Mục đích của nghiên cứu này là phân tích tỉ lệ biến chứng sau mổ và các yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng sau mổ ĐNTKD-TTVTT. Nghiên cứu tiền cứu ghi nhận các biến chứng sau mổ của 110 ca ĐNTKD-TTVTT được thực hiện tại BV Ung Bướu TP. Hồ Chí Minh từ 5/2003-5/2006.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số * 2008 Nghiên cứu Y học BIẾN CHỨNG SAU MỔ PHẪU THUẬT ĐOẠN NHŨ TIẾT KIỆM DATÁI TẠO VÚ TỨC THÌ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN SỚM Trần Văn Thiệp*, Trương Văn Trường**, Huỳnh Hồng Hạnh**, Trần Việt Thế Phương**, Lê Hoàng Chương**, Võ Thị Thu Hiền**, Bùi Đức Tùng**, Trần Thị Yến Uyên**, Nguyễn Đỗ Thuỳ Giang**, Nguyễn Anh Luân**, Phạm Thiên Hương**, Nguyễn Chấn Hùng* TÓM TẮT Cơ sở: Gần đoạn nhũ tiết kiệm da-tái tạo vú tức (ĐNTKD-TTVTT ) cho thấy mang lại kết thỏa đáng điều trị ung thư vú giai đoạn sớm Biến chứng sau mổ vấn đề quan trọng phẫu thuật Mục đích nghiên cứu phân tích tỉ lệ biến chứng sau mổ yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng sau mổ ĐNTKD-TTVTT Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu ghi nhận biến chứng sau mổ 110 ca ĐNTKD-TTVTT thực BV Ung Bướu TP Hồ Chí Minh từ 5/2003 – 5/2006 Kết quả: Biến chứng sau mổ toàn bộ: 12,6% Các biến chứng sau mổ quan trọng gồm có: Hoại tử vạt da đoạn nhũ: 0% Hoại tử phức hợp quầng-núm vú: 4,6% Hoại tử toàn vạt tái tạo (vạt LD): 3,4% Hoại tử phần vạt tái tạo (vạt TRAM): 5,6% Biến chứng sau mổ có tỉ lệ cao bệnh nhân có số khối thể cao (BMI >25 so với BMI ≤25, p=0,023) Kết luận: Đoạn nhũ tiết kiệm da-tái tạo vú tức có biến chứng sau mổ thấp Điều ủng hộ phương pháp phẫu thuật lựa chọn điều trị hiệu ca ung thư vú giai đoạn sớm ABSTRACT POSTOPERATIVE COMPLICATIONS OF SKIN-SPARING MASTECTOMY-IMMEDIATE BREAST RECONSTRUCTION IN TREATMENT OF EARLY BREAT CANCER Tran Van Thiep, Truong Van Truong, Huynh Hong Hanh, Tran Viet The Phuong, Le Hoang Chuong, Vo Thi Thu Hien, Bui Duc Tung, Tran Thi Yen Uyen, Nguyen Do Thuy Giang, Nguyen Anh Luân, Pham Thien Huong, Nguyen Chan Hung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 - No – 2008: 138 - 143 Background: Skin-sparing Mastectomy (SSM)-Immediate Breast Reconstruction (IBR) has recently shown to yield satisfactory results in a selected group of early breast cancer The postoperative complications is the important issuses following SSM-IBR The aim of our study was to analyzed the frequency and factors influencing to this procedure Methods: Our prospective study described the postoperative of 110 cases of SSM-IBR performed in the Ho Chi Minh City Oncology Hospital from 5/2003 to 5/2006 Results: The postoperative complications overall: 12.6% The critical postoperative complications include: Mastectomy skin flap necrosis: 0% Areolar-nipple complex necrosis: 4.6% Total reconstructive flap loss (LD lap): 3.4% Partial reconstructive flap loss (TRAM flap): 5.6% The patients with postoperative complications had a higher body mass index (BMI) >25 vs ≤25 (p=0.023) Conclusions: SSM-IBR is associated low rate of postoperative complications This supports SSM-IBR as effective surgical option for early breast cancer * Bộ mơn Ung thư học ĐHYD TP Hồ Chí Minh ** Khoa Ngoại 4, Bệnh Viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số * 2008 MỞ ĐẦU Ung thư vú l| ung thư h|ng đầu phụ nữ Việt Nam Phẫu trị l| phương ph{p điều trị chủ yếu ung thư vú giai đoạn sớm Khuynh hướng phẫu thuật thay đổi nhiều c{c thập niên qua Đoạn nhũ tiết kiệm da v| t{i tạo vú tức (ĐNTKD-TTVTT) l| lựa chọn nhằm tr{nh c{c tổn thương t}m lý dư chứng đoạn nhũ qui ước v| cải thiện chất lượng sống sau điều trị C{c vấn đề đề cập đến phương ph{p phẫu thuật n|y l| an to|n mặt ung bướu học, thẩm mỹ v| biến chứng sau mổ Mục đích nghiên cứu n|y l| ph}n tích kết biến chứng sau mổ ĐNTKD-TTVTT ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng 110 ca ung thư vú giai đoạn sớm (0, I, II) thực ĐNTKD-TTVTT từ 5/2003-5/2006 Bệnh Viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu loạt ca Lựa chọn bệnh nhân C{c bệnh nh}n chẩn đo{n l| carcinôm vú giai đoạn 0, I, II có định ĐNTKD-TTVTT v| bệnh nh}n muốn điều trị theo phương ph{p n|y, thể trạng tốt: KPS: 90-100, khơng có tiền bệnh nội khoa nặng v| khơng béo phì v| số khối lượng thể (Body Mass Index: BMI) ≤ 30 Ghi nhận c{c biến chứng ĐNTKDTTVTT Ph}n tích c{c yếu tố nguy liên quan đến biến chứng sau mổ KẾT QUẢ Đặc điểm nhóm bệnh nghiên cứu Dịch tễ -lâm sàng-bệnh học Số bệnh nh}n: 110 ca Tuổi trung bình: 40 KPS≥ 90: 110 ca (100%) BMI ≤ 25: 91/110 ca (80,1%) Tiền bệnh nội khoa ổn định: 3/110 ca (2,7%) Giai đoạn bệnh: Giai đoạn 0: ca (5,5%), Giai đoạn I: 18 ca (16,4%), Giai đoạn II: 86 ca (78,2%) Nghiên cứu Y học Carcinôm ống tuyến vú x}m lấn: 100 ca (96,2%) Carcinôm tiểu thùy x}m lấn: ca (3,8%) Phẫu thuật Phương pháp đoạn nhũ Đoạn nhũ tiết kiệm da (ĐNTKD): 67 ca (60,9%) Đoạn nhũ chừa núm vú (ĐNCNV): 43 ca (39,1%) Phương pháp tái tạo vú tức Túi độn vú + vạt da lưng rộng (vạt LD): ca (5,5%) Vạt da lưng rộng( vạt LD):87 ca (79%) Vạt da thẳng bụng (vạt TRAM): 17 ca (15,5%) Biến chứng sau mổ ĐNTKD-TTVTT Biến chứng sau mổ ĐNTKD Bảng 1: Biến chứng sau mổ ĐNTKD Hoại tử vạt da Hở da Hoại tử núm vú Nhiễm trùng Chảy máu sau mổ Tụ máu Tụ dịch Tổng ĐNTKD (%) Tổng (%) n=67 n=110 (3) (4,5) (1,5) 6(9) (2,7) (1,8) (0,9) (3,6) (1,8) (1,8) 14(12,6) *1 ca hoại tử phần; ca hoại tử hoàn toàn Biến chứng sau mổ TTVTT Biến chứng sớm Bảng 2: Biến chứng sớm sau mổ TTVTT Vạt LD Vạt TÚI + Vạt (%) TRAM LD (%) n=87 (%) n=17 n=6 Nhiễm trùng (5,6) Chảy máu (3,4) (5,6) Tụ máu (1,1) (5,6) Tụ dịch nơi cho vạt (10,3) (16,7) Hở da (4,6) (5,6) Hoại tử vạt tái tạo 3* (3,4) 1** (5,6) Tổng 20 (23) (29,4) * Hoại tử toàn phần Tổng (%) n=110 (0,9) (3,6) (1,8) 10 (9) (4,5) (3,6) 23 (20,9) ** Hoại tử phần Biến chứng muộn Bảng 3: Biến chứng muộn sau mổ TTVTT TÚI + Vạt Vạt TRAM Vạt LD LD n=6 (%) n=17 (%) n=87 (%) Giải phẫu bệnh Carcinôm chỗ: ca (5,5%) ĐNCNV (%) n=43 (2,3) 2* (4,6) (2,3) (2,3) (2,3) (4,6) 8(18,6) Lộ túi độn Co rút vỏ bao 138 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số * 2008 Phồng thành bụng (23,5) Thoát vị thành bụng Sẹo xấu vùng lấy vạt kh{c Slavin v| Meretoja b{o c{o biến chứng hoại tử vạt da l| 21,6% v| 10,1% 11 (12,6) Tương quan biến chứng sớm ĐNTKD-TTVTT yếu tố nguy Bảng 4: Tương quan biến chứng sớm ĐNTKD-TTVTT yếu tố nguy Biến chứng chung Các yếu tố BMI Độ tuổi Loại vạt ĐNTKD-TTVTT Khơng Có >25 (20) (80) ≤25 73 (80,2) 18 (19,8) > 45 tuổi 19 (73,1) (26,9) ≤ 45 tuổi 64 (76,2) 20 (23,8) LD 71 (76,3) 22 (23,7) TRAM 12 (70,6) (29,4) Nghiên cứu Y học p 25 có tỉ lệ biến chứng 40% so với 9,9% nhóm BMI ≤25 (p=0,023) Biến chứng vạt tái tạo vú Biến chứng chung t{i tạo vú tức thay đổi từ 39-49% c{c nghiên cứu với số ca lớn (160 ca) Tỉ lệ v| loại biến chứng sớm trễ tùy theo phương ph{p t{i tạo Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ biến chứng l| hút thuốc, béo phì v| tiền xạ trị Biến chứng chung nghiên cứu thấp 20,9% phương ph{p t{i tạo vú tức nghiên cứu n|y yếu lựa chọn l| mơ tự th}n vạt da lưng rộng chiếm đa số (87/110; 79%) Đ}y l| phương ph{p t{i tạo g}y biến chứng Nghiên cứu Alderman(1) với phương ph{p t{i tạo chủ yếu l| vạt TRAM (gồm vạt có cuống v| vạt tự do) chiếm 145/210 ca chiếm 73,3% v| theo Pinsolle có 162/260 ca, 61% dùng phương ph{p túi độn v| vạt da lưng rộng Phương ph{p n|y đơn giản mặt kỹ thuật biến chứng chung cao phương ph{p dùng mô tự th}n Biến chứng tụ dịch vùng lưng l| biến chứng thường gặp phương ph{p t{i tạo vú vạt da lưng rộng Có 72 - 79%(3,5) Các yếu tố nguy tụ dịch 79% người mập Hút thuốc có tỉ lệ biến chứng 60% v| bệnh nh}n lớn 65 tuổi tỉ lệ biến chứng 43%(5) Biến chứng hoại tử vạt to|n phần thấp từ 0-2% Chúng tơi có ca hoại tử ho|n to|n vạt t{i tạo chiếm tỉ lệ 3,4%, nguyên nh}n thiếu m{u thuyên tắc mạch m{u ngực lưng Núm vú sau cắt lọc mô hoại tử Hình 1: Hoại tử phần núm vú Hoại tử núm vú hoàn toàn Núm vú sau cắt lọc mơ hoại tử Hình 2: Hoại tử hồn tồn núm vú Sang chấn n|y xảy lúc nạo hạch n{ch bóc t{ch qu{ s{t mạch m{u chằn kéo lúc chuyển vạt lên vùng t{i tạo Cả ca hoại tử vạt n|y xảy ca chúng tôi(18) C{c ca n|y cắt lọc bỏ vạt t{i tạo Có ca phẫu thuật chỉnh sửa sau Nghiên cứu chúng tơi có tỉ lệ tụ dịch vùng lưng thấp (10,3%) bệnh nh}n lựa chọn không béo phì v| dùng kỹ thuật kh}u căng da liên tục theo Rios(14) T{c giả n|y cho bóc t{ch dao điện l| nguyên nh}n tụ dịch m| l| khoảng chết để lại Kỹ thuật kh}u căng da liên tục l|m khoảng chết v| giảm tỉ lệ tụ dịch 0% so với 30% nhóm chứng C{c biến chứng thường gặp vạt TRAM yếu l| hoại tử mỡ, hoại tử vạt phần, hoại tử vạt to|n phần, phồng th|nh bụng v| tho{t vị th|nh bụng Hoại tử mỡ v| hoại tử vạt phần thường có liên quan đến tiền xạ trị th|nh ngực, béo phì v| sẹo th|nh bụng Kroll cho 140 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số * 2008 thấy hoại tử mỡ vạt TRAM có cuống l| 27%(9) v| có liên hệ đến hút thuốc v| béo phì Hoại tử vạt to|n phần l| biến chứng nặng nhất, tỉ lệ n|y chiếm từ - 1,1%(1,4) Phồng th|nh bụng v| tho{t vị th|nh bụng l| biến chứng tất c{c kiểu vạt TRAM (vạt TRAM có cuống vạt TRAM tự do) C{c nghiên cứu cho thấy tỉ lệ biến chứng từ 2,6% đến 8,8%(1,10,19) Nghiên cứu chúng tơi t{i tạo vú tức vạt TRAM có cuống với số lượng ít, có 17 ca với tỉ lệ hoại tử mỡ ca (22,2%), hoại tử vạt phần ca (5,6%) v| phồng th|nh bụng ca (22,4%) Biến chứng sau mổ chung cho ĐNTKD – TTVTT có liên quan với số khối thể BMI với 19,8% có biến chứng nhóm bệnh có BMI ≤25 so với 80% nhóm bệnh có BMI>25 theo (Bảng 4) Nghiên cứu Y học 10 11 12 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 110 ca ĐNTKD-TTVTT nhận thấy đ}y l| phẫu thuật lớn Nhưng tỉ lệ biến chứng nặng sau mổ thấp v| chấp nhận với lựa chọn bệnh nh}n v| phương ph{p t{i tạo thích hợp C{c biến chứng n|y tương quan có ý nghĩa với số khối lượng thể: Hoại tử vạt da đoạn nhũ: 0% Hoại tử quầng-núm vú: 4,6% Hoại tử to|n phần vạt LD: 3,4% Hoại tử phần vạt TRAM: 5,6% 13 14 15 TÀI LIỆU THAM KHẢO Alderman AK, Wilkins EG, Kim HM and Lowery JC (2002.) “Complications in Postmastectomy Breast Reconstruction: Two-Year Results of the Michigan Breast Reconstruction Outcome Study”, Plast Reconstr.Surg Vol 109, pp 2265-2274 Carlson GW et al (1997) “Skin- sparing Mastectomy: Oncologic and Reconstructive considerations”, Ann Surg, Vol 225, pp.570-578 Clough KB, Louis-Sylvestre C, Fitoussi A, Couturaud B and Nos C (2002.),“Reconstruction with an Extended Latissimus Dorsi Flap”, Plast Reconstr Surg.,Vol 109,pp 1904- 1911 Clugston PA, Gingrass MK, Azurin D, Fisher J and Maxwell GP (2000), “Ipsilateral Pedicled TRAM Flaps: The Safer Alternative?” Plast Reconstr Surg Vol 105,pp 77-82 Delay E, Gounot N, Bouillot A, Zlatoff P, Rivoire M (1998), “Autologous Latissimus Breast Reconstruction: A 3-Year Clinical Experience with 100 Patients”, American Society of Plastic Surgeons, Vol 102, pp 1461-1478 16 17 18 19 20 Hidalgo DA, Borgen PJ, Petrek JA, Heerdt AH, Cody HS, and Disa JJ (1998), “Immediate Reconstruction After Complete Skin-Sparing Mastectomy with Autologous Tissue ”,J Am Coll Surg, Vol 187,pp.17–21 Hultman CS, Daiza S (2003), “Skin- sparing Mastectomy flap complication after breast reconstruction: review of incidence, management, and outcome”, Ann Plast Surg , Vol 50, pp.249-255 Komorowski AL, Zanini V, Regolo L, Carolei A, Wysocki WM, Costa A (2006), “Necrotic Complications after Nipple- and Areola-Sparing Mastectomy”, World J Surg , Vol 30, pp 1410–1413 Kroll SS, Gherardini G, Martin JE, Reece GP, Miller MJ, Evans GRD, Robb GL, Wang BG (1998), “Fat Necrosis in Free and Pedicled TRAM Flaps”, American Society of Plastic Surgeons, Volume 102, pp 1502-1507 Kroll SS, Schusterman MA, Reece GP, Miller MJ, Robb G, Evan G (1995), “Abdominal wall strength, bulging, and hernia after TRAM Flap Breast reconstruction”, Plast Reconstr.Surg Vol 96, pp 616-619 Margulies AG., Hochberg J, Kepple J, Henry-Tillman RS, Westbrook K, Klimberg VS (2005), “Total skin-sparing mastectomy without preservation of the nipple-areola complex”, The American Journal of Surgery, Vol 190, pp.907-912 Meretoja TJ, Rasia S, Smitten KAJ, Asko-Seljavaara SL, Kuokkanen HOM, and Jahkola TA (2007), “Late results of skin-sparing mastectomy followed by immediate breast reconstruction”, British Journal of Surgery,Vol 94, pp.1220–1225 Petit JY, Veronesi U, Orecchia R, Luini A, Rey P, Intra M, Didier F, Martella S, Rietjens M, Garusi C, DeLorenzi F, Gatti G, Leon ME, and Casadio C (2006), “Nipple-sparing mastectomy in association with intra operative radiotherapy (ELIOT): a new type of mastectomy for breast cancer treatment”, Breast Cancer Research and Treatment, Vol 96, pp.47–51 Rios JL et al (2003),”Progressive Tension Sutures to Prevent Seroma Formation After Latissimus Dorsi Harvest”, Plast Reconstr Surg, Vol 112, pp.1779-1783 Sacchini V, Pinotti JA, Barros CSD, Luini A, Pluchinotta A, Pinotti M, Boratto MG, Ricci MD, Ruiz CA, Nisida AC, Veronesi P, Petit J, Arnone P, Bassi F, Disa JJ, GarciaEtienne CA, Borgen PI(2006), “Nipple-Sparing Mastectomy for Breast Cancer and Risk Reduction: Oncologic or Technical Problem?”, J Am Coll Surg, Vol 203, pp.704–714 Slavin et al (1998), “Skin-Sparing Mastectomy and Immediate Reconstruction: Oncologic Risks and Aesthetic Results in Patients with Early-Stage Breast Cancer”, Plast Reconstr Surg, Vol 102, pp.49-62 Stolier AJ, Sullivan SK, and Dellacroce FJ (2008), “Technical Considerations in Nipple-Sparing Mastectomy: 82 Consecutive Cases without Necrosis”, Annals of Surgical Oncology,Vol 15, pp.1341–1347 Trần Văn Thiệp v| cộng (2005), “T{i tạo vú tức vạt lưng rộng điều trị ung thư vú giai đoạn sớm”, Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 9, Phụ số 4, trang 8-18 Watterson PA, Bostwick J, Hester R, Bried JT, Taylor GI (1995), “TRAM flap anatomy correlated with a 10-year Clinical Experience with 556 patients” Plast Reconstr.Surg Vol 95, pp 1185-1194 Wijayanayagam A, Kumar AS, Foster RD, Esserman LJ (2008), “Optimizing the Total Skin-Sparing Mastectomy” Arch Surg, Vol 143, pp.38-45 141 ... ĐẦU Ung thư vú l| ung thư h|ng đầu phụ nữ Việt Nam Phẫu trị l| phương ph{p điều trị chủ yếu ung thư vú giai đoạn sớm Khuynh hướng phẫu thuật thay đổi nhiều c{c thập niên qua Đoạn nhũ tiết kiệm da. .. lấn: ca (3,8%) Phẫu thuật Phương pháp đoạn nhũ Đoạn nhũ tiết kiệm da (ĐNTKD): 67 ca (60,9%) Đoạn nhũ chừa núm vú (ĐNCNV): 43 ca (39,1%) Phương pháp tái tạo vú tức Túi độn vú + vạt da lưng rộng... Vạt da lưng rộng( vạt LD):87 ca (79%) Vạt da thẳng bụng (vạt TRAM): 17 ca (15,5%) Biến chứng sau mổ ĐNTKD-TTVTT Biến chứng sau mổ ĐNTKD Bảng 1: Biến chứng sau mổ ĐNTKD Hoại tử vạt da Hở da Hoại