Mục tiêu nghiên cứu này nhằm đánh giá những kinh nghiệm ban đầu của phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi trong điều trị ung thư phổi giai đoạn sớm tại khoa ngoại lồng ngực - mạch máu, Bệnh viện Chợ Rẫy. Nghiên cứu tiến hành phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi cho 18 bệnh nhân trong thời gian từ 9/2009 đến 12/2011.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY PHỔI TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI GIAI ĐOẠN SỚM Nguyễn Hồng Bình*, Vũ Hữu Vĩnh*, Nguyễn Đức Khuê,* Trương Văn Lê Phong* TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm đánh giá kinh nghiệm ban đầu PTNSLN cắt thùy phổi điều trị ung thư phổi giai đoạn sớm khoa Ngoại Lồng ngực – Mạch máu, Bệnh viện Chợ Rẫy Đối tượng & Phương pháp: Tiền cứu biểu lâm sàng, định, phương pháp phẫu thuật kết sớm PTNSLN cắt thùy phổi Bệnh Viện Chợ Rẫy Kết quả: Trong thời gian từ 9/2009 đến 12/2011, PTNSLN cắt thùy phổi cho 18 bệnh nhân Giới: nữ, 12 nam Tuổi trung bình 57,8 Trong đó: bệnh nhân ung thư tế bào gai, 17 bệnh nhân ung thư tế bào tuyến PTNSLN cắt thùy phổi: 18 bệnh nhân viện tốt, bệnh nhân có biến chứng chảy máu lúc mổ, mổ mở cầm máu, bệnh nhân xuất viện Theo dõi 27 tháng: có bệnh nhân tử vong bệnh tiến triển Kết luận: PTNSLN cắt thùy phổi an toàn, hiệu chấp nhận cho bệnh nhân ung thư phổi, tiên lượng lâu dài cần có thời gian nghiên cứu lâu hơn, số lượng bệnh nhân nhiều Từ khóa: PTNSLN cắt thùy phổi ABSTRACT LAPAROSCOPIC SURGERY PULMONARY LOBECTOMY IN EARLY LUNG CANCER TREATMENT Nguyen Hoang Binh, Vu Huu Vinh, Nguyen Duc Khue, Truong Van Le Phong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 258 - 262 Objective: Evaluate ability, effectiveness of video assisted thoracoscopic (VATS) lobectomy for treatment early stage lung cancer at Chợ Rẫy hospital Method: Prospective study of patients were operated video assisted thoracoscopic lobectomy at Cho Ray hospital Results: During years (9/2009-12/2011), there were 18 patients were operated Males: 12, females: Mean age: 57.8 Almost patients are adenocarcinoma 18 patients were discharged safely patients: convert to open operation; patients died after 14 month following up Conclusion: VATS lobectomy is good and safety in early stage lung cancer patient Keywords: VATS (video assisted thoracoscopic surgery) lobectomy ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt thùy phổi (PTNSLN) thực vào năm đầu thập niên 1990 PTNSLN cắt thùy phổi cho thấy thực khả thi, an tồn có hiệu có nhiều ưu điểm so với phẫu thuật mổ mở như: giảm đau sau mổ, suy giảm chức hô hấp sau mổ PTNSLN sử dụng cho điều trị ung thư phổi giai đoạn sớm kể từ đầu năm 1990 chấp nhận phương pháp cắt thùy phổi, nhiên có số tranh cãi tính khả thi hiệu PTNSLN điều trị ung thư phổi(4,7) * Khoa Ngoại Lồng ngực-Mạch máu - BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Hồng Bình ĐT: 0908334789 258 Nghiên cứu nhằm đánh giá Email: nguyenhoangbinh06@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 bước đầu phương pháp phẫu thuật, an toàn, kết phẫu thuật hiệu mặt ung thư học ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân giai đoạn I, II khơng có chống định với PTNSLN Loại trừ: bệnh nhân giai đoạn III, IV, u >T3, u thấy soi phế quản, hạch trung thất nghi ngờ hay chẩn đoán, bệnh nhân hóa trị, xạ trị trước Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu mô tả Phương pháp Bệnh nhân chụp X quang phổi, Chụp cắt lớp (CT Scans), nội soi phế quản, chức phổi, PET, xét nghiệm tiền phẫu Phương pháp phẫu thuật Bệnh nhân gây mê nội khí quản phổi, nằm nghiêng Đặt trocar qua đường rạch da khoảng 1cm: trocar cho camera, trocar cho dụng cụ kéo phổi, trocar để thao tác, thường mở rộng 4-6cm để thao tác cần thiết lấy phổi Sinh thiết lạnh trước khơng có kết giải phẫu bệnh trước mổ Dùng stapler cắt phế quản, tĩnh mạch, động mạch Lấy bệnh phẩm với túi nylon để tránh mô tiếp xúc thành ngực gây gieo rắc tế bào ung thư Sau cắt, lấy thùy phổi, hạch rốn phổi, trung thất bóc tách lấy mẫu gửi giải phẫu bệnh, không tiến hành nạo hạch thường quy Hậu phẫu Thời gian hậu phẫu, rút ống dẫn lưu, viện Bệnh nhân đánh giá mức độ đau: thang điểm (0 = không đau, = đau nhẹ, = đau trung bình, = đau nặng) hỏi bác sĩ hay điều dưỡng thêm vào đó, bệnh nhân chia theo tiêu chuẩn sử dụng thuốc giảm đau như: Mức độ Nghiên cứu Y học I: không thuốc giảm đau, thuốc giảm đau: paracetamol Mức độ II: Paracetamol có sử dụng thêm thuốc kháng viêm khơng steroid đau Mức độ III: sử dụng hồn tồn thuốc kháng viêm khơng steroid hay thuốc phiện thuốc kháng viêm không steroid Đánh giá, ghi nhận biến chứng như: rung nhĩ, suy hơ hấp, mủ màng phổi…biến chứng nhỏ: dò khí, rung nhĩ khônng đặt máy, viêm phổi không suy hô hấp, nhiễm trùng tiểu, viêm mô tế bào Đánh giá, phân tích nguyên nhân tử vong, Theo dõi Ghi nhận lâm sàng lúc tái khám: triệu chứng, u xuất lại X quang Chụp cắt lớp điện toán sau năm hay tháng Đánh giá thất bại điều trị, tái phát: chỗ hay di xa (đòi hỏi hình ảnh mơ học) Định nghĩa tái phát chỗ: bệnh tái phát chỗ hay gần vị trí nguyên phát, rốn phổi, phế quản phổi hay hạch trung thất chỗ Tái phát di xa khi: bệnh xuất thùy khác, phổi đối bên, di xa KẾT QUẢ 18 bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn I, II PTNSLN cắt thùy phổi thời gian từ 9/2009 – 12/2011 khoa Ngoại Lồng ngực – Mạch máu, Bệnh viện Chợ Rẫy Nam: 12 (67,7%) Nữ: (33,3%) Tuổi: lớn nhất: 75 tuổi, nhỏ nhất: 35 tuổi, trung bình: 57,8% Triệu chứng lâm sàng: Ho ho máu: 11 bệnh nhân (61,1%) Đau ngực: 15 bệnh nhân (83,3%) Vị trí u phổi Vị trí u Thùy phổi phải Thùy phổi phải Thùy phổi phải Thùy phổi trái Thùy phổi trái Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Số lượng 6 Phần trăm 33,3% 16,7% 33,3% 0% 16,7% 259 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học nhân phân giai đoạn lại T2N2M0 sau mổ) Mô học Loại tế bào Tế bào gai Tế bào tuyến Tiểu phế quản, phế nang Số lượng bệnh nhân 13 Phần trăm Trước mổ 13 (72,2%) (16,7%) (0%) (11,1%) (0%) Sau mổ (50%) (5,6%) (22,2%) (11,1%) (11,1%) 5,6% 72,8% 22,6% Giai đoạn bệnh Giai đoạn T1N0M0 T2N0M0 T1N1M0 T2N1M0 T2N2M0 Kích thước khối u Lớn nhất: cm; Nhỏ nhất: cm; Trung bình: 3,25 cm Thời gian phẫu thuật: trung bình 226,6 phút Lâu nhất: 300 phút (5 giờ); Nhanh nhất: 120 phút (3 giờ) Thời gian nằm viện sau mổ: 5,39 ngày Lâu nhất: ngày (1 bệnh nhân) Nhanh nhất: ngày (2 bệnh nhân) Lượng máu mất: Trung bình: 63,89 ml.; Nhiều nhất: 510ml; Thấp nhất: 10ml Giảm đau sau mổ Thuốc giảm đau sau mổ Mức độ I Mức độ II Mức độ III Số lượng bệnh nhân 10 4 Phần trăm 55,6% 22,2% 22,2% Biến chứng Không ghi nhận biến chứng trầm trọng Biến chứng Tràn khí da Tràn dịch màng phổi lượng Số lượng bệnh Phần trăm nhân 5,6% 5,6% Chuyển mổ mở: bệnh nhân chảy máu từ nhánh động mạch phổi Theo dõi lâu dài Thời gian theo dõi: 27 tháng bệnh nhân mất, bệnh nhân sau 14 tháng bệnh lý ung thư tiến triển, bệnh nhân u di não sau sau tháng (2 bệnh 260 bệnh nhân điều trị hóa trị tiếp tục sau: phác đồ paclitaxel carboplastin Tái phát: khơng ghi nhận tái phát Khơng có gieo rắc qua vết mổ BÀN LUẬN Kể từ Mc Kenna PTNSLN cắt thùy phổi từ năm 1992, kỹ thuật trở thành phương pháp kỹ thuật ngày phổ biến giới, kỹ thuật ưa thích ứng dụng nhiều trung tâm phẫu thuật cắt thùy phổi PTNSLN cắt thùy phổi thực an tồn với nhiều ưu điểm đau sau mổ, xuất viện sớm(1,9) PTNSLN cắt thùy phổi an toàn Phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi thành công phụ thuộc vào dụng cụ thao tác, phát triển kỹ thuật bóc tách, cột mạch máu hay cắt mạch máu stapler Sự an toàn hiệu PTNSLN cắt thùy phổi chứng minh nhiều nghiên cứu, có nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên Độ an toàn phẫu thuật mổ mở cắt thùy phổi PTNSLN cắt thùy phổi tương đương nhau, tỷ lệ tử vong gần tương đượng theo cơng trình nghiên cứu tác giả Mc Kenna Phẫu thuật cắt thùy phổi mổ mở: có tỷ lệ biến chứng thay đổi từ 28 – 38%, tỷ lệ tử vong 1,2 – 2,9% bệnh nhân Trong PTNSLN cắt thùy phổi: tỷ lệ biến chứng thay đổi từ – 19%, tỷ lệ tử vong: 0,8 – 1,2%(5) Trong số biến chứng, dò khí biến chứng thường gặp nhất, điều trị bơm dính với bột talc, sau tác giả sử dụng keo sinh học, giúp cho loại trừ biến chứng sau(3,8) Một vấn đề bàn cãi PTNSLN cắt thùy phổi tính an tồn, khả kiểm sốt có biến chứng chảy máu xảy Mặc dù nguy chảy máu bóc tách mạch máu gây nhiều lo lắng cho phẫu thuật viên, tỷ lệ xảy biến chứng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học thấp, khơng có nhiều nghiên cứu báo cáo biến chứng chảy máu phẫu thuật Mặt khác, tổn thương động mạch phổi lúc phẫu thuật kiểm soát tốt cách đè nơi tổn thương gạc, sau khâu lại qua nội soi hay chuyển mổ mở cần thiết(3,8) tiên lượng sống năm 78% (n = 117 bệnh nhân ung thư phổi giai đọan I) tác giả khác năm 97%, tỷ lệ phẫu thuật mổ mở 61% 82% Tuy nhiên, nghiên cứu so sánh đơi khơng bệnh nhân với PTNSLN thường chọn lọc hơn(7) Một số kỹ thuật khác phát triển để ngăn chặn biến chứng chảy máu, tránh chuyển sang mổ mở dùng màng phổi tạng làm lớp đệm đường khâu stapler, sử dụng mũi khâu trực tiếp lồng ngực(1) Trong nghiên cứu chúng tơi: thời gian theo dõi ngắn nên rút số đặc điểm sau: Trong nghiên cứu chúng tôi, số liệu ít, tỷ lệ biến chứng khơng đáng kể: bệnh nhân (5,6%) bị tràn khí da sau mổ, bệnh nhân (5,6%) bị tràn dịch màng phổi lượng sau mổ, điều trị nội khoa Hai bệnh nhân (11,1%) bị chảy máu lúc mổ phải chuyển sang mổ mở cầm máu Trong đó: bệnh nhân, chúng tơi chưa có kinh nghiệm, bị rách nhánh động mạch phổi cắt stapler, bệnh nhân chuyển mổ mở cầm máu, truyền đơn vị máu Một bệnh nhân, thuộc nhóm phẫu thuật đầu tiên, bị chảy máu bóc tách nhánh động mạch phổi Vì chưa có kinh nghiệm cầm máu nên chúng tơi chuyển mổ mở Khơng có bệnh nhân tử vong nghiên cứu Về mặt ung thư học Phẫu thuật cắt u hay cắt phổi khơng điển hình cho điều trị ung thư phổi khơng phải phẫu thuật ung thư Bởi không xác định vi thể bờ khối u cắt di tới hạch bạch huyết vùng(2) Nghiên cứu nhóm nghiên cứu ung thư phổi The Lung Cancer Study Group (LCSG): so sánh phương pháp cắt thùy phổi với cắt phổi khơng điển hình cho thấy tỷ lệ tử vong ung thư 8,5% tái phát 9,3% sau phẫu thuật cắt thùy phổi bệnh nhân giai đoạn IA(2,9) Các nghiên cứu khác cho thấy PTNSLN cắt thùy phổi có kết tương đương với phẫu thuật mổ mở cắt thùy phổi Theo Walker, Đa số bệnh nhân phẫu thuật nhóm nghiên cứu chúng tơi giai đoạn sớm: giai đoạn I, II Sau thời gian theo dõi 27 tháng, chưa nhận thấy trường hợp tái phát Hầu hết bệnh nhân ung thư tế bào tuyến (94,6%), điều phù hợp với lâm sàng đa số bệnh nhân lựa chọn mẫu nghiên cứu u ngoại biên, nội soi phế quản giới hạn bình thường, khơng có u Tuy nhiên có trường hợp tử vong, bệnh nhân giai đoạn III sau mổ Một trường hợp tử vong sau tháng di não, trường hợp bệnh ung thư tiến triển chỗ Trong nghiên cứu chúng tôi, PTNSLN cắt thùy phổi bắt đầu triển khai khoa Ngoại Lồng ngực – Mạch máu chúng tôi, nên tiến hành cắt thùy phổi, lấy hạch làm giải phẫu bệnh không tiến hành nạo hạch thường quy Chúng tơi chọn bệnh giai đoạn sớm, khơng có hạch trung thất phim chụp cắt lớp trước mổ Vì đơi có trường hợp bệnh nhân có hạch trung thất mổ, nên tiên lượng sống năm chưa xác Chúng tơi khơng làm thống kê Kaplan – Meier, cần có nghiên cứu thêm, với số lượng bệnh nhân nhhiều hơn, thời gian theo dõi lâu Đau sau mổ, thời gian nằm viện, xuất viện Ưu điểm lớn VATS cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân sau mổ Đau sau mổ bệnh nhân VATS thường so với bệnh nhân mổ mở giải thích phần phản ứng viêm giảm Bệnh nhân xuất viện Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 261 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 tự không cần giúp đỡ người nhà, nằm viện ngắn đòi hỏi thuốc giảm đau ngắn Theo nghiên cứu Daniel G Nicastri cs: 47% không sử dụng thuốc giảm đau tuần sau mổ, 26% bệnh nhân sử dụng thuốc kháng viêm không steroid cần, 22% dùng thuốc giảm đau gây nghiện cần, 27% dùng thuốc giảm đau gây nghiện(6) Thời gian lưu ống dẫn lưu khoang màng phổi ngày, thời gian nằm viện trung bình ngày Trong nghiên cứu chúng tôi: 55,6% bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau mức độ I: ống thuốc kháng viêm khơng steroid chích ngày sau mổ, ngày sau sử dụng paracetamol 0,5g uống viên ngày 22,2% bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau mức độ II: ống thuốc kháng viêm khơng steroid chích ngày sau mổ, ngày sau đau nhiều, paracetamol 0,5g uống viên ngày đến xuất viện 22,2% bệnh nhân dùng ống thuốc kháng viêm khơng steroid chích ngày sau mổ đến xuất viện, có trường hợp chuyển mổ mở Ngày nằm viện trung bình 5,39 ngày Trường hợp bệnh nhân nằm viện lâu hậu phẫu bệnh nhân chuyển mổ mở: ngày Đa số bệnh nhân rút dẫn lưu vào ngày hậu phẫu thứ 262 KẾT LUẬN PTNSLN cắt thùy phổi phương pháp phẫu thuật an tồn, thực cho bệnh nhân ung thư phổi giai đọan sớm Bệnh nhân cải thiện chất lượng sống hơn, đau sau mổ, xuất viện sớm Để đánh giá tác động miễn dịch hơn, hiệu ung thư, dung nạp hóa trị sau phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi tốt hơn, cần có theo dõi, đánh giá bệnh nhân lâu dài nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên so sánh mổ mở nội soi thêm TÀI LIỆU THAM KHẢO Flores RM and Alam NZ (2007) Video-Assisted Thorascopic Surgery Major Lung Resections Difficult decision in thoracic surgery, p 140 -146 Gharagozloo F, Tempesta B, Margolis M, et al (2003) VideoAssisted Thoracic Surgery Lobectomy for Stage I Lung Cancer Ann Thorac Surg ;76:1009 –15 Kirby TJ, Brian P Priest.(1994) Video assisted thoracoscopic lobectomy Atlas of video-assisted thoracic surgery p221-226 McKenna RJ Jr (2005) Video-Assisted Thoracic Surgery for Wedge Resection, Lobectomy, and Pneumonectomy General Thoracic Surgery, p524 -532 McKenna RJ, Jr (2007) Anatomic pulmonary Resections by videoassisted Thoracic surgery Advanced theraphy in thoracic surgery, p68-74 Nicastri DG, Wisnivesky JP, Litle VR, Yun J, Chin C, Dembitzer FR, Swanson SJ (2008) Thoracoscopic lobectomy: Report on safety, discharge independence, pain, and chemotherapy tolerance J Thorac Cardiovasc Surg.;135:642-7 Onaitis M & D’Mico TA (2005) Lung Cancer: Minimally Invasive Approaches Surgery of the Chest, p277-284.(sab) Roviaro G, Varoli F, Rebuffat C, Vergani C, Scalambra SM, et Maciocco M (1994) Video thoracoscopic lobectomy and pneumonectomy Atlas of video-assisted thoracic surgery p226-236 Swanson SJ and Batirel HF (2002) Video-assisted thoracic surgery (VATS) resection for lung cancer The surgical clinics of North America, p 541-561 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 ... Kenna PTNSLN cắt thùy phổi từ năm 1992, kỹ thuật trở thành phương pháp kỹ thuật ngày phổ biến giới, kỹ thuật ưa thích ứng dụng nhiều trung tâm phẫu thuật cắt thùy phổi PTNSLN cắt thùy phổi thực... hay cắt phổi không điển hình cho điều trị ung thư phổi khơng phải phẫu thuật ung thư Bởi khơng xác định vi thể bờ khối u cắt di tới hạch bạch huyết vùng(2) Nghiên cứu nhóm nghiên cứu ung thư phổi. .. Lung Cancer Study Group (LCSG): so sánh phương pháp cắt thùy phổi với cắt phổi khơng điển hình cho thấy tỷ lệ tử vong ung thư 8,5% tái phát 9,3% sau phẫu thuật cắt thùy phổi bệnh nhân giai đoạn