Xác định chiều dài đường hầm xương trong phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước

Bài viết xem xét mối tương quan chiều dài đường hầm xương ở các bệnh nhân được phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân cơ thon và cơ bán gân so với chiều cao bệnh nhân, đường kính trước sau liên lồi cầu đùi và đường kính ngang liên lồi cầu đùi trên phim X quang, đường kính trước sau mâm chày và đường kính ngang mâm chày trên phim X quang.

XÁC ĐỊNH CHIỀU DÀI ĐƯỜNG HẦM XƯƠNG TRONG PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC Đặng Ngọc Khôi, Tăng Hà Nam Anh Khoa Chi dưới, Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, Tp.HCM Email: drkaito.241808@gmail.com Ngày nhận: 11 - - 2014 Ngày phản biện: 18 - -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 TĨM TẮT Nội dung: Phương pháp «All inside» sử dụng phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước Bên cạnh lợi ích phương pháp so với phương pháp trước, tồn hạn chế Nếu chiều dài đường hầm xương dài ngắn, mảnh gân ghép không cố định chắn Do đó, việc ước lượng chiều dài đường hầm xương đóng vai trò quan trọng thành công phẫu thuật Mục tiêu: Xác định chiều dài trung bình đường hầm xương đùi đường hầm xương chày Xem xét liên quan chiều dài đường hầm xương với chiều cao bệnh nhân, với đường kính lồi cầu đùi mâm chày x quang Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang, mô tả dựa 36 bệnh nhân phẫu thuật phương pháp «All inside» bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng năm 2014 đến 30 tháng năm 2014 Chúng xác định chiều dài đường hầm xương, xem xét ảnh hưởng yếu tố khác chiều dài đường hầm xương như: tuổi, giới, chiều cao bệnh nhân, đường kính lồi cầu đùi đường kính mâm chày x quang Kết quả: Chiều dài trung bình đường hầm xương đùi 37,9 ± 4,1 mm đường hầm xương chày 36,3 ± 5,4 mm Chiều dài đường hầm xương khác biệt có ý nghóa thống kê theo giới tuổi Chiều dài đường hầm xương đùi không tương quan với chiều cao bệnh nhân hay đường kính ngang lồi cầu đùi, có tương quan yếu với đường kính trước sau lồi cầu đùi Chiều dài đường hầm xương chày tương quan với chiều cao bệnh nhân hay đường kính mâm chày Kết luận: Nghiên cứu chiều dài đường hầm xương không liên quan với tuổi, giới chiều cao bệnh nhân Do đó, thực tế lâm sàng, bác só nội soi dựa vào chiều dài trung bình đường hầm xương đùi 39mm đường hầm xương chày 35mm Từ khoá: Dây chằng chéo trước, All insde, chiều dài đường hầm xương ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ MỤC TIÊU: Khớp gối khớp lớn thể, đóng vai trị quan trọng di chuyển chi Phương tiện cố định khớp bao gồm các gân cơ, bao khớp, sụn chêm dây chằng Trong đó, dây chằng chéo trước (DCCT) đóng vai trị quan trọng việc ngăn khớp gối di lệch theo chiều trước sau vận động Nguyên nhân chủ yếu gây tổn thương DCCT dừng đột ngột kèm theo xoay khớp gối, tình thường gặp người chơi thể thao cầu lông, tennis, đá banh… Hiện nay, tổn thương tổn thương thường gặp y học thể thao Tổn thương DCCT ban đầu đau nhói thống qua dễ dàng bị bỏ sót khơng bệnh nhân ý Tổn thương DCCT gây tình trạng vững khớp gối, đẩy sụn chêm trước Những tổn thương ban đầu DCCT không chữa trị, theo thời gian, gây tổn thương thứ phát cho thành phần khác khớp gối sụn chêm, diện khớp kết cục thối hóa khớp Tổn thương DCCT khơng thể tự lành phẫu thuật tái tạo DCCT biện pháp điều trị triệt để Trước nước phát triển Âu Mỹ phương pháp tái tạo DCCT ghép tự thân gân – xương bánh chè áp dụng rộng rãi Tuy nhiên gần người ta nhận thấy có nhiều vấn đề phương pháp trương lực mảnh ghép giảm sau thời gian, hạn chế chế duỗi gối, di động dễ vỡ xương bánh chè, đau mãn tính khớp gối Để hạn chế nhược điểm người ta tìm mảnh gân ghép tự thân thay sử dụng gân bán gân gân thon Tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương, phương pháp áp dụng phẫu thuật nội soi «All inside» Đây phương pháp có nhiều ưu Phản biện khoa học: TS Trần Trung Dũng 119 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 điểm thời gian nằm viện ngắn, đau việc lấy gân ghép gân thon gân bán gân không ảnh hưởng đến khả gập duỗi khớp gối Các gân ghép chập làm đơi lại thường có đường kính nhỏ, khoảng 7mm Đây nguyên nhân dẫn tới thất bại sau phẫu thuật Ngồi ra, phương pháp khác dùng vít chẹn để cố định gân ghép vào đường hầm có nguy làm đứt gân, làm rộng đường hầm, nữa, bắt vít từ ngồi vào làm cho gân bị dồn vào đường hầm Các nguyên nhân đưa tới nguy lỏng dây chằng tạo kết chức phục hồi khớp gối không tốt Phương pháp phẫu thuật « All inside », để cố định gân ghép đường hầm xương, phẫu thuật viên sử dụng nút chặn (TightRope RT RetroButton) Ưu điểm nút chặn TightRope chiều dài vịng treo gân thay đổi khâu bện gân ghép ngắn lại nhằm tăng đường kính gân, tận dụng tối đa chiều dài mảnh gân ghép Ngoài ra, việc sử dụng nút chặn bên kéo căng gân ghép nằm phía đường hầm, làm tăng độ chắn gân ghép so với phương pháp khác Điều quan trọng phẫu thuật tái tạo DCCT, đặc biệt người trẻ Do đó, điều quan trọng ước lượng chiều dài đường hầm xương cách xác để sử dụng dụng cụ phẫu thuật thích hợp Do thể tạng người VN thấp bé nước ngồi khơng thể áp dụng chiều dài đường hầm người nước (42,1± 5,3mm)[1] để sử dụng cho người VN, cần có nghiên cứu để ước lượng chiều dài đường hầm xương Đây mục đích nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu : Xem xét mối tương quan chiều dài đường hầm xuơng bệnh nhân phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước gân thon bán gân so với chiều cao bệnh nhân, đường kính trước sau liên lồi cầu đùi đường kính ngang liên lồi cầu đùi phim X quang, đường kính trước sau mâm chày đường kính ngang mâm chày phim X quang ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả Đối tượng nghiên cứu: Dân số mục tiêu: 120 Người Việt Nam bị chấn thương đứt hoàn toàn DCCT Dân số đại diện: Bệnh nhân bị đứt hoàn toàn DCCT chấn thương phẫu thuật tái tạo DCCT bệnh viện Nguyễn Tri Phương – TPHCM Thời gian thu thập mẫu: 01/01/2014 – 30/06/2014 Cỡ mẫu: Tất bệnh nhân phẫu thuật tái tạo DCCT thời gian lấy mẫu Tiêu chuẩn chọn vào: Tất bệnh nhân bị đứt hồn tồn DCCT Khơng có tiền gãy xương vùng gối, tiền phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước Tiêu chuẩn loại ra: Đối tượng không thỏa tiêu chuẩn chọn vào Thu thập liệu: Dữ liệu thu thập người làm nghiên cứu Dữ liệu thu thập điền vào bảng thu thập số liệu Số liệu thu thập bao gồm: a Thơng tin cá nhân: • Họ tên • Năm sinh • Giới tính b Chiều cao bệnh nhân (cm) c Đường kính trước sau mâm chày (mm) d Đường kính ngang mâm chày (mm) e Đường kính trước sau liên lồi cầu đùi (mm) f Đường kính ngang liên lồi cầu đùi (mm) g Chiều dài đường hầm xương đùi (mm) h Chiều dài đường hầm xương chày (mm) Định biến số: Chiều dài đường hầm xương đùi (CDĐHXĐ): tính từ đầu đường hầm xương đùi đến bề mặt xương đùi Biến liên tục theo đơn vị millimeter (mm) Chiều dài đường hầm xương chày (CDĐHXC): tính từ đầu đường hầm xương chày đến bề mặt xương chày Biến liên tục theo đơn vị millimeter (mm) Chiều cao bệnh nhân khoảng cách đo từ đỉnh đầu tới gót chân Biến liên tục theo đơn vị centimeter (cm) Đường kính trước sau mâm chày (ĐKTSMC) phim X quang khớp gối nghiêng, tỉ lệ 100% Đo phần mềm eFilm Biến liên tục theo đơn vị millimeter (mm) CDĐHXĐ hai giới 37,9 ± 4,1 mm, dài nhất45mm, ngắn 30mm Đường kính ngang mâm chày (ĐKNMC) phim X quang khớp gối thẳng, tỉ lệ 100% Đo phần mềm eFilm Biến liên tục theo đơn vị millimeter (mm) CDĐHXC hai giới 36,3 ± 5,4 mm, dài 45mm, ngắn 25mm Đường kính trước sau liên lồi cầu đùi (ĐKTSLLCĐ) phim X quang khớp gối nghiêng, tỉ lệ 100% Đo phần mềm eFilm Biến liên tục theo đơn vị millimeter (mm) Đường kính ngang liên lồi cầu đùi (ĐKNLLCĐ) phim X quang khớp gối thẳng, tỉ lệ 100% Đo phần mềm eFilm Biến liên tục theo đơn vị millimeter (mm) Xử lý liệu: Dữ liệu lưu trữ phần mềm Microsoft Excel xử lý phần mềm thống kê SPSS Chiều dài đường hầm xương trung bình: chiều dài đường hầm xương trung bình (mm) - Z1-α/2=1.96 số từ phân phối chuẩn với α = 0,05 - SD độ lệch chuẩn - n cỡ mẫu KẾT QUẢ Trong vòng tháng, từ 01/01/2014 đến 30/06/2014, chọn 36 bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn để đưa vào nghiên cứu Các đặc điểm của nhóm người giới thiệu bảng Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu Đặc điểm Đường hầm xương đùi (mm) Nam Nữ 38,4 ± 4,5 36,3 ± 1,8 Đường hầm xương chày (mm) Nam Nữ 36,6 ± 5,7 35,6 ± 4,6 Sự khác biệt chiều dài đường hầm xương đùi vàđường hầm xương chày có khơng ý nghĩ thống kêở nam nữ( phép kiểm t-student) Bảng 10: Chiều dài đường hầm xương nhóm tuổi Chiều dài đường hầm xương = d±Z1-α/2x SD - Bảng 9: Chiều dài đường hầm xương giới Số lượng bệnh nhân Tỉ lệ phần trăm (%) Nam Nữ 27 75 25 Nhóm tuổi 20-29 30-39 40-49 ≥ 50 20 12 55,6 33,3 8,3 2,8 Chieàu cao (cm) 150,0 – 154,9 155,0 – 159,9 160,0 – 164,9 165,0 – 169,9 170,0 – 174,9 175,0 – 179,9 10 12 2,8 8,3 27,8 33,3 16,7 11,1 Giới Đường hầm xương đùi (mm) 20-29 tuổi 30-39 tuổi 40-49 tuổi Trên 50 tuổi 37,9 ± 4,8 37,9 ± 3,2 37,7 ± 4,6 40 Đường hầm xương chày (mm) 20-29 tuổi 30-39 tuổi 40-49 tuổi Trên 50 tuoåi 35,7 ± 6,3 36,9 ± 3,6 35,0 ± 5,0 45 Sự khác biệt khơng cóý nghĩa thống kê đường hầm xương đùi nhóm tuổi (p = 0,968) khác biệt khơng cóý nghĩa thống kê đường hầm xương chày nhóm tuổi (p = 0,384) (phép kiểm ANOVA) Chiều cao bệnh nhân ĐKNLLCĐ không tương quan với CDĐHXĐ ĐKTSLLCĐ tương quan có ý nghĩa thống kê p ˂ 0,.05 với CDĐHXĐ tương quan yếu Phương trình hồi quy tính chiều dài đường hầm xương theo ĐKTSLLCĐ là: y = 0,24x + 22,6 Chiều cao bệnh nhân, ĐKTSMC ĐKNMC không tương quan với CDĐHXC BÀN LUẬN Chúng tơi nhận thấy trước chưa có cơng trình nghiên cứu chiều dài đường hầm xương người ViệtNam Do thiếu thốn thời gian nhân lực nên số lượng bệnh nhân nghiên cứu Nghiên cứu chúng tơi bao gồm nhóm tuổi Đa số bệnh nhân thuộc nhóm trẻ tuổi (20-29 tuổi) điều phù hợp với thực tế Việt Nam, người trẻ người thường hay bị chấn thương chơi thể thao Phần 2: Phẫu thuật nội soi thay khớp 121 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 Sự phân bố giới tính khơng giới Điều phù hợp với thực tế người nam thường chơi thể thao bị chấn thương người nữ CDĐHXĐ hai giới 38,0 ± 4,1 mm CDĐHXC hai giới 36,0 ± 5,4 mm, ngắn so với nghiên cứu nước ngồi 42,1 ± 5,3 mm Có thể giải thích tầm vóc người Việt Nam thấp so với người nước ngồi, chiều dài gân ghép ngắn chiều dài đường hầm xương ngắn Nhưng nghiên cứu xác định chiều cao khơng có tương quan với chiều dài đường hầm xương nên chiều dài đường hầm xương ảnh hưởng yếu tố khác Trong nghiên cứu chúng tơi, CDĐHXĐ CDĐHXC khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê giới nhóm tuổi Giữa CDĐHXĐ ĐKTSLLCĐ phim X quang nghiêng có tương quan có ý nghĩa thống kê tương quan yếu Còn lại chiều cao bệnh nhân, ĐKNLLCĐ hồn tồn khơng liên quan với CDĐHXĐ Do đó, áp dụng thực tế, người phẫu thuật viên cần áp dụng trị số trung bình chiều dài đường hầm xương đùi mà không cần xét tới chiều cao bệnh nhân hay đường kính liên lồi cầu đùi bệnh nhân phim X quang Giữa chiều cao bệnh nhân, ĐKTSMC ĐKNMC hồn tồn khơng liên quan với CDĐHXC Do đó, áp dụng thực tế, người phẫu thuật viên áp dụng trị số trung bình đường hầm xương chày mà khơng cần xét tới chiều cao bệnh nhân đường kính mâm chày đùi phim X quang KẾT LUẬN: xương phẫu thuật DCCT » thực 36 bệnh nhân Chúng rút kết luận sau: CDĐHXĐ trung bình 37,9 ± 4,1 mm CDĐHXC trung bình 36,3 ± 5,4 mm Về chiều dàiđường hầm xương, khác biệt khơng cóý nghĩa thống kêở giới nam giới nữ, khác biệt khơng cóý nghĩa thống kêở nhóm tuổi CDĐHXĐ khơng tương quan với chiều cao vàđường kính ngang liên lồi cầu đùi Xquang CDĐHXĐ có tương quan thuận vớiđường kính trước sau liên lồi cầu đùi X quang theo phương trình: y = 0,24x + 22,6 Tương quan yếu CDĐHXC không tương quan với chiều cao, ĐKTSMC, ĐKNMC X quang ỨNG DỤNG LÂM SÀNG: Kết nghiên cứuđã chiều dài đường hầm xương người Việt Nam khơng có liên quan với chiều cao bệnh nhân So với mốc xương phim X quang, có ĐKTSLLCĐ có tương quan với CDĐHXĐ Chiều dài đường hầm xương không thay đổi theo tuổi hay theo giới Do đó, thực hành lâm sàng, phẫu thuật viên cần theo số trung bình đường hầm xương đùi 39mm, số trung bình đường hầm xương chày 35mm Và dựa chiều dài gân ghép bệnh nhân để lựa chọn dụng cụ cốđịnh thích hợp Tuy nhiên, số lượng mẫu nghiên cứu cịnít nên cần có nghiên cứu khác với số mẫu lớn để phát yếu tố khác có tương quan tới chiều dài đường hầm xương Nghiên cứu « Xác định chiều dài đường hầm Tài liệu tham khảo 122 Hensler D cộng “Correlation between femoral tunnel length and tunnel position in ACL reconstruction” The journal of bone and joint surgery American Volume, 2013 Nov 20 Volume 95, Issue 22, page 2029-2034 Don Johnson MD (2004), “ACL made simple”, Nhà xuất Springer, trang 32 – 33 Trang Mạnh Khôi (2007), “ Đặc điểm giải phẫu học dây chằng chéo trước khớp gối người Việt Nam” Luận văn Thạc sĩ Y học, chuyên ngành Y học hình thái, Đại học Y Dược TPHCM ... nước ngồi, chiều dài gân ghép ngắn chiều dài đường hầm xương ngắn Nhưng nghiên cứu chúng tơi xác định chiều cao khơng có tương quan với chiều dài đường hầm xương nên chiều dài đường hầm xương ảnh... (mm) g Chiều dài đường hầm xương đùi (mm) h Chiều dài đường hầm xương chày (mm) Định biến số: Chiều dài đường hầm xương đùi (CDĐHXĐ): tính từ đầu đường hầm xương đùi đến bề mặt xương đùi Biến liên... kêở nam nữ( phép kiểm t-student) Bảng 10: Chiều dài đường hầm xương nhóm tuổi Chiều dài đường hầm xương = d±Z1-α/2x SD - Bảng 9: Chiều dài đường hầm xương giới Số lượng bệnh nhân Tỉ lệ phần trăm