Nghiên cứu này nhằm đánh giá những kinh nghiệm ban đầu của phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt thùy phổi trong điều trị bệnh phổi lành tính tại khoa ngoại lồng ngực - Bệnh viện Chợ Rẫy. Nghiên cứu thực hiện tiền cứu các biểu hiện lâm sàng, chỉ định phương pháp phẫu thuật và kết quả sớm phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt thùy phổi tại Bệnh Viện Chợ Rẫy.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY PHỔI TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI LÀNH TÍNH Nguyễn Hồng Bình* Vũ Hữu Vĩnh* Đỗ Kim Quế** TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm đánh giá kinh nghiệm ban đầu PTNSLN cắt thùy phổi điều trị bệnh phổi lành tính khoa Ngoại Lồng ngực - Bệnh viện Chợ Rẫy Đối tượng & Phương pháp: Tiền cứu biểu lâm sàng, định phương pháp phẫu thuật kết sớm PTNSLN cắt thùy phổi Bệnh Viện Chợ Rẫy Kết quả: Trong thời gian từ 1/2010 đến 12/2012 PTNSLN cắt thùy phổi cho 24 bệnh nhân Giới: 12 nữ 12 nam Tuổi trung bình 46,5 Trong đó: u lao: 15; dãn phế quản: 3; u nấm: 2; hamartoma: 2; phổi biệt trí: 1; dị dạng động mạch phổi: Tất bệnh nhân viện tốt bệnh nhân chuyển mổ mở bệnh nhân chảy máu sau mổ Kết luận: PTNSLN cắt thùy phổi an toàn, hiệu định bệnh phổi lành tính Nguy chảy máu chuyển mổ mở với bệnh nhân bị bệnh phổi viêm dính nhiều, hạch viêm dính mạch máu Từ khóa: PTNSLN cắt thùy phổi ABSTRACT THORACOSCOPIC LOBECTOMY IN BENIGN LUNG DISEASE Nguyen Hoang Binh Vu Huu Vinh Do Kim Que * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No - 2014: 302-306 Objective: Evaluate ability effectiveness of thoracoscopic lobectomy for treatment benign lung diseases at Cho Ray hospital Method: Prospective study of patients were operated thoracoscopic lobectomy at Cho Ray hospital Results: During years (1/2010-12/2012) there were 24 patients were operated Males: 12 females: 12 Mean age: 46.5 Almost patients are tuberculous tumor 24 patients were discharged safely patients: convert to open operation due to adhesive lymph nodes Conclusion: Thoracoscopic lobectomy is good and safety procedure and is indicated in benign lung diseases Key word: Thoracoscopic lobectomy ĐẶT VẤN ĐỀ Với phát triển dụng cụ, phương tiện nội soi lồng ngực, gây mê hồi sức, phẫu thuật nội soi lồng ngực phát triển mạnh mẽ thập kỷ gần Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt thùy phổi (PTNSLN) thực vào năm đầu thập niên 1990 Trong giai đoạn đầu PTNSLN cắt thùy phổi thực chủ yếu bệnh phổi lành tính hay ung thư phổi giai đoạn sớm PTNSLN cắt thùy phổi cho thấy thực khả thi, an tồn có hiệu có nhiều ưu điểm so với phẫu thuật mổ mở như: giảm đau sau mổ, suy giảm chức hô hấp sau mổ Tuy nhiên báo cáo PTNSLN cắt thùy phổi bệnh lý phổi lành tính Trong định để PTNSLN cắt thùy phổi * Khoa Ngoại Lồng Ngực BV Chợ Rẫy, ** Khoa Ngoại Lồng ngực - Tim mạch BV Thống Nhất TP HCM Tác giả liên lạc: Nguyễn Hồng Bình, ĐT: 0908334789, Email: nguyenhoangbinh06@yahoo.com 302 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 nhiễm trùng phổi mạn tính định Một vấn đề khác kỹ thuật mổ đặt phổi dính, hạch tăng sinh phản ứng lớn dính tăng sinh mạch máu, làm tăng nguy chảy máu nguy thất bại phẫu thuật(4) Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu để đánh giá định phẫu thuật, giới hạn PTNSLN cắt thùy phổi bệnh phổi lành tính nhằm rút số kinh nghiệm bước đầu phương pháp phẫu thuật, an toàn, kết sớm ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Tất bệnh nhân bệnh lý phổi lành tính (u lao, dãn phế quản, u nấm, phổi biệt trí, u phổi khơng ung thư, bệnh mạch máu phổi bẩm sinh) thất bại điều trị nội, có định phẫu thuật cắt thùy phổi, đủ điều kiện phẫu thuật gây mê nội khí quản phổi Loại trừ: bệnh nhân chẩn đoán ung thư phổi Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu Y học Thời gian hậu phẫu, rút ống dẫn lưu, viện Bệnh nhân đánh giá mức độ đau: bn chia theo tiêu chuẩn sử dụng thuốc giảm đau như: mức độ 1: thuốc giảm đau paracetamol, mức độ 2: Paracetamol có sử dụng thêm thuốc kháng viêm khơng steroid, mức độ 3: sử dụng hoàn toàn thuốc kháng viêm khơng steroid hay thuốc phiện Phân tích yếu tố: định, kỹ thuật, thùy phổi cắt, dính phổi, thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, thời gian dẫn lưu, thời gian nằm viện hậu phẫu Đánh giá, ghi nhận biến chứng như: rung nhĩ, suy hơ hấp, mủ màng phổi…biến chứng nhỏ: dò khí, rung nhĩ không đặt máy, viêm phổi không suy hô hấp, nhiễm trùng tiểu, viêm mơ tế bào Đánh giá lí chuyển mổ mở Định nghĩa mổ mở phẫu thuật tiến hành bóc tách, cắt động mạch hay tĩnh mạch sau chuyển mổ mở Loại trừ trường hợp phải chuyển mổ mở từ đầu gây mê thất bại hay phổi dính khơng phẫu thuật Tiền cứu mơ tả Đánh giá, phân tích nguyên nhân tử vong Phương pháp KẾT QUẢ Bệnh nhân chụp X quang phổi, chụp cắt lớp (CT Scans), nội soi phế quản, chức phổi, PET, xét nghiệm tiền phẫu 24 bệnh nhân bệnh phổi lành tính PTNSLN cắt thùy phổi thời gian từ 1/2010 – 12/2012 khoa Ngoại Lồng ngực - Bệnh viện Chợ Rẫy Phương pháp phẫu thuật Bệnh nhân gây mê nội khí quản phổi, nằm nghiêng Đặt trocar qua đường rạch da khoảng 1cm: trocar cho camera khoang liên sườn nách giữa, trocar cho dụng cụ kéo phổi khoảng liên sườn, trocar để thao tác - thường mở rộng 4cm để thao tác cần thiết lấy phổi Sinh thiết lạnh trước cần - Nam: 12 (50%) Nữ: 12 (50%) - Tuổi: lớn nhất: 79 tuổi, nhỏ nhất: 23 Tuổi trung bình: 46,5 Triệu chứng lâm sàng: - Ho ho máu: bệnh nhân (25%); Đau ngực: 16 bệnh nhân (66,7%) Vị trí u phổi Dùng stapler cắt phế quản, tĩnh mạch, động mạch Lấy bệnh phẩm với túi nylon để tránh mô tiếp xúc thành ngực gây nhiễm trùng Hậu phẫu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Vị trí u Thùy phổi phải Thùy phổi phải Thùy phổi phải Thùy phổi trái Thùy phổi trái Số lượng Phần trăm 20,8% 4,2% 37,5% 12,5% 25% 303 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học Mô học Loại tế bào U lao Dãn phế quản U nấm Hamartoma Phổi biệt trí Dò động tĩnh mạch phổi Số lượng bệnh Phần trăm nhân 15 62,5% 12,5% 8,3% 8,3% 4,2% 4,2% Thời gian phẫu thuật: trung bình 3,69 - Lâu nhất: - Nhanh nhất: Thời gian nằm viện sau mổ: 5,58 ngày - Lâu nhất: ngày - Nhanh nhất: ngày Lượng máu - Trung bình: 82,1 ml - Nhiều nhất: 400 ml - Thấp nhất: 10 ml Giảm đau sau mổ Thuốc giảm đau sau mổ Mức độ Mức độ II Mức độ III Số lượng bệnh nhân 10 Phần trăm 41,7% 33,3% 25% Biến chứng: không ghi nhận biến chứng trầm trọng Biến chứng Tràn khí da Chảy máu vết mổ sau mổ Số lượng bệnh nhân 1 Phần trăm 4,2% 4,2% Chuyển mổ mở: bệnh nhân chảy máu từ nhánh động mạch phổi bóc tách hạch dính vào động mạch BÀN LUẬN Những năm đầu thập niên 1990 khó khăn PTNSLN cắt thùy phổi dụng cụ phẫu thuật khơng thích hợp với phát triển dụng cụ PTNSLN định PTNSLN cắt thùy phổi đựợc định rộng rãi ngày phổ biến giới PTNSLN cắt thùy phổi thực an tồn với nhiều ưu điểm đau sau mổ xuất viện sớm(2) 304 Chỉ định PTNSLN cắt thùy phổi bệnh lý phổi lành tính Theo MC Kenna PTNSLN cắt thùy phổi định bệnh lý phổi như: dãn phế quản, kén khí phổi lớn, hay số u phổi lành tính lớn gần mạch máu phổi khơng thể cắt khơng điển hình(4,5) Trong nghiên cứu Anthony Yim, 20% bệnh nhân định cắt thùy phổi nội soi bệnh lành tính: dãn phế quản, lao kháng thuốc Theo Giancarlo Roviaro: PTNSLN cắt thùy phổi định bệnh phổi bẩm sinh như: phổi biệt trí… 20 bệnh nhân PTNSLN ơng có 25% bệnh phổi lành tính(7) Trong nghiên cứu chúng tôi: PTNSLN cắt thùy phổi đa số bệnh nhân u lao (15 bệnh nhân 62,5%) Điều phù hợp tình hình bệnh lý nước ta với lao nguyên nhân hàng đầu gây nên bệnh phổi, có bệnh nhân dãn phế quản, trường hợp u nấm, bệnh nhân bị dò động tĩnh mạch phổi thùy dưới, bệnh nhân bị phổi biệt trí trường hợp u hamartoma PTNSLN cắt thùy phổi bệnh phổi lành tính thường phẫu thuật viên lồng ngực lựa chọn bắt đầu tiến hành PTNSLN Theo tác giả Yim cs: có điểm khác biệt PTNSLN cắt thùy phổi bệnh phổi không ung thư so với bệnh ung thư là(2,9, 10) Không cần kiểm tra cắt tận gốc u (bao gồm nạo hạch) Những thay đổi viêm nhiễm gây gây khó khăn cho bóc tách bệnh lý ác tính, đặc biệt bóc tách mạch máu phổi Nếu ung thư: gieo rắc tế bào ung thư nguy phẫu thuật; lấy bệnh phẩm nhiễm trùng vết thương nguy PTNSLN bệnh phổi không ung thư Trong nghiên cứu Rovario cs ông nhận thấy rằng: PTNSLN cắt thùy phổi bệnh dãn phế quản, u lao hay u nấm, viêm nhiễm, dính mơ làm thay đổi cấu trúc giải phẫu mạch máu, rãnh liên thùy Mặt khác hạch Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 viêm lớn, dính gây khó khăn bóc tách cho phẫu thuật viên tăng nguy chảy máu, thất bại phẫu thuật(7) PTNSLN cắt thùy phổi an toàn Sự an toàn hiệu PTNSLN cắt thùy phổi chứng minh nhiều nghiên cứu, có nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên Độ an toàn phẫu thuật mổ mở cắt thùy phổi PTNSLN cắt thùy phổi tương đương nhau, tỷ lệ tử vong gần tương đượng theo cơng trình nghiên cứu tác giả Mc Kenna Phẫu thuật cắt thùy phổi mổ mở: có tỷ lệ biến chứng thay đổi từ 28 – 38%, tỷ lệ tử vong 1,2 – 2,9% bệnh nhân Trong PTNSLN cắt thùy phổi: tỷ lệ biến chứng thay đổi từ – 19%, tỷ lệ tử vong: 0,8 – 1,2%(4) Trong kinh nghiệm tác giả Weber: PTNS cắt thùy phổi bệnh phổi lành tính, dính thành ngực, rốn phổi, rãnh liên thùy, hạch yếu tố định đến thành bại, an tồn phhẫu thuật, đòi hỏi kiên nhẫn phẫu thuật viên(9) Trong bệnh lý phổi lành tính, thùy phổi thường bị phá hủy, biến dạng u lao hay u nấm gây khó khăn cho bóc tách mạch máu theo giải phẫu, kéo dài thời gian phẫu thuật Mặt khác phổi bệnh lý nên biến chứng dò khí thường gặp sau phẫu thuật so với bệnh lý phổi ung thư(3) Mặc dù nguy chảy máu bóc tách mạch máu gây nhiều lo lắng cho phẫu thuật viên, tỷ lệ xảy biến chứng thấp, nhiều nghiên cứu báo cáo biến chứng chảy máu phẫu thuật Mặt khác, tổn thương động mạch phổi lúc phẫu thuật kiểm sốt tốt cách đè nơi tổn thương gạc, sau khâu cầm máu qua nội soi hay chuyển mổ mở cần thiết Trong nghiên cứu chúng tôi, số liệu ít, tỷ lệ biến chứng khơng đáng kể: bệnh nhân (4,2%) bị tràn khí da sau mổ, bệnh nhân (4,2%) bị chảy máu từ Nghiên cứu Y học đường mổ bóc tách sau mổ, mổ cầm máu qua nội soi Hai bệnh nhân (8,3%) bị chảy máu lúc mổ phải chuyển sang mổ mở cầm máu Cả hai bệnh nhân bị chảy máu bóc tách động mạch cho thùy phổi mổ, hạch dính sát mạch máu Cả hai chuyển qua mổ mở cầm máu Tỷ lệ chuyển mổ mở nghiên cứu tác giả Weber 15,3%, đa số trường hợp phản ứng viêm, dính lan tỏa phải chuyển mổ mở, 50% u lao Có trường hợp dị dạng động tĩnh mạch thùy lớn(9,2) Tỷ lệ biến chứng ông 18,7% Trong phẫu thuật, phẫu thuật cắt thùy thùy phổi gặp nhiều thùy trên, điều phẫu thuật cắt thùy dưới, dễ cắt thùy Tuy nhiên tất thùy phẫu thuật an tồn Khơng có bệnh nhân tử vong nghiên cứu Thời gian nằm viện, xuất viện Trong nghiên cứu chúng tơi: Ngày nằm viện trung bình 5, ngày Trường hợp bệnh nhân nằm viện lâu hậu phẫu bệnh nhân chuyển mổ mở: ngày Đa số bệnh nhân rút dẫn lưu vào ngày hậu phẫu thứ Lượng máu trung bình khoảng 82,1ml KẾT LUẬN PTNSLN cắt thùy phổi phương pháp phẫu thuật an tồn, có hiệu định rộng rãi bệnh phổi lành tính, đặc biệt phẫu thuật viên bắt đầu PTNS cắt thùy phổi Tuy nhiên cần đánh giá kỹ, bóc tách cẩn thận bệnh nhân viêm dính nhiều, hạch dính mạch máu phổi, cần thiết chuyển mổ mở để tránh nguy chảy máu nguy hiểm cho bệnh nhân Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 305 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 TÀI LIỆU THAM KHẢO 306 Flores RM and Alam NZ (2007) Video-Assisted Thorascopic Surgery Major Lung Resections Difficult decision in thoracic surgery p 140 -146 Gharagozloo F, Tempesta B, Margolis M, Alexander EP (2003) Video-Assisted Thoracic Surgery Lobectomy for Stage I Lung Cancer Ann Thorac Surg.;76:1009 – 15 Ichinose J, Kohno T, Fujimori S (2010) Video-assisted thoracic surgery for pulmonary aspergilloma Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 10 927–930 Kirby TJ., Priest BP (1994) Video assisted thoracoscopic lobectomy Atlas of video-assisted thoracic surgery p.221-226 Mc Kenna RJ Jr (2005) Video-Assisted Thoracic Surgery for Wedge Resection Lobectomy and Pneumonectomy General Thoracic Surgery p524 - 532 Mc Kenna RJ Jr.(2007) Anatomic pulmonary Resections by videoassisted Thoracic surgery Advanced theraphy in thoracic surgery p68-74 10 Roviaro G, Varoli F, Rebuffat C, el at.(1994) Video thoracoscopic lobectomy and pneumonectomy Atlas of video-assisted thoracic surgery 226-236 Swanson SJ, Batirel HF (2002) Video-assisted thoracic surgery (VATS) resection for lung cancer The surgical clinics of North America p 541-561 Weber A, Stammberger U, Inci I, Schmid RA, Dutly A, Weder W (2001) Thoracoscopic lobectomy for benign disease: a single centrestudy on 64 cases European Journal of Cardiothoracic Surgery 20; 443 – 448 Zhang Peng Zhang Fujun Jiang Siming Jiang Gening Zhou Xiao Ding Jiaan Gao Wen.(2011) Video-Assisted Thoracic Surgery for Bronchiectasis Ann Thorac Surg.;91:239–43 Ngày nhận bài: 16/02/2013 Ngày phản biện đánh giá báo: 25/08/2013 Ngày báo đăng: 30/05/2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 ... tĩnh mạch thùy lớn(9,2) Tỷ lệ biến chứng ông 18,7% Trong phẫu thuật, phẫu thuật cắt thùy thùy phổi gặp nhiều thùy trên, điều phẫu thuật cắt thùy dưới, dễ cắt thùy Tuy nhiên tất thùy phẫu thuật an... lý phổi lành tính (u lao, dãn phế quản, u nấm, phổi biệt trí, u phổi khơng ung thư, bệnh mạch máu phổi bẩm sinh) thất bại điều trị nội, có định phẫu thuật cắt thùy phổi, đủ điều kiện phẫu thuật. .. định cắt thùy phổi nội soi bệnh lành tính: dãn phế quản, lao kháng thuốc Theo Giancarlo Roviaro: PTNSLN cắt thùy phổi định bệnh phổi bẩm sinh như: phổi biệt trí… 20 bệnh nhân PTNSLN ơng có 25% bệnh