures Background: The timing of anterior cruciate ligament ( ACL ) reconstruction has been debated To establish an optimum time to perform ACL reconstruction, our study is to compare the result between two group of ACL reconstruction acute and chronic Method: From 01/2012 to 03/2014, we collect those patient following criteria: complete rupture of ACL, Abcence of any other major ligament rupture Group of reconstruction performed acute within weeks of injury, chronic reconstruction after weeks Two group are applied the same operative technique, surgeon and physical therapy Result: Acute group has 32 cases, chronic group has 54 cases Average time from injury to surgery of acute group is day (2 – 19 day), chronic group is 22 months (1 month – years) RangE of motion of knee of two group is not different Conclusion: Acute reconstruction has good result if we has good technique, physical therapy Rate of stiffness of knee of two group is not different We advocate that reconstruction of ACL shoud be performed acute the first weeks after injury Keywords: ACL reconstruction, acute ACL reconstruction, arthrofibrosis Phản biện khoa học: TS Trần Trung Dũng 110 I ĐẶT VẤN ĐỀ Xác định thời điểm lý tưởng phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước ( DCCT ) sau chấn thương vấn đề tranh luận, Chúng tiến hành nghiên cứu so sánh hai nhóm bệnh nhân phẫu thuật tái tạo DCCT sớm nhóm bệnh nhân phẫu thuật muộn Tất bệnh nhân hai nhóm thực phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm nội soi khớp gối, kỹ thuật đồng việc dùng gân harmstring, cố định gân nút treo lồi cầu đùi vis chẹn đường hầm chày, chương trình tập luyện sau mổ thống Tất bệnh nhân theo dõi định kỳ, đánh giá độc lập sau mổ đặn Mục tiêu nghiên cứu đánh giá xem phẫu thuật tái tạo DCCT giai đoạn sớm có làm tăng nguy cứng khớp so với phẫu thuật giai đoạn muộn hay không II PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: từ 01/2012 đến 03/2014 phẫu thuật tái tạo cho 86 trường hợp đứt DCCT, chia thành hai nhóm bệnh nhân, - Nhóm I: Phẫu thuật giai đoạn sớm (trước tuần kể từ chấn thương) - Nhóm II: phẫu thuật giai đoạn muộn (sau tuần kể từ chấn thương) Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm phẫu thuật sớm (nhóm I): - Đứt hồn tồn dây chằng chéo trước - Khơng có tổn thương trầm trọng dây chằng khác kèm theo đứt hoàn toàn dây chằng dọc trong, đứt dây chằng dọc ngoài, đứt dây chằng chéo sau… - Tổn thương phần mềm quanh gối nhẹ mức độ vừa phải: khơng có sưng, bầm dập phần mềm quanh gối nhiều - Thời điểm phẫu thuật vòng tuần kể từ lúc bị chấn thương Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm phẫu thuật muộn (nhóm II): - Đứt hồn tồn dây chằng chéo trước - Khơng có tổn thương trầm trọng dây chằng khác kèm theo đứt hoàn toàn dây chằng dọc trong, đứt dây chằng dọc ngoài, đứt dây chằng chéo sau… - Thời điểm phẫu thuật sau tuần kể từ lúc bị chấn thương Chúng tơi có tất 86 trường hợp, nhóm I có 32 trường hợp, nhóm II có 54 trường hợp Thời gian trung bình từ lúc chấn thương đến lúc mổ nhóm I ngày, nhóm mổ muộn có thời gian trung bình 22 tháng Tất hai nhóm bệnh nhân thực kỹ thuật mổ tái tạo DCCT Những phương pháp tái tạo khác bị loại bỏ khỏi nghiên cứu phương pháp All in side, dùng vis chẹn đường hầm, dùng gân xương bánh chè… Kỹ thuật mổ: Sau khám xét đánh giá trước mổ, bệnh nhân xếp chương trình phẫu thuẫt nội soi Tất 86 bệnh nhân nhóm thực kỹ thuật mổ, phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm nội soi khớp gối - Tư bệnh nhân: gây tê tủy sống, garrot đùi, đặt chân bàn mổ - Nội soi khớp gối qua cổng trước để đánh giả tổn thương bên khớp gối Xử trí tổn thương sụn chêm cách cắt tạo hình phần sụn rách, khơng khâu phần sụn chêm rách - Lấy gân: Tất cá bênh nhân hai nhóm dùng gân harmtring qua đường mổ nhỏ cạnh trước mào chày, gân gập 3, chiều dài gân 7,5 - 8mm, đường kính gân thu – mm - Tạo đường hầm đùi qua cổng trước trong, gập gối 120 độ, đặt chân bàn mổ, hướng vị trí ngồi 10 gối phải gối trái - Tạo đường hầm chày khung ngắm định vị, góc định vị 47 độ - Đưa gân vào khớp qua đường hầm mâm chày, kéo gân vào đường hầm đùi, cố định nút treo Sau kéo gân xuống đường hầm chày từ ngoài, cổ định vis chẹn đường hầm tự tiêu Căng gân tay tư gập gối 30 độ bắt vis cố định gân đường hầm chày - Nội soi đánh giá vị trí gân, súc rửa khớp… Chương trình tập luyện sau mổ: Tập luyện theo chương trình chuẩn ngày thứ sau mổ bệnh nhân bắt đầu tập nhẹ khớp gối, tập vận động thụ động 300 - 600 ngày thứ tập gập duỗi chủ động tập sức mạnh tứ đầu đùi cho vịng tuần phải đạt tầm độ duỗi gối hồn toàn Ngày thứ sau mổ bệnh nhân bắt đầu lại hổ trợ nạng chịu lực phần nẹp gối cho phép gập gối 00 – 900 tuần đầu Sau tuần bệnh nhân bắt đầu tập luyện chương trình tăng sức mạnh độ vững khớp để dần hồi phục trở lại trước chấn thương Đánh giá: - Trước phẫu thuật: khai thác bệnh sử để xác định thời điểm bị chấn thương, chế chấn thương quan trọng Nếu chấn thương lượng cao kèm theo tổn thương phần mềm nặng, Đôi không đánh giá hết mức độ chấn thương phần mềm Phần 2: Phẫu thuật nội soi thay khớp 111 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 ngày đầu chấn thương, yếu tố nguyên nhân chấn thương giúp gợi ý cho khơng nhận vào nhóm phẫu thuật sớm - Sau phẫu thuật: Đánh giá trình trạng viêm nhiễm, sưng đau, biên độ vận động gập duỗi khớp, độ vững khớp, chức khớp gối theo thang điểm Lysholm Những trường hợp phải phẫu thuật lại ghi nhận đánh giá lại Đánh giá độ vững khớp gối qua lâm sàng nghiệm pháp: nghiệm pháp ngăn kéo, Lachman, Pivot shift III KẾT QUẢ Phân bố bệnh nhân: Nhoùm I Nhóm II T.số Số bệnh nhân 32 54 86 Tuổi trung bình 34 33 Nam/ Nữ 18/14 36/18 Thời điểm phẫu thuật sau chấn thương: Nhóm I Thời điểm phẫu thuật trung bình Nhóm II (2 đến (1 tháng 19 ngày) - năm) Ý nghóa 0.37 Tầm vận động khớp gối: Nhóm I Nhóm II Ý nghóa Độ duỗi gối trung bình 0.04 Mất duỗi > 10O Độ gập gối trung bình 140 Gập gối < 125O O O O 145 0.25 O 0.44 0.49 Nhóm I Nhóm II Ý nghóa Ngăn kéo trước (+): 0.08 Lachman (+) 0.12 Pivot shift (+) 0.14 Độ vững khớp gối: Điểm chức khớp gối: thang điểm Lysholm Nhóm I Nhóm II Ý nghóa 112 Điểm trung bình 82.4 84.5 0.84 Xuất sắc (95 – 100) 0.25 Toát ( 85 – 94 ) 21 40 0.15 Khaù ( 65 – 84 ) 0.12 Keùm ( < 65 ) 1 0.25 IV BÀN LUẬN Sau chấn thương đứt DCCT, bệnh nhân thường phải chịu nhiều đau đớn bất động Sau tuần, bệnh nhân giảm đau nhiều bệnh lý dần hồi phục Nếu phẫu thuật giai đoạn giống làm sang thương thêm lần cho người bệnh Chính phẫu thuật giai đoạn sớm giúp giảm sang thương , giảm lần đau đớn cho người bệnh (9.10.17) Quan điểm tập vật lý trị liệu để có tầm vận động khớp trước phẫu thuật khơng hồn tồn xác Những trường hợp có rách sụn chêm hình quai sách kèm theo bị kẹt khớp Chính mà bệnh nhân gập gối vượt 45 độ Nếu bắt buộc bệnh nhân phải tập luyện gập gối đạt 90 độ trước mổ việc làm khó cho người bệnh Những trường hợp có phẫu thuật nội soi giải phần sụn chêm rách bệnh nhân có hội gập lại gối Quan điểm phẫu thuật sớm làm tăng nguy cứng khớp gối xơ hóa khớp: nghiên cứu cho thấy tỉ lệ cứng khớp gối khơng có khác biệt nhóm phẫu thuật sớm nhóm phẫu thuật muộn (1,20,21) So sánh với nghiên cứu tác giả khác Craig R Bottoni: nhóm I: 34 bệnh nhân, nhóm II có 35 bệnh nhân, thời gian theo dõi trung bình 366 ngày Cơng trình nghiên cứu CTJ Servant: nhóm I có 62 bệnh nhân, nhóm II có 52 bệnh nhân, thời gian theo dõi tháng Cá hai nghiên cứu cho thấy khơng có khác biệt tần suất cứng khớp gối sau phẫu thuật tái tạo DCCT giai đoạn sớm giai đoạn muộn (5,6,7,14,15,19,22,26) V KẾT LUẬN Phẫu thuật tái tạo DCCT giai đoạn sớm có kết tốt mổ kỹ thuật, chương trình tập luyện vật lý trị liệu phương pháp Tỉ lệ cứng khớp gối sau phẫu thuật tái tạo DCCT nhóm phẫu thuật giai đoạn sớm phẫu thuật giai đoạn muộn khơng có khác biệt Chúng ủng hộ phẫu thuật tái tạo DCCT giai đoạn sớm để giúp bệnh nhân phục hồi sớm sau chấn thương Tuy nhiên tất trường hợp đứt DCCT phẫu thuật sớm Phẫu thuật viên phải khám xét đánh giá trình trạng tổn thương phần mềm phối hợp Để hạn chế biến chứng cứng khớp khuyên nên chọn mổ sớm cho trường hợp đứt DCCT đơn thuần, tổn thương phần mềm không đáng kể Tài liệu tham khảo Abe S, Kurosaka M, Iguchi T, et al.: Light and electron microscopic study of remodeling and maturation process in autogenous graft for anterior cruciate ligament reconstruction Arthroscopy 9: 394-405, 1993 Bach BR, Jr., Jones GT, Sweet FA, et al.: Arthroscopyassisted anterior cruciate ligament reconstruction using patellar tendon substitution Two- to four-year follow-up results Am J Sports Med 22: 758-767, 1994 Barber FA, Click SD: Meniscus repair rehabilitation with concurrent anterior cruciate reconstruction Arthroscopy 13: 433-437, 1997 Cosgarea AJ, Sebastianelli WJ, DeHaven KE: Prevention of arthrofibrosis after anterior cruciate ligament reconstruction using the central third patellar tendon autograft Am J Sports Med 23: 87-92, 1995 Goradia VK, Grana WA: A comparison of outcomes at to years after acute and chronic anterior cruciate ligament reconstructions using hamstring tendon grafts Arthroscopy 17: 383-392, 2001 Graf BK, Ott JW, Lange RH, et al.: Risk factors for restricted motion after anterior cruciate reconstruction Orthopedics 17: 909-912, 1994 Harner CD, Irrgang JJ, Paul J, et al.: Loss of motion after anterior cruciate ligament reconstruction Am J Sports Med 20: 499-506, 1992 Jensen NC, Riis J, Robertsen K, et al.: Arthroscopic repair of the ruptured meniscus: one to 6.3 years follow up Arthroscopy 10: 211-214, 1994 Jomha NM, Borton DC, Clingeleffer AJ, et al.: Longterm osteoarthritic changes in anterior cruciate ligament reconstructed knees Clin Orthop 358: 188-193, 1999 10 Keene GC, Bickerstaff D, Rae PJ, et al.: The natural history of meniscal tears in anterior cruciate ligament insufficiency Am J Sports Med 21: 672-679, 1993 11 Kimura M, Shirakura K, Hasegawa A, et al.: Second look arthroscopy after meniscal repair Factors affecting the healing rate Clin Orthop 314: 185-191, 1995 12 Lysholm J, Gillquist J: Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale Am J Sports Med 10: 150-154, 1982 13 Majors RA, Woodfin B: Achieving full range of motion after anterior cruciate ligament reconstruction Am J Sports Med 24: 350-355, 1996 14 Marcacci M, Zaffagnini S, Iacono F, et al.: Early versus late reconstruction for anterior cruciate ligament rupture Results after five years of followup Am J Sports Med 23: 690693,1995j 15 Mohtadi NG, Webster-Bogaert S, Fowler PJ: Limitation of motion following anterior cruciate ligament reconstruction A case-control study Am J Sports Med 19: 620-624, 1991 16 Murray MM, Martin SD, Martin TL, et al.: Histological changes in the human anterior cruciate ligament after rupture J Bone Joint Surg Am 82A: 1387-1397, 2000x 17 Murrell GA, Maddali S, Horovitz L, et al.: The effects of time course after anterior cruciate ligament injury in correlation with meniscal and cartilage loss Am J Sports Med 29: 9-14,2001 18 Noyes FR, Barber-Westin SD: A comparison of results in acute and chronic anterior cruciate ligament ruptures of arthroscopically assisted autogenous patellar tendon reconstruction Am J Sports Med 25: 460-471, 1997 Phần 2: Phẫu thuật nội soi thay khớp 113 ... gối sau phẫu thuật tái tạo DCCT nhóm phẫu thuật giai đoạn sớm phẫu thuật giai đoạn muộn khơng có khác biệt Chúng ủng hộ phẫu thuật tái tạo DCCT giai đoạn sớm để giúp bệnh nhân phục hồi sớm sau... tần suất cứng khớp gối sau phẫu thuật tái tạo DCCT giai đoạn sớm giai đoạn muộn (5,6,7,14,15,19,22,26) V KẾT LUẬN Phẫu thuật tái tạo DCCT giai đoạn sớm có kết tốt mổ kỹ thuật, chương trình tập luyện... Xác định thời điểm lý tưởng phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước ( DCCT ) sau chấn thương vấn đề tranh luận, Chúng tiến hành nghiên cứu so sánh hai nhóm bệnh nhân phẫu thuật tái tạo DCCT sớm