Bài viết trình bày đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt thực quản trong điều trị ung thư thực quản tại Bệnh viện Thanh Nhàn. Đối tượng và phương pháp: - Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán UTTQ ngực (1/3) giữa và (1/3) dưới được điều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt thực quản tại Bệnh viện Thanh Nhàn.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 517 - THÁNG - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THỰC QUẢN TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN Đào Quang Minh*, Nguyễn Văn Phước*, Phạm Văn Biên* TÓM TẮT 34 Mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật nội soi cắt thực quản điều trị ung thư thực quản Bệnh viện Thanh Nhàn Đối tượng phương pháp: - Tất bệnh nhân chẩn đoán UTTQ ngực (1/3) (1/3) điều trị phẫu thuật nội soi cắt thực quản Bệnh viện Thanh Nhàn Kết quả: Thời gian mổ trung bình ngực 120,3 phút ; bụng 110,7 phút ; cổ 103,0 phút tổng thời gian mổ 334 ± 17,4 phút Bệnh nhân trung tiện thường vòng ngày sau mổ (50,7%) Thời gian hậu phẫu trung bình 17 ± 6,2 ngày Chúng tơi ghi nhân trường hợp rò miệng nối chiếm 7,2% Kết luận: Phẫu thuật cắt thực quản nội soi có tính khả thi, an tồn hiệu Phẫu thuật đáp ứng yêu cầu điều trị UTTQ thời gian sống sau mổ SUMMARY ASSESSMENT OF TH RESULTS OF ENDOSCOPIC ESOPHAGECTOMY IN TREATMENT OF FEMALE ESOPHAGEAL CANCER AT THANH NHAN HOSPITAL Objective: To evaluate the results of endoscopic esophagectomy in the treatment of *Bệnh viện Thanh Nhàn Chịu trách nhiệm chính: Phạm Văn Biên SĐT: 0984921556 Email: phamvanbien1913@gmail.com Ngày nhận bài: 01/03/2022 Ngày phản biện khoa học: 01/06/2022 Ngày duyệt bài: 01/07/2022 esophageal cancer at Thanh Nhan Hospital Subjects and methods: - All patients diagnosed with thoracic (1/3) middle and (1/3) lower thoracic cancer were treated by endoscopic esophagectomy at Thanh Nhan Hospital Results: The average surgical time was 120.3 minutes; belly then 110.7 minutes; neck time 103.0 minutes and total surgery time 334 ± 17.4 minutes Patients with bowel movements usually within days after surgery (50.7%) The mean postoperative time was 17 ± 6.2 days We recorded cases of anastomosis, accounting for 7.2% Conclusion: Laparoscopic esophagectomy is feasible, safe and effective Surgery meets the requirements for treatment of esophageal cancer in terms of survival time after surgery I ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư thực quản (UTTQ) bệnh gặp Trên giới có khoảng 400.000 bệnh nhân ung thư thực quản chẩn đoán năm [1] Tại Việt Nam, ung thư thực quản nằm số 10 loại ung thư thường gặp nam giới, đứng hàng thứ ung thư đường tiêu hóa (GLOBOCAN 2012) Ung thư biểu mô tế bào gai dạng phổ biến ung thư thực quản toàn giới Tuy nhiên số quốc gia phát triển, ung thư biểu mô tuyến thực quản chiếm ưu [2] Ung thư thực quản ung thư có tiên lượng xấu, dù có nhiều tiến điều trị tỉ lệ sống năm từ 15% đến 25% [3] Trong phương pháp điều 235 HỘI NGHỊ KHOA HỌC BỆNH VIỆN THANH NHÀN LẦN THỨ VIII NĂM 2022 trị, phẫu thuật cắt thực quản đóng vai trị chủ yếu, hóa xạ trị có vai trị hỗ trợ Một số tác giả gần trọng đến điều trị hóa xạ trị trước mổ nhằm giúp làm tăng khả cắt phẫu thuật cải thiện tỉ lệ sống thêm bệnh nhân [4] Điều trị hỗ trợ sau mổ hóa và/hoặc xạ trị chưa cho thấy lợi ích rõ ràng Theo hướng dẫn Hội Thực quản Nhật [5], hóa xạ trị sau mổ nên định cho bệnh nhân có kết di hạch sau phẫu thuật bệnh nhân có khả phẫu thuật không lấy hết mô u Lựa chọn phương pháp phẫu thuật cho ung thư thực quản nhiều tranh luận y văn Trong vài thập kỷ trở lại đây, phẫu thuật mở điều trị UTTQ có nhiều tiến với tỷ lệ tỷ vong biến chứng sau mổ giảm rõ rệt phẫu thuật nặng nề với 2-3 đường mổ (ngực-bụng, ngực-bụng-cổ) Từ năm cuối kỷ 20 phẫu thuật nội soi (PTNS) áp dụng để điều trị UTTQ với phương pháp mổ mở Trong PTNS ngực bụng với miệng nối cổ phương pháp thường áp dụng Các kết sớm khẳng định PTNS có nhiều ưu điểm so với mổ mở: giảm đau, thẩm mỹ, giảm biến chứng đặc biệt biến chứng hô hấp Tại Việt nam, cắt thực quản nội soi điều trị UTTQ với tư sấp nghiêng 30 độ mô tả áp dụng lần Phạm Đức Huấn bệnh viện Việt Đức Nguyễn Minh Hải bệnh viện Chợ Rẫy với nghiên cứu cắt thực quản nội soi ngực bụng tư nằm nghiêng Cả hai tác giả báo cáo kết đẩu tiên Hội nghị Ngoại khoa Việt Nam năm 2004, 2006 [6] Sau PTNS áp dụng sở ngoại khoa khác: viện 108, bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viện Thanh Nhàn… 236 II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng Tất bệnh nhân chẩn đoán UTTQ ngực (1/3) (1/3) điều trị phẫu thuật nội soi cắt thực quản Bệnh viện Thanh Nhàn từ ngày tháng năm 2018 đến hết ngày tháng năm 2022 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu Được tiến hành từ tháng 1/2020 đến Cỡ mẫu thuận tiện 2.2.2 Chỉ định: - Bệnh nhân chẩn đoán xác định UTTQ - Bênh nhân mổ cắt thực quản nội soi ngực bụng tư sấp nghiêng 30 độ - Có kết giải phẫu bệnh sau mổ ≤ T3, chưa có di xa (hạch, tạng) - Bệnh nhân phân loại ASA < - Bệnh nhân có tuổi ≤ 75 - PTNS thành cơng chuyển mổ mở lý khó khăn tai biến - Bệnh nhân chưa hóa chất xạ trị tiền phẫu 2.2.3 Quy trình phẫu thuật Thì nội soi ngực: - Tư bệnh nhân: bệnh nhân nằm sấp, nghiêng trái 300 Trong ngực phổi phải bệnh nhân làm xẹp ống nội khí quản nịng (ống Carlène- thơng khí phổi trái) Phẫu thuật viên người phụ đứng bên phải bệnh nhân Màn hình nội soi đặt phía đối diện - Vị trí số lượng trocarts: sử dụng trocarts, trocarts 10 mm, đặt liên sườn đường nách để đặt camera, liên sườn đường nách sau liên sườn đường nách cho dụng cụ mổ, trocart 5mm khoang liên sườn đường nách TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 517 - THÁNG - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 - Kỹ thuật phẫu tích thực quản: đặt caméra dụng cụ phẫu thuật để thăm dò, đánh giá khả cắt u Phẫu thuật bắt đầu việc phẫu tích, thắt, clip cắt đơi quai tĩnh mạch đơn sau động mạch phế quản phải để vào phẫu tích thực quản Cắt dây chằng tam giác phổi phải, mở màng phổi trung thất móc điện kéo theo đường, đường phía sau dọc theo bờ trước tĩnh mạch đơn đường phía trước dọc theo màng tim, phế quản phải dọc theo khí quản Hai đường rạch gặp đỉnh lồng ngực hoành Kỹ thuật bóc tách thực quản, phẫu tích đặt clip mạch máu thực quản, vét hạch trung thất quanh thực quản khối hạch chỗ chia khí phế quản thành khối thực với kỹ thuật nâng, đẩy thực quản để tạo trường mổ dụng cụ phẫu thuật đưa qua trocarts liên sườn 4, dụng cụ (ống hút kẹp phẫu thuật to khoẻ) nâng, đẩy thực quản để tạo khoảng làm việc (kéo, móc điện, dao siêu âm, kẹp clip) để bóc tách thực quản cầm máu Các mạch máu thực quản phẫu tích đặt clip trước cắt Các hạch trung thất lấy bỏ với thực quản thành khối, tránh kẹp trực tiếp vào hạch để tránh làm vỡ hạch gây di ung thư lồng ngực Các hạch cần nạo vét bao gồm hạch trung thất giới hạn bới đường viền từ ngã ba khí phế quản đến khe hồnh, phía trước giới hạn rốn phổi màng ngồi tim, phía sau động mạch chủ lên: hạch cạnh thực quản, hạch cạnh khe hoành, hạch ngã ba khí phế quản, hạch cạnh động mạch chủ, hạch rốn phổi hai bên Chúng lấy thêm nhóm hạch dọc hai bên khí quản (nhóm hạch 106, 107, 108, 109, 110, 111 theo phân loại JSED) Lưu ý phẫu tích hạch dọc khí quản bên tránh làm tổn thương dây thần kinh quặt ngược quản Bên phải dây thần kinh quặt ngược quản xuất phát từ thần kinh 10 phải ngang mức động mạch đòn, nên việc phẫu tích hạch bên phải khí quản khơng làm tổn thương thần kinh Cịn bên trái khí quản nhánh quặt ngược xuất phát từ thần kinh 10 trái ngang mức quai động mạch chủ chạy lên song song với khí quản, q trình phẫu tích cần tránh tổn thương Việc bóc tách thực quản từ xuống hay từ lên tuỳ thuộc vị trí u thường thực từ phần thực quản lành đến phần thực quản có u Sau bóc tách hết thực quản ngực, dẫn lưu màng phổi đặt qua lỗ trocart liên sườn 5, nở phổi khâu lỗ đặt trocart thành ngực Thì nội soi bụng - Chúng đặt trocarts + trocart 10: cạnh rốn + trocart 10: mũi ức, có tác dụng vén gan q trình phẫu tích + trocart 10: giao đường kẻ ngang qua rốn đường đòn trái + trocart 5: giao đường kẻ ngang qua rốn đường đòn phải + trocart 5: bờ sườn trái, đường nách trước - Giải phóng bờ cong lớn dày, ý bảo tồn nguyên vẹn cung mạch vị mạc nối dọc bờ cong lớn bó mạch vị mạc nối phải: cắt dây chằng vị đại tràng vào hậu cung mạc nối Bên trái, dây chằng vị đại tràng mở dọc lên đến dây chằng vị lách Tiếp tục cắt dây chằng vị lách, cắt mạch máu vị ngắn tiến phần cao bờ cong lớn Cắt dây dính dày với hồnh thành bụng phía sau, cắt bỏ phúc mạc chỗ khe thực quản (trụ hồnh trái), nạo nhóm hạch Bên phải, dây chằng vị đại tràng mở đến gốc bó mạch vị mạc nối phải, 237 HỘI NGHỊ KHOA HỌC BỆNH VIỆN THANH NHÀN LẦN THỨ VIII NĂM 2022 giải phóng hồn tồn phần bờ cong lớn dày - Mở dây chằng gan vị đến trụ hồnh phải: từ cuống gan giải phóng dày vùng bờ cong nhỏ (nạo hạch nhóm 1) Tiếp tục nạo nhóm hạch 8a, 12a, cắt bó mạch vị trái, nạo nhóm hạch 7, 9, 11p Khi bờ cong nhỏ dày giải phóng đến trụ hồnh phải, tiếp tục mở phúc mạc thơng với phía trái phẫu tích trước đó, nạo nhóm hạch Tách rời hoàn toàn thực quản bụng khỏi khe hoành, cắt mở rộng khe hồnh Thì cổ trái Đường rạch cổ chữ J bờ trước ức đòn chũm trái Sau cắt vai móng , tĩnh mạch giáp động mạch giáp vào khe thùy trái tuyến giáp bó mạch cảnh ngồi để phẫu tích bờ trái thực quản Dùng tampon ngón tay tách vào khoang tế bào trước cột sống để phẫu tích mặt sau thực quản Ở mặt trước, phẫu tích tách thực quản khỏi khí quản Nhằm tránh làm tổn thương thần kinh quặt ngược cần xác định vị trí thần kinh quặt ngược, khơng nên đẩy thùy trái tuyến giáp banh tự động mà ngón tay tampon nhỏ Phẫu tích sát bờ phải thực quản thực quản để tránh tổn thương thần kinh quặt ngược Luồn ông thông Nelaton nhỏ qua thực quản kéo lên để phẫu tích mặt sau thực quản lên xuống ngực Cắt đôi thực quản cổ ngang mức bờ tuyến giáp đóng đầu thực quản kéo toàn thực quản xuống bụng Tạo hình ống dày Mở nhỏ cm mũi ức, tạo hình ống dày máy cắt thẳng LC 75mm, dùng ngón trỏ ngón cầm kéo căng vào đỉnh phình vị để xác định giới hạn bờ cong nhỏ cắt bỏ Phần cắt bỏ xác định đường nối đỉnh phình vị song song với bờ cong lớn cách 5cm tới bờ cong nhỏ cách môn vị khoảng 4cm, khâu tăng cường đơn sợi 4.0 Đưa ống dày lên cổ qua trung thất sau làm miếng nối thực quản ống dày tận bên (tận-tận) lớp vắt đơn sợ 3.0 2.2.4 Các tiêu nghiên cứu - Đặc điểm chung: Tuổi, giới, nghề nghiệp - Cận lâm sàng: Nội soi thực quản dày ống mềm có sinh thiết, giải phẫu bệnh trước mổ qua sinh thiết nội soi, chụp CT ổ bụng, lồng ngực, xét nghiệm máu trước mổ… - Kết điều trị: Kết sớm ( thời gian mổ trung bình, thời gian trung tiện, đau sau mổ, biến chứng sớm, thời gian nằm viện sau mổ) III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng Đặc điểm chung Tuổi 64,5 ± 12,7 Nữ: 20,33% Giới Nam: 79,67% Bảng 2: Ứng dụng PTNS điều trị ung thư thực quản Thời gian phẫu thuật Tổng thời gian mổ trung bình 334 ± 17,4 phút Chuyển mổ mở Chúng tơi khơng có trường hợp chuyển mổ mở tai phẫu thuật biến mạch máu lớn tai biến khí phế quản Số hạch vét Bụng : 11.7; Trung thất: 13.2 Tai biến mổ: BN chảy máu chiếm 100 %., khơng có TH tổn thương khí phế quản 238 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 517 - THÁNG - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 Bảng Kết sớm Thời gian trung tiện Thời gian đau sau mổ Biến chứng sớm Thời gian nằm viện sau mổ IV BÀN LUẬN Qua nghiên cứu 25 trường hợp UTTQ đoạn 1/3 1/3 phẫu thuật nội soi cắt thực quản, rút số kết luận sau Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng - Tuổi trung bình: 64,5 ± 12,7 tuổi, Giới: Nữ: 20,33%, Nam: 79,67% - Vị trí u: 1/3 52.7%, 1/3 47,3% Kết ứng dụng máy cắt nối phẫu thuật Thời gian mổ trung bình ngực 120,3 phút ; bụng 110,7 phút ; cổ 103,0 phút tổng thời gian mổ 334 ± 17,4 phút Bệnh nhân trung tiện thường vòng ngày sau mổ (50,7%) Thời gian hậu phẫu trung bình 17 ± 6,2 ngày Chúng tơi ghi nhân trường hợp rò miệng nối chiếm 7,2% Phẫu thuật đảm bảo mặt ung thư học Phẫu thuật đảm bảo tính an tồn: Tai biến mổ thấp, khơng có trường hợp tử vong sau mổ Việc ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt thực quản đạt hiệu khơng an tồn mặt ung thư học ngoại khoa mà góp phần nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân Bệnh nhân trung tiện thường vòng ngày sau mổ (50,7%) 4,14 ± 0,83 ngày(1 - ngày) TH rò miệng nối 17 ± 6,2 ngày V KẾT LUẬN Việc ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt thực quản đạt hiệu khơng an tồn mặt ung thư học ngoại khoa mà cịn góp phần nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Chấn Hùng, Phó Đức Mẫn, Cung Thị Tuyết Anh, et al (1993) Dịch tễ học ung thư thành phố Hồ Chí Minh tỉnh phía Nam Việt Nam Y học thực hành, 11, 31 - 37 Phạm Hoàng Anh (1993) Ung thư người Hà Nội Hội ung thư Việt Nam - Bệnh viện K, Hà nội Trần Quốc Vân (2007) Ung thư thực quản Ngoại khoa lâm sàng, 156 - 71 Elton E (2005) Esophageal cancer Dis Mon, 51(12), 664-84 Tsurumaru M, Kajiyama Y, Udagawa H, et al (2001) Outcomes of extended lymph node dissection for squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus Ann Thorac Cardiovasc Surg, 7(6), 325-9 Netter FH (2014) Netter’s Atlas of Human Anatomy Harisinghani M G (2013) Atlas of Lymph Node Anatomy Fujita H, Sueyoshi S, Tanaka T, et al (2002) Three-field dissection for squamous cell carcinoma in the thoracic esophagus Ann Thorac Cardiovasc Surg, 8(6), 328-35 239 ... hấp Tại Việt nam, cắt thực quản nội soi điều trị UTTQ với tư sấp nghiêng 30 độ mô tả áp dụng lần Phạm Đức Huấn bệnh viện Việt Đức Nguyễn Minh Hải bệnh viện Chợ Rẫy với nghiên cứu cắt thực quản nội. .. Huế, Bệnh viện Thanh Nhàn? ?? 236 II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng Tất bệnh nhân chẩn đoán UTTQ ngực (1/3) (1/3) điều trị phẫu thuật nội soi cắt thực quản Bệnh viện Thanh Nhàn từ... NGHỊ KHOA HỌC BỆNH VIỆN THANH NHÀN LẦN THỨ VIII NĂM 2022 trị, phẫu thuật cắt thực quản đóng vai trị chủ yếu, hóa xạ trị có vai trò hỗ trợ Một số tác giả gần trọng đến điều trị hóa xạ trị trước mổ