Rối loạn hệ tim mạch là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh uốn ván. Bài viết trình bày mô tả dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục điều trị của các ca uốn ván có biến cố tim mạch Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả hàng loạt ca bệnh nhân uốn ván có biến cố tim mạch tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ 1/2019-10/2020.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học BIẾN CHỨNG BỆNH UỐN VÁN: BÁO CÁO 27 CA CÓ BIẾN CỐ TIM MẠCH TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI Phạm Kiều Nguyệt Oanh1, Trần Bảo Như2, Lâm Minh Yến3, Louise Thwaites3, Nguyễn Văn Hảo4 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Rối loạn hệ tim mạch nguyên nhân gây tử vong bệnh uốn ván Mục tiêu: Mô tả dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng kết cục điều trị ca uốn ván có biến cố tim mạch Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả hàng loạt ca bệnh nhân uốn ván có biến cố tim mạch bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ 1/2019-10/2020 Kết quả: Trong 22 tháng, có 27/544 ca uốn ván có biến cố tim mạch Các rối loạn tim mạch gồm bệnh tim stress 44,4%, nhối máu tim 25,9%, loạn nhịp tim 22,2% rối loạn khác 7,4% Tuổi trung bình 62, xảy nam nữ Tất thuộc bệnh uốn ván nặng với Ablett 3-4, có 44,4% Dakar ≥ có 59,3% TSS ≥ Tỉ lệ tử vong 29,6%, tử vong bệnh tim stress 2/12, nhối máu tim 2/7, loạn nhịp tim 3/6 rối loạn khác 1/2 Thời gian nằm hồi sức trung bình 31 ngày Thời gian nằm viện trung bình nhóm sống 42 ngày Kết luận: Biến cố tim mạch gây tăng nguy tử vong bệnh uốn ván Bệnh tim sress có tiên lượng tốt so nhồi máu tim, loạn nhịp rối loạn khác Cần có thêm nghiên cứu lĩnh vực Từ khóa: uốn ván, biến cố tim mạch, bệnh tim stress ABSTRACT COMPLICATION OF TETANUS: REPORT 27 OF CASES WITH CARDIAC EVENTS IN THE HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES Pham Kieu Nguyet Oanh, Tran Bao Nhu, Lam Minh Yen, Louise Thwaites, Nguyen Van Hao * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No - 2021: 192 - 199 Background: Cardiac disturbance is one of main fatal causes of tetanus Objectives: To describe clinical, subclinical profiles and outcomes of tetanus patients with cardiac events Methods: A retrospective case series study tetanus patients with cardiac events admitted in the Hospital for Tropical disease from January 2019 to October 2020 Results: During the period of 22 months, there are 27/544 tetanus cases with cardiac events These cardiac problems are Takotsubo 44.4%, myocardial infarction 25.9%, arrythmia 22.2% and other 7.4% The mean age is 62, this disease occurs in both genders The Ablett index is 3-4, there are 44.4% cases with Dakar ≥ and 59.3% cases with TSS ≥ The mortality rate is high (29.6%), the fatal cases in Takotsubo, myocardial infarction, arrythmia and other groups are 2/12, 2/7, 3/6 and 1/2, respectively The ICU period is 31 days The hospital length of stay in survival group is 42 days Conclusion: Cardiac events increases the mortality in tetanus Takotsubo has properly better prognostic than myocardial infarction, arrythmia and other dysfunctions It is necessary to have more studies in this field Key words: tetanus, cardiac events, Takotsubo 2Bộ môn Nhiễm – Khoa Y – Đại học Quốc gia, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới 3Đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng Đại học Oxford Bộ môn Nhiễm – Đại học Y Dược TP HCM Tác giả liên lạc: BSCK1 Phạm Kiều Nguyệt Oanh ĐT: 0983300450 Email: phamoanhicu@gmail.com 192 Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 ĐẶT VẤN ĐỀ Lâm sàng cận lâm sàng Uốn ván là bệnh phòng ngừa vaccine vấn đề sức khỏe nước thu nhập trung bình - thấp Việt Nam(1,2) Bệnh uốn ván bệnh tiến triển nhanh, gây đau đớn tỉ lệ tử vong cao(3) Vi trùng Clostridium tetani phóng thích độc tố gây co thắt phế quản, co giật rối loạn hệ thần kinh thực vật ca nặng(2) Mức độ cathecholamine nước tiểu ca uốn ván nặng cao so với ca nhẹ trung bình(4) Từ hệ hơ hấp kiểm sốt nhờ vào mở khí quản thở máy, rối loạn hệ tim mạch trở thành nguyên nhân gây tử vong bệnh uốn ván(5) Một báo cáo cho thấy bệnh tim stress bệnh uốn ván nồng độ cathecholamin cao uốn ván nặng(6) Sự hiểu biết biến cố tim mạch bệnh uốn ván chưa hiểu rõ Thời gian ủ bệnh, ngày bệnh lúc nhập viện, thời gian khởi phát, độ nặng uốn ván qua thang điểm Ablett, Dakar Tetanus severity score TSS (phụ lục) Dakar ≥3: tiên lượng nặng TSS ≥8: tiên lượng nặng Do đó, nghiên cứu mô tả dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng kết cục điều trị ca uốn ván có biến cố tim mạch thời gian 1/2019-10/2020 bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới với mong muốn cung cấp số hiểu biết rối loạn tim mạch bệnh uốn ván Định nghĩa nhồi máu tim: có hội chứng vành cấp, ECG có ST chênh lên tương ứng vùng tim tổn thương ST không chênh lên Tropinin I tăng động học ECG Troponin I Biến chứng Biến chứng tim mạch: ngày bệnh xuất biến cố tim mạch, loại biến cố tim mạch (bệnh tim stress hay gọi bệnh tim Takotsubo, nhồi máu tim, loạn nhịp tim, biến cố tim mạch khác Định nghĩa bệnh tim stress: xuất đột ngột, triệu chứng giống hội chứng vành cấp, siêu âm thất trái giảm động, vùng mỏm tim, chức co bóp EF giảm Điện tâm đồ thay đổi không đặc hiệu, ST cải thiện sớm sau 23 ngày Troponin I tăng động học ECG không với Troponin I(6,8,9) Đối tượng nghiên cứu Các chẩn đoán bệnh tim stress hay nhồi máu tim hội chẩn với chuyên gia tim mạch Tất ca uốn ván có biến cố tim mạch thời gian nằm viện từ 1/2019-10/2020 bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Biến chứng nhiễm trùng bệnh viện gồm viêm phổi thở máy, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng huyết Tiêu chuẩn loại trừ Các trường hợp ngưng tim thứ phát sau ngưng thở Kết cục Phương pháp nghiên cứu Phương pháp thống kê Nhập số liệu phần mềm spss 22, biến định tính theo tỉ lệ %, biến liên tục tính trung bình, trung vị, đánh giá liên quan phép kiểm Chi bình phương ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu mô tả hàng loạt ca Các biến số nghiên cứu Dịch tễ học Tuổi, giới tính, vị trí vết thương ngõ vào bệnh lý tính theo thang điểm Deyo Charlson comorbidity index score (phụ lục) Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm Thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện, sống Y đức Nghiên cứu thông qua Hội đồng Đạo đức nghiên cứu Y sinh học bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới, số 57/HĐĐĐ, ngày 193 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học 23/12/2019 Độ nặng bệnh uốn ván Bảng 3: Độ nặng bệnh uốn ván KẾT QUẢ Trong 22 tháng (1/2019-10/2020), có 27/544 ca uốn ván có biến cố tim mạch Về dịch tễ Ablett Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ Đặc điểm dịch tễ Tuổi Tuổi trung bình (TB±ĐLC) Tuổi trung vị (TV-KTPV) Tuổi nhỏ – Tuổi lớn Giới nam (n%) Có vết thương ngõ vào (n%) Chi (n%) Chi (n%) Đầu mặt (n%) Sau mổ bắt (n%) Bệnh lý (n %)* Điểm trung bình Deyo Charlson comorbidity index score (Điểm nhỏ nhất- điểm lớn nhất) 1,7 (0-6) TSS Điểm trung bình (TB±ĐLC) Điểm trung vị (TV-KTPV) Thấp nhất- cao TSS ≥8 11,9 ±9,1 (4-17) - 37 16 (59,3%) TB±ĐLC: Trung bình ± độ lệch chuẩn TV-KTPV: Trung vị - khoảng tứ phân vị Hầu hết bệnh nhân có bệnh uốn ván nặng với Ablett 3-4 Có 44,4% Dakar ≥ 59,3% có TSS ≥8 Biến cố tim mạch TV-KTPV: Trung vị - khoảng tứ phân vị Bệnh lý gồm ca có tiền nhồi máu tim, ca suy tim, 10 ca có tăng huyết áp, ca bệnh phổi mạn, ca viêm khớp dạng thấp, ca có bệnh gan, ca tiểu đường, ca tâm thần phân liệt, ca bị nhồi máu não, ca suy thận mạn, ca viêm loét dày, ca ung thư vòm hầu di phổi ca AIDS Về lâm sàng Đặc điểm lâm sàng Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng Kết 2,9 ±1,9 (2-3) 1-9 2-8 23 (85,7%) TB±ĐLC: Trung bình ± độ lệch chuẩn TV-KTPV: Trung vị - khoảng tứ phân vị Thời gian ủ bệnh dài 10-30 ngày có trường hợp (TH) Hầu hết trường hợp nghiên cứu nhập viện sớm có thời gian toàn phát ngắn 194 Dakar 2,4 ±1 (2-3) 0-6 12 (44,4%) Biến chứng TB±ĐLC: Trung bình ± độ lệch chuẩn Đặc điểm lâm sàng Ngày bệnh lúc nhập viện Số ngày trung bình (TB±ĐLC) Số ngày trung vị (TV-KTPV) Số ngày ngắn nhất- số ngày dài Thời gian ủ bệnh (ngày)* Thời gian toàn phát ≤ 48 (n%) Kết (0%) (0%) 12 (44,4%) 15 (55,6%) Điểm trung bình (TB±ĐLC) Điểm trung vị (TV-KTPV) Thấp nhất- cao Dakar ≥3 (n%) Kết 57,7 ±19,2 62 (42-70) 24 - 91 18 (66,7%) 20 (81,5%) 11 (55%) (35%) (5%) (5%) 16 (59,3%) Chỉ số Độ Độ Độ Độ Bệnh tim stress chiếm 44,4% (12/27), Troponin I trung bình 2575,1±1733,1 ng/ml, trung vị 2280 (1408-3569) ng/ml, siêu âm tim có giảm động thất trái, chủ yếu vùng mỏm, vách liên thất, EF giảm, nhịp tim thường nhanh, ECG thay đổi ST-T không đặc hiệu, chủ yếu ST chênh xuống, ca chụp mạch vành khơng có tắc nghẽn mạch vành Nhối máu tim chiếm 25,9% (7/27), nhồi máu tim không ST chênh lên ca nhồi máu tim có ST chênh lên, Troponin I trung bình 6401,7±3885,1 ng/ml, trung vị 5673,5 (3907-10320) ng/ml, ca chụp mạch vành đặt stent Loạn nhịp tim chiếm 22,2% (6/27), gồm ca nhịp nhanh kịch phát thất, rung nhĩ đáp ứng thất nhanh, ca nhịp tim chậm ca ngưng tim, ca nhịp tim nhanh, EF 47% Các ca Troponin I giới hạn bình thường Rối loạn khác (2/27, chiếm 7,4%) gồm ca hở van sa sau gây suy tim với EF 30%, ca đột ngột ngưng tim với ECG block nhánh phải khơng hồn tồn, Troponin I Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học giới hạn bình thường Nhiễm trùng bệnh viện Viêm phổi thở máy chiếm 59,3% (16/27), 25,9% viêm phổi thở máy lần, 29,6% viêm phổi thở máy lần 3,7% viêm phổi thở máy đến lần Nhiễm trùng tiểu chiếm 48,1% (13/27) Nhiễm trùng huyết có tỉ lệ 48,1% (13/27) Về kết cục Số ngày nằm hồi sức trung bình 31,5 ± 18,2, trung vị 29 (24-43) Số ngày nằm viện 35,9±19,6, trung vị 37 (2848) Số ngày nằm viện trung bình nhóm sống 42,4±17 Bảng 4: Mối tương quan loại biến cố tim mạch, bệnh lý với tử vong Đặc điểm Tử vong (n%) (25%) (25%) (37,5%) (12,5%) (75%) Bệnh tim stress Nhồi máu tim Loạn nhịp tim Rối loạn tim khác Có bệnh lý Có bệnh lý liên quan (62,5%) tim mạch Sống (n%) p (OR) 10 (52,6%) (26,3%) (15,8%) (5,3%) 11 (55%) (45%) 0,46* 0,41* 0,67* *Fisher exact test Khơng có liên quan loại biến cố tim mạch, bệnh lý bệnh lý liên quan tim mạch với tử vong BÀN LUẬN Trong thời gian từ 1/2019 đến 10/2020 có 27 ca bệnh uốn ván có biến cố tim mạch Tỉ lệ nữ giới chiếm 33,3%, cao so với nghiên cứu Võ N Trang với 22,4% nữ(7) Điều giải thích biến cố tim mạch nghiên cứu phần lớn bệnh tim stress, loại bệnh thường xảy nữ nhiều nam(8) Độ tuổi trung bình nghiên cứu cao so nghiên cứu Võ N Trang (57,7 so với 52 tuổi)(7) Nhưng độ tuổi phù hợp các báo cáo giới với tỉ lệ uốn ván người già tăng lên giảm nồng độ kháng thể bảo vệ chích ngừa theo thời gian, biến cố tim mạch thường xảy đối tượng lớn tuổi Thời điểm nhập viện vào ngày 2-3 bệnh Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm Phần lớn có yếu tố tiên lượng nặng(2) 75% thời gian ủ bệnh 80 5 Có Khó thở lúc nhập viện Không Khỏe mạnh Bệnh nhẹ Bệnh kèm( ASA) Bệnh trung bình nặng Bệnh nặng khơng nguy hiểm tính mạng Nguy hiểm tính mạng Nội tạng hay tiêm chích Ngõ vào Khác (bao gồm không rõ ngõ vào) < 130 Huyết áp tâm thu cao ngày đầu nhập viện 131-140 (mmHg) >140 < 100 101-110 Nhịp tim cao ngày đầu nhập viện (lần/phút) 111-120 >120 < 110 Nhịp tim thấp ngày đầu nhập viện (lần/phút) >110 198 Điểm 15 -5 -6 5 0 4 -2 Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học < 38.5 38.6-39 39.1-40 >40 Nhiệt độ cao ngày đầu nhập viện (oC) Vết thương nội tạng: vết mổ, hậu sản, gãy xương hở Vết thương tiêm chích: tiêm bắp, tiêm da, tiêm mạch (2) Chỉ số Ablett Độ Độ Độ Độ Yếu tố tiên lượng Thời gian ủ bệnh Thời gian khởi phát Ngõ vào Co giật Sốt Nhịp tim không co giật co giật không ảnh hưởng hô hấp co giật ảnh hưởng hô hấp Rối loạn thần kinh thực vật (2) Thang điểm Dakar Điểm Điểm 7 ngày 2 ngày Rốn, bỏng, tử cung, gãy xương hỏ, vết Ngõ vào khác khơng rõ thương hậu phẫu, tiêm bắp ngõ vào Có Không o >38,4 C < 38,4oC Người lớn >120 lần/phút Người lớn 150 lần/phút Trẻ em