Đang tải... (xem toàn văn)
Nội soi cắt hớt niêm mạc tiêu hóa là một thủ thuật xâm lấn tối thiểu để loại bỏ ung thư khỏi đường tiêu hóa của bệnh nhân mà không cần phải cắt bỏ cơ quan có liên quan. Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả điều trị ung thư sớm đường tiêu hóa bằng phương pháp cắt tách dưới niêm mạc qua nội soi nhân hai trường hợp tại Bệnh viện Thanh Nhàn.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC BỆNH VIỆN THANH NHÀN LẦN THỨ VIII NĂM 2022 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ SỚM ĐƯỜNG TIÊU HÓA BẰNG PHƯƠNG PHÁP CẮT TÁCH DƯỚI NIÊM MẠC QUA NỘI SOI NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN Nguyễn Thị Mai Hương*, Dương Văn Tân*, Nguyễn Thành Vinh* TÓM TẮT 50 Đặt vấn đề: Nội soi cắt hớt niêm mạc tiêu hóa thủ thuật xâm lấn tối thiểu để loại bỏ ung thư khỏi đường tiêu hóa bệnh nhân mà khơng cần phải cắt bỏ quan có liên quan Phương pháp: Mô tả ca lâm sàng Kết quả: Trường hợp bệnh nhân nam, chẩn đoán polyp trực tràng type 0-Is (phân loại Paris),bệnh nhân sau can thiệp ngày thứ 07 viện Trường hợp thứ bệnh nhân nữ chẩn đoán polyp manh tràng type 0-IIa+Is (phân loại Paris), bệnh nhân sau can thiệp ngày thứ 04 viện Cả viện ổn định Kết luận: Phương pháp nội soi cắt tách niêm mạc (ESD) có nhiều ưu điểm điều trị bệnh lý ung thư sớm đường tiêu hóa Từ khóa: nội soi cắt tách niêm mạc (Endoscopic Submucosal Dissection-ESD) SUMMARY ASSESSMENT EFFECTIVE EFFECTS OF EARLY TREATMENT OF GASTROINTESTINAL CANCER BY SUBMUCOSAL ABLATION THROUGH ENDOSCOPIC DOUBLE-REMOVAL OF TWO CASES AT THANH NHAN HOSPITAL *Bệnh viện Thanh Nhàn Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Mai Hương Email: nguyenmaihuong.ttbn@gmail.com Ngày nhận bài: 18/4/2022 Ngày phản biện khoa học: 15/5/2022 Ngày duyệt bài: 29/5/2022 362 Background: Endoscopic gastrointestinal mucosal resection is a minimally invasive procedure to remove cancer from a patient's gastrointestinal tract without the need to remove the relevant organ Subjects and methods: Describe the clinical case Results and discussion: Case male patient, diagnosed rectal polyp type 0-Is (Paris classification), the patient was discharged on the 7th day after the intervention In the second case, a female patient was diagnosed with cecal polyposis type 0-IIa+Is (Paris classification), the patient was discharged on the 4th day after the intervention Both have been discharged from the hospital Conclusion: Endoscopic submucosal dissection (ESD) has many advantages in the treatment of early gastrointestinal cancers Keywords: Endoscopic Submucosal Dissection-ESD I ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý ung thư đường tiêu hóa phổ biến có tỷ lệ cao so với ung thư khác Các bệnh lý ung thư đường tiêu hóa hay gặp ung thư dày ung thư đại trực tràng Bệnh lý ung thư dày, theo Quách Trọng Đức, tỷ lệ ung thư dày giai đoạn đầu 4,0% (115/2857)1 Trên toàn cầu, ung thư đại trực tràng loại ung thư chẩn đoán nhiều thứ ba nguyên nhân phổ biến thứ năm gây tử vong liên quan đến TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 517 - THÁNG - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 ung thư Theo Trần Bình Thắng, năm 2017, tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng Việt Nam 21 người /100.000, với tỷ lệ tử vong 13,9 người / 100.0002 Tại Hoa Kỳ, ước tính có 44.180 chẩn đoán ung thư trực tràng tính riêng năm 20193 Mặc dù Điều trị tiêu chuẩn cho ung thư đại trực tràng tiến triển theo truyền thống coi cắt bỏ trước, phương thức thay xâm lấn chẳng hạn nội soi cắt tách niêm mạc (ESD) lên phương pháp điều trị hiệu để cắt bỏ cục khối u đại trực tràng giảm tỷ lệ mắc bệnh liên quan so với phẫu thuật truyền thống So với phẫu thuật thông thường, ESD xâm lấn hơn, dẫn đến hậu giảm đau, phục hồi nhanh hơn, thời gian nằm viện ngắn nhanh chóng trở lại sống hàng ngày4,5,6 Trong ESD kỹ thuật cắt bỏ chuyên biệt cho phép cắt bỏ tổn thương đại trực tràng phương pháp nội soi, dao kim sửa đổi để bóc tách niêm mạc Kỹ thuật ESD coi thủ tục xâm lấn tối thiểu để điều trị lành tính u tuyến đại trực tràng ESD thủ thuật phức tạp, bên cạnh lợi ích thủ thuật có biến chứng thủng đường tiêu hóa, chảy máu đường tiêu hóa Theo Takamaru H, Saito Y, tỷ lệ thủng màng cứng ESD đại trực tràng khoảng 1,4% ~ 10,4%, 4,2% (3,5 ~ 5,0%) thời gian gần đây7,8 Chảy máu sau ESD biến chứng quan trọng, tỷ lệ chảy máu sau ESD báo cáo dao động từ 0,6% đến 26,9%9,10 Phần lớn chảy máu xảy vòng 24 sau thủ thuật11,12 GIỚI THIỆU CA LÂM SÀNG 2.1 Trường hợp 1: Bệnh nhân nam 62 tuổi, số bệnh án 0203 Tiền sử đái tháo đường typ II, tăng huyết áp, điều trị thường xuyên, vào viện ngày 05/12/2021 Lý vào viện: bí đái ngày thứ Khám lâm sàng: Bệnh nhân tỉnh, không sốt, bụng mềm, không chướng, ấn không đau, không rối loạn phân Cận lâm sàng: Nội soi đại trực tràng có hình ảnh polyp trực tràng: polyp chân rộng kích thước khoảng 3cm màu giống với niêm mạc hình ảnh ánh sáng trắng, type 0-Is (phân loại Paris), hình ảnh NBI tổn thương type II (theo phân loại NICE), tiến hành sinh thiết 03 mảnh polyp Kết sinh thiết: u tuyến ống nhú có loạn sản mức độ vừa Xét nghiệm bạch cầu: 12,86 G/L, hồng cầu: 4,82 T/L, tiểu cầu: 233 G/L, đông máu PT%: 139,8% Kết CT- Scaner siêu âm ổ bụng khơng hình ảnh bất thường 363 HỘI NGHỊ KHOA HỌC BỆNH VIỆN THANH NHÀN LẦN THỨ VIII NĂM 2022 Thủ thuật: Can thiệp ngày 20/12/2021, tiến hành soi đại trực tràng, đánh giá toàn tổn thương dạng polyp chân rộng Tiến hành tiêm phồng niêm mạc tổn thương dung dịch cao phân tử Dùng dao Dual-2 mở niêm mạc, cắt vòng xung quanh, cắt xung quanh tổn thương, phẫu tích niêm mạc, bóc tách tổn thương dao Dual- Knife Lấy toàn tồn thương làm GPB, cầm máu diện cắt kìm kẹp cầm máu coagrapsper Can thiệp kéo dài 60 phút Sau can thiệp bệnh nhân ổn định, cho ăn sau 24h Kết GPB sau can thiêp: diện cắt bên khơng có u, trung tâm polyp: u tuyến ống có loạn sản mức độ vừa 364 Theo dõi, bệnh nhân viện sau 07 ngày can thiệp 2.2 Trường hợp 2: Bệnh nhân nữ 70 tuổi, số bệnh án 9487 Tiền sử chưa phát bất thường, vào viện ngày 05/04/2022 Lý vào viện: Kiểm tra sức khỏe Khám lâm sàng: Bệnh nhân tỉnh, không sốt, bụng mềm, không chướng, ấn không đau, không rối loạn phân Cận lâm sàng: Nội soi đại trực tràng có hình ảnh polyp manh tràng Hình ảnh polyp manh tràng: polyp chân rộng kích thước khoảng 3cm màu sắc tương dồng niêm mạc nền, bề mặt chia múi thành nhiều polyp nhỏ, cấu trúc tuyến biến đổi ít, type 0-IIa+Is (phân TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 517 - THÁNG - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 loại Paris), hình ảnh NBI tổn thương type II (theo phân loại NICE), (tiến hành sinh thiết 03 mảnh polyp) Kết sinh thiết: u tuyến ống nhú có loạn sản mức độ thấp Xét nghiệm bạch cầu: 9,11 G/L, hồng cầu: 5,19 T/L, tiểu cầu: 319 G/L, đông máu PT%: 117,2% Kết CT- Scaner siêu âm ổ bụng khơng hình ảnh bất thường Thủ thuật: Can thiệp ngày 13/04/2022, tiến hành soi đại trực tràng, đánh giá toàn tổn thương dạng polyp chân rộng Tiến hành tiêm phồng niêm mạc tổn thương dung dịch cao phân tử Dùng dao Dual-2 mở niêm mạc, cắt vòng xung quanh, cắt xung quanh tổn thương, phẫu tích niêm mạc, bóc tách tổn thương dao Dual- Knife Lấy toàn tổn thương làm GPB, cầm máu diện căt kìm kẹp cầm máu Can thiệp kéo dài 90 phút Sau can thiệp bệnh nhân ổn định, cho ăn sau 36h Kết GPB sau can thiêp: diện cắt bên khơng có u, trung tâm polyp: u tuyến ống có loạn sản mức độ thấp Theo dõi, bệnh nhân viện sau 04 ngày can thiệp 365 HỘI NGHỊ KHOA HỌC BỆNH VIỆN THANH NHÀN LẦN THỨ VIII NĂM 2022 III KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1 Chẩn đốn: Ung thư đường tiêu hóa sớm định nghĩa tổn thương ung thư niêm mạc niêm mạc thực quản,dạ dày,đại tràng có hay khơng xuất di hạch bạch huyết khu vực (theo Murakami cộng 1962) + Lâm sàng: nghèo nàn, triệu chứng + Cận lâm sàng: nội soi coi tiêu chuẩn vàng chẩn đốn ung thư đường tiêu hóa sớm Trong đó, nội soi ánh sáng trắng kỹ thuật nội soi phổ biến kỹ thuật đơn giản chi phí thấp Phát phân loại polyp theo đặc điểm hình thái (hình dạng, kích thước ) phân loại Paris (2002) 3.2 Một số phân loại hay dùng: Bảng 1: Phân loại nội soi đại trực tràng quốc tế (NICE) hình ảnh dải hẹp Bảng 2: Phân loại nội soi đại trực tràng JNET 2021 366 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 517 - THÁNG - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 3.3 Chỉ định: 3.3.1 Tổn thương thực quản - Chỉ định tuyệt tổn thương tân sinh, tổn thương chẩn đoán ung thư bề mặt thực quản khu trú lớp niêm mạc (cT1a EP/LPM) - Chỉ định tương tổn thương ung thư thực quản xâm nhập niêm hay bề mặt lớp niêm mạc cT1a MM/ cT1bSM1 3.3.2 Ung thư dày giai đoạn Ia (cTis, cT1aNoMo): cắt u nội soi 3.3.2.1 Các phương pháp cắt u nội soi ➢ Cắt niêm mạc nội soi (Endoscopic mucosal resection: EMR) ➢ Cắt niêm mạc nội soi (Endoscopic submucosal dissection: ESD) 3.3.2.2 Chỉ định cắt u qua nội soi ➢ Các khối u có định tuyệt đối cắt qua nội soi EMR ESD định cho khối u: thể biệt hóa cao khơng có lt, chẩn đốn lâm sàng giai đoạn T1a kích thước 2cm ➢ Các khối u định tương đối cắt qua nội soi (chỉ định mở rộng) - Các khối u khả di hạch khơng có xâm nhập mạch bạch huyết định cắt u nội soi Phương pháp ESD cắt rộng rãi lớp niêm mạc nên hay dùng EMR - Các khối u chẩn đoán T1a và: + Thể mơ bệnh học biệt hóa cao, khơng có lt, kích thước > 2cm + Thể mơ bệnh học biệt hóa cao, có lt, đường kính khối u ≤ 3cm + Thể mơ bệnh học biệt hóa, khơng có lt, đường kính khối u ≤ 2cm 3.3.3 Tổn thương đại trực tràng 3.3.3.1 Các tổn thương khó cắt bỏ toàn tổn thương kĩ thuật cắt hớt niêm mạc ➢ LST - NG, đặc biệt LST - NG giả loét ➢ Tổn thương cho thấy mơ hình lỗ tuyến loại VI ➢ Ung thư biểu mơ với xâm lấn T1SM1 ➢ Các khối u có vùng lõm tuýp 0-IIc ➢ Các tổn thương dạng có cuống lớn nghi ngờ ung thư biểu mô 3.3.3.2 Các tổn thương có xơ hóa niêm mạc 3.3.3.3 Các tổn thương ung thư sớm lại hay tái phát chỗ sau cắt bỏ nội soi 3.4 Chống định: ➢ Nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp ➢ Tăng huyết áp chưa kiểm soát ➢ Nghi ngờ thủng tạng rỗng ➢ Nghi ngờ phình, tách động mạch chủ ➢ Người bệnh tình trạng suy hô hấp ➢ Người bệnh suy tim nặng ➢ Người bệnh rối loạn tâm thần không hợp tác ➢ Chống định tương đối: tụt huyết áp tâm thu < 90 mmHg 3.4 Kỹ thuật: 367 HỘI NGHỊ KHOA HỌC BỆNH VIỆN THANH NHÀN LẦN THỨ VIII NĂM 2022 Hình minh họa: ➢ Nội soi theo quy trình chuẩn quan sát kỹ tổn thương cần phải cắt hớt niêm mạc, xác định ranh giới tổn thương - Bắt đầu đánh dấu diện cần cắt tách niêm mạc cách ranh giới tổn thương khoảng 0,5 cm với tổn thương dày thực quản, với đại tràng không bắt buộc - Dùng kim tiêm nội soi, tiêm nâng lớp niêm mạc dung dịch cao phân tử, ưu trương hay đẳng trương có pha với chất thị màu Indigo Carmin - Dùng dao đầu kim (Dual knife) cắt mở niêm mạc phần để bộc lộ lớp niêm mạc - Dùng dao có đầu cách điện (IT knife) cắt mở toàn vùng niêm mạc quanh chu vi tổn thương ngồi vị trí đánh dấu - Sau tiếp cận ống soi vào lớp niêm mạc bóc tách lớp niêm mạc lấy tồn tổn thương thành khối - Lấy tổn thương để cố định bệnh phẩm - Kiểm tra lại diện cắt, cầm máu kìm kẹp chuyên dụng clip cần thiết 368 ➢ Theo dõi toàn trạng người bệnh tồn q trình làm thủ thuật ➢ Sau kết thúc thủ thuật, đánh in kết quả, ghi hồ sơ, cho thuốc điều trị sau can thiệp ➢ Bệnh nhân phải nằm viện theo dõi sau can thiệp từ 1-7 ngày tùy bệnh nhân ➢ Dặn dò bệnh nhân theo dõi triệu chứng sau can thiệp: đau bụng, buồn nôn, nôn máu, đại tiện phân máu, … ➢ Hướng dẫn bệnh nhân chế độ ăn uống sau can thiệp ➢ Thăm khám bệnh nhân hàng ngày ➢ Hướng dẫn người bệnh, bổ sung thêm phiếu xét nghiệm, sinh thiết cần ➢ Điều dưỡng rửa máy theo quy trình kỹ thuật ➢ Chuyển mảnh bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh đánh giá toàn tổn thương về: phân typ giải phẫu bệnh, diện cắt đáy, diện cắt bên TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 517 - THÁNG - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 ➢ Hội chẩn liên khoa sau có kết giải phẫu bệnh cần thiết 3.5 Bàn luận Qua ca bệnh lâm sàng, bàn luận số vấn đề sau: -Tuổi: Hai trường hợp bệnh >60 tuổi, độ tuổi có nguy mắc ung thư dày đại tràng cao (Theo Phạm Thị Hoàng Anh điều tra tỷ lệ mắc ung thư dân số Hà Nội năm 1988-1990, tỷ lệ mắc ung thư dày với nhóm bệnh nhân > 55 tuổi 65,48%( 148/226) với nam giới 66,67%( 76/114) với nữ giới, với ung thư đại tràng 59,45%( 22/37) với nam 50%(17/34)14 - Giới: Hai trường hợp nam nữ.(Tỉ lệ ung thư dày nam/nữ 1,98 lần(226/114 ), đại tràng 1,08 lần( 37/34)14 - Lâm sàng: Cả bệnh nhân khơng có biểu lâm sàng rõ ràng, phát tổn thương tình cờ qua nội soi chẩn đốn Bệnh nhân thứ vào viện bí đái, bệnh nhân thứ hai vào viện kiểm tra sức khỏe, nội soi tình cờ phát tổn thương - Xét nghiệm: Xét nghiệm máu hai bệnh nhân giới hạn bình thường - Chẩn đốn hình ảnh: Siêu âm chụp CT-Scaner ổ bụng không thấy tổn thương di hay thứ phát - Nội soi đại trực tràng chẩn đoán: Cả hai trường hợp chẩn đoán dựa vào kết nội soi đại trực tràng tồn sinh thiết Như nội soi có giá trị chẩn đoán tốt trường hợp phát tổn thương sớm đường tiêu hóa - Q trình can thiệp: Trường hợp thứ nhất: Can thiệp thuận lợi, thời gian can thiệp ngắn, tổn thương vị trí trực tràng, khoảng cách với hậu mơn ngắn, đoạn trực tràng di dộng Trường hợp thứ hai: Can thiệp có nhiều khó khăn vị trí tổn thương xa hậu mơn (vị trí manh tràng), tổn thương sát van Bauhind, niêm mạc mỏng, tổn thương chân rộng, độ xâm lấn cao - Biến chứng theo sõi sau mổ: Hai trường hợp theo dõi biến chứng 24h đầu, ăn uống sau 24h 36h, khơng có biến chứng nghiêm trọng - Tái phát: Trường hợp thứ nhất: Ra viện sau 07 ngày, bệnh nhân khơng cịn biểu đau bụng Trường hợp thứ hai: Ra viện sau 04 ngày, bệnh nhân biển đau tức bụng hay chướng bụng Hai trường hợp viện ổn định, thời gian nằm viện lâu so với Bệnh viện K3 V KẾT LUẬN Qua 02 trường hợp can thiệp cắt tách niêm mạc qua nội soi( ESD) Bệnh viện Thanh Nhàn thấy ESD thủ thuật đạt hiệu cao việc điều trị tổn thương ung thư sớm đường tiêu hóa Đây phương pháp đại, xâm lấn giúp bệnh nhân tránh mổ lớn, giảm thời gian nằm viện giảm chi phí điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO Quach, D T., Ho, Q.-D D., Vu, K V., Vu, K T., Tran, H V., Le, N Q., … Duong, H M (2020) Improving Efficacy of Endoscopic 369 HỘI NGHỊ KHOA HỌC BỆNH VIỆN THANH NHÀN LẦN THỨ VIII NĂM 2022 Diagnosis of Early Gastric Cancer: Gaps to Overcome from the Real-World Practice in Vietnam BioMed Research International, 2020, 1–7 doi:10.1155/2020/7239075 Tran, B T., Pham, N H., Nguyen, T X., Choi, K S., Sohn, D K., Kim, S.-Y., … Oh, J.-K (2020) Measurement of Health-Related Quality of Life Among Colorectal Cancer Patients Using the Vietnamese Value Set of the EQ-5D-5L Patient Preference and Adherence, Volume 14, 2427– 2437 doi:10.2147/ppa.s281500 McCarty, T R., Bazarbashi, A N., Hathorn, K E., Thompson, C C., & Aihara, H (2019) Endoscopic submucosal dissection (ESD) versus transanal endoscopic microsurgery (TEM) for treatment of rectal tumors: a comparative systematic review and meta-analysis Surgical Endoscopy doi:10.1007/s00464-019-069451 Park SU, Min YW, Shin JU et al (2012) Endoscopic submucosal dissection or transanal endoscopic microsurgery for nonpolypoid rectal high grade dysplasia and submucosa-invading rectal cancer Endoscopy 44:1031–1036 Park HW, Byeon JS, Park YS et al (2010) Endoscopic submucosal dissection for treatment of rectal carcinoid tumors Gastrointest Endosc 72:143–149 Nam MJ, Sohn DK, Hong CW et al (2015) Cost comparison between endoscopic submucosal dissection and transanal endoscopic microsurgery for the treatment of rectal tumors Ann Surg Treat Res 89:202– 207 370 Takamaru H, Saito Y, Yamada M et al Clinical impact of endoscopic clip closure of perforations during endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors Gastrointest Endosc, 84(3), 494-502.e491 (2016) Saito Y, Fukuzawa M, Matsuda T et al Clinical outcome of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection of large colorectal tumors as determined by curative resection Surgical endoscopy, 24(2), 343-352 (2010) S Ono, M Kato, Y Ono, et al., Effects of preoperative administration of omeprazole on bleeding after endoscopic submucosal dissection: a prospective randomized controlled trial, Endoscopy 41 (2009) 299– 303 10 I Oda, H Suzuki, S Nonaka, S Yoshinaga, Complications of gastric endoscopic submucosal dissection, Dig Endosc (25 Suppl 1) (2013) 71–78 11 K Mannen, S Tsunada, M Hara, et al., Risk factors for complications of endoscopic submucosal dissection in gastric tumors: analysis of 478 lesions, J Gastroenterol 45 (2010) 30–36 12 D Libanio, M.N Costa, P Pimentel-Nunes, M Dinis-Ribeiro, Risk factors for bleeding after gastric endoscopic submucosal dissection: a systematic review and metaanalysis, Gastrointest Endosc 84 (2016) 572–586 13 Anh, P T H., Parkin, D., Hanh, N T., & Duc, N B (1993) Cancer in the population of Hanoi, Vietnam, 1988-1990 British Journal of Cancer, 68(6), 1236–1242 ... thiệp cắt tách niêm mạc qua nội soi( ESD) Bệnh viện Thanh Nhàn thấy ESD thủ thuật đạt hiệu cao việc điều trị tổn thư? ?ng ung thư sớm đường tiêu hóa Đây phương pháp đại, xâm lấn giúp bệnh nhân tránh... HỘI NGHỊ KHOA HỌC BỆNH VIỆN THANH NHÀN LẦN THỨ VIII NĂM 2022 III KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1 Chẩn đốn: Ung thư đường tiêu hóa sớm định nghĩa tổn thư? ?ng ung thư niêm mạc niêm mạc thực quản,dạ dày,đại... dù Điều trị tiêu chuẩn cho ung thư đại trực tràng tiến triển theo truyền thống coi cắt bỏ trước, phương thức thay xâm lấn chẳng hạn nội soi cắt tách niêm mạc (ESD) lên phương pháp điều trị hiệu