Biến chứng huyết khối tĩnh mạch sâu chân trái và thuyên tắc phổi trong hội chứng May-Thurner: Trường hợp lâm sàng, điều trị bằng can thiệp nội mạch

Hội chứng May-Thurner (MTS), còn được gọi là hội chứng chèn ép tĩnh mạch chậu, hội chứng Cockett hoặc hội chứng chèn ép tĩnh mạch chậu-chủ gây ra khi tĩnh mạch chậu chung trái bị chèn bởi động mạch chậu chung phải làm tăng nguy cơ bị HKTMS ở chân trái. Mặc dù tỷ lệ ghi nhận của MTS là tương đối ít, nhưng có khả năng là chưa được phát hiện đầy đủ.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 BIẾN CHỨNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHÂN TRÁI VÀ THUYÊN TẮC PHỔI TRONG HỘI CHỨNG MAY-THURNER: TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG, ĐIỀU TRỊ BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH Huỳnh Văn Ân*, Trần Minh Hiền** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Hội chứng May-Thurner (MTS), gọi hội chứng chèn ép tĩnh mạch chậu, hội chứng Cockett hội chứng chèn ép tĩnh mạch chậu-chủ gây tĩnh mạch chậu chung trái bị chèn động mạch chậu chung phải làm tăng nguy bị HKTMS chân trái Mặc dù tỷ lệ ghi nhận MTS tương đối ít, có khả chưa phát đầy đủ Trường hợp lâm sàng: Bệnh nhân nữ 65 tuổi, nhập bệnh viện Nhân dân Gia Định, thành phố Hồ Chí Minh từ 06/3 - 04/4/2018 Ở đây, chúng tơi trình bày trường hợp hội chứng May-Thurner bị sưng, đau chân trái Với cách tiếp cận chẩn đốn tồn diện, BN phát bị hội chứng May-Thurner có biến chứng huyết khối tĩnh mạch sâu chân trái thuyên tắc phổi Lấy huyết khối phương pháp học thất bại việc giải huyết khối Sau bệnh nhân đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới, đặt thành công stent tĩnh mạch vùng bị chèn ép tiếp tục dùng thuốc kháng đông enoxaparin dabigatran Kết luận: Hội chứng May-Thurner nên nghi ngờ BN có tiền sử bệnh khám lâm sàng không tương xứng với HKTMS phụ nữ trẻ có phù nề chân trái Cách tiếp cận nội mạch trình trở thành phương thức điều trị chọn lựa đầu tiên, điều trị phải điều chỉnh cho BN, tùy đặc điểm cá nhân tình trạng lâm sàng họ Từ khóa: Hội chứng May-Thurner, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chậu ABSTRACT DEEP VEIN THROMBOSIS OF THE LEFT LEG AND PULMONARY EMBOLISM: A CASE OF MAYTHURNER SYNDROME, TREATED WITH ENDOVASCULAR TECHNIQUES Huynh Van An, Tran Minh Hien * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 6- 2018: 86 – 93 Introduction: May-Thurner syndrome (MTS), also known as iliac vein compression syndrome, Cockett syndrome, or iliocaval compression syndrome is caused when the left common iliac vein is compressed by the right common iliac artery, which increases the risk of deep vein thrombosis (DVT) in the left leg Although the reported incidence of MTS is relatively uncommon, it is likely underreported Case presentation: A 65-year-old woman was admitted to Nhan dan Gia Dinh hospital, HCMC from Mars to April 4, 2018 We present a case of MTS with pain and swelling of the left leg With a comprehensive diagnostic approach, she was found to have May-Thurner syndrome with deep vein thrombosis of the left leg and pulmonary embolism Mechanical thrombectomy failed to resolve the thrombus Subsequently the patient underwent inferior vena cava filter placement, successful venous stent placement in the area that was compressed and followed by anticoagulation with enoxaparin and dabigatran Conclusions: MTS should be suspected when patient history and physical examination are incompatible with deep vein thrombosis in a young woman with edema of the left lower limb The endovascular approach is  Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc,Khoa Chẩn đốn hình ảnh - BV Nhân dân Gia Định Tác giả liên lạc: TS.BS Huỳnh Văn Ân ĐT: 0918674258 Email: anhuynh124@yahoo.com.vn * Bộ môn Nội Tổng Quát - Đại học Y Dược TPHCM, * Khoa Nội tiêu hóa - bệnh viện Nhân Dân Gia Định 86 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học currently in the process of becoming the first line treatment, but treatment must still be tailored to patients, choosing the best option for their individual characteristics and clinical status Key words: May-Thurner syndrome, iliac vein compression syndrome chấn thương bệnh lý quan trọng ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1965, Cockett Thomas ghi nhận bệnh Năm 1851, Virchow quan sát thấy huyết khối chủ yếu ảnh hưởng đến phụ nữ trẻ thập tĩnh mạch sâu (HKTMS) gặp chân trái gấp niên thứ hai đến thứ tư đời lần so với chân phải Mặc dù sưng chân trái đơn MTS bệnh lý chẩn đoán, độc chèn ép TM chậu trái mơ tả đầu bệnh nhân (BN) bị HKTMS vùng chậu tiên McMurrich vào năm 1908, chất đùi biến thể giải phẫu ĐM chậu bệnh khơng hiểu đầy đủ cho chung bên phải nằm đè ép TM chung đến năm 1957 bên trái vào đốt sống thắt lưng thứ Biến thể Năm 1943, Ehrich Krumbhaar thực chứng minh có 20% dân phẫu tích 412 tử thi tìm thấy tổn thương tắc số; nhiên, ý chẩn nghẽn 23,8% tĩnh mạch (TM) chậu chung đoán phân biệt HKTMS, đặc biệt BN có trái Về mơ học, tổn thương không yếu tố nguy khác Chỉ dùng thuốc kháng phải huyết khối dồn lại, thay vào chúng đơng khơng đủ để điều trị, cách tiếp tạo thành từ elastin collagen, mà khơng cận tích cực cần thiết để ngăn ngừa có tẩm nhuận tế bào viêm xơ hóa Ehrich HKTMS tái phát(7) Krumbhaar ghi nhận 33,8% tổn thương Ở đây, chúng tơi trình bày trường hợp xảy sau 10 tuổi, bệnh mắc phải Năm 1957, hội chứng May-Thurner với sưng chân trái dai May Thurner đưa lời giải thích cho dẳng khơng đau BN có nhiều yếu tố nguy tượng họ phát biến thể HKTMS Với cách tiếp cận chẩn đoán giải phẫu TM chậu chung trái Họ phát toàn diện, BN phát có hội chứng Mayra TM chậu chung trái có dày thành mạch Thurner Hút huyết khối học không đủ máu điểm bị bắt chéo bị đè ép vào đốt sống việc giải huyết khối Sau BN thắt lưng thứ động mạch (ĐM) chậu chung đặt stent thành công vùng TM bị chèn phải nằm đè lên Họ gọi thương tổn 'này “cựa ép, đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ (TMC) tĩnh mạch (venous spur)” giả định xung tiếp tục dùng thuốc kháng đông enoxaparin BN động lập lập lại ĐM chậu nằm làm xuất viện tiếp tục dùng thuốc kháng đơng hình thành cựa này, dẫn đến tắc nghẽn TM Biến đường uống dabigatran (Pradaxa) thể giải phẫu sau biết đến rộng rãi TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG hội chứng May-Thurner Hội chứng May-Thurner (MTS), gọi hội chứng chèn ép TM chậu, hội chứng Cockett hội chứng chèn ép TM chậu-chủ (iliocaval compression syndrome) gây TM chậu chung trái bị chèn ĐM chậu chung phải làm tăng nguy bị HKTMS chân trái Hội chứng mô tả lần R May J Thurner vào năm 1957 với tên gọi hội chứng chèn ép TM chậu Cockett & Thomas bệnh ví dụ cách dị tật giải phẫu nhỏ nguyên nhân BN nữ, 65 tuổi, nhập viện bệnh viện (BV) Nhân dân Gia Định ngày 06/3/2018, số hồ sơ 18,011002 Cách nhập viện ngày, BN đau nhức chân, đùi trái, đau ngày nhiều nên vào viện BN tỉnh, sinh hiệu ổn định Công thức máu đơng máu giới hạn bình thường Siêu âm Doppler TM chi phát huyết khối cấp hoàn tồn TM đùi chung, đùi sâu, đùi nơng TM khoeo huyết khối bán phần chỗ hợp lưu TM hiển lớn chân bên trái; chân phải không huyết khối CT scan bụng ghi Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 87 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 nhận huyết khối lấp gần hoàn toàn TM chậu trái, lấp hoàn toàn TM đùi chung, đùi, hiển lớn trái vùng khảo sát; hẹp TM chậu chung trái bị chèn ép ĐM chậu chung bên, chủ yếu bên trái CT scan ngực phát huyết khối phần ĐM phổi thùy phổi trái, nhánh ĐM vào phân thùy S5 phổi phải; huyết khối gần hoàn toàn nhánh ĐM vào phân thùy S3 thùy phổi trái S8 thùy phổi phải; tổn thương xơ kèm dãn phế quản co kéo dạng ống rải rác thùy phổi Siêu âm tim ghi nhận EF 73%, PAPs 30 mmHg BN điều trị enoxaparin (Hình 1, 3) ngày sau nhập viện, BN can thiệp nội mạch Tư can thiệp: BN nằm sấp BN chích TM khoeo trái, đưa hệ thống hút huyết khối 8F vào TM khoeo, tiến hành hút huyết khối nhiều lần, hút nhiều huyết khối cũ mới, làm tái thông phần hệ TM đùi chậu trái, tồn lưu nhiều huyết khối BN đặt lưới lọc TMC chỗ hợp lưu TM thận ngang bờ L4 Kế đến, BN đặt stent TM 14 x 80 tái thơng hồn tồn TM chậu chung-đoạn gần TM chậu Chụp qua sheat TM khoeo ghi nhận tồn lưu huyết khối đoạn TM đùi, chậu Diễn tiến lâm sàng ghi nhận chân BN bớt phù, giảm đau nhiều BN xuất viện 04/4/2018 (sau 29 ngày nằm viện) tiếp tục điều trị với dabigatran (Pradaxa) 150mg x lần/ngày Sau tháng điều trị kháng đông, tái khám ghi nhận triệu chứng lâm sàng giảm rõ rệt (chân trái bớt phù nhiều), siêu âm Doppler TM chi khơng phát huyết khối (Hình 4, 5, 7) Hình 1: Huyết khối TM chậu trái Hình 4: Huyết khối hút từ tĩnh mạch chậu trái Hình 2: Huyết khối ĐMP trái nhánh vào S3 phổi trái Hình 3: ĐM chậu chung phải chèn ép TM chậu chung trái 88 Hình 5: Tĩnh mạch chậu trái tái thông phần nhờ hút huyết khối Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học (1851) lần mô tả huyết khối phía bên trái cao gấp lần phía bên phải Gần đây, tỷ lệ tương tự (22-24%) MTS báo cáo phân tích hồi cứu lần chụp cắt lớp điện toán (CT Scan) Hình 6: Lưới lọc đặt tĩnh mạch chủ dưới, định vị dụng cụ chuẩn bị bung stent Hình 7: Stent tĩnh mạch chậu trái tái thơng hồn tồn tĩnh mạch chậu trái BÀN LUẬN Hội chứng May-Thurner (MTS) hội chứng chèn ép TM chậu-chủ hội chứng Cockett-Thomas phổ biến, chẩn đốn McMurrich lần mơ tả biến thể giải phẫu vào năm 1908 tin biến thể kết “kết dính bẩm sinh” TM chậu chung Năm 1957, May Thurner công bố hội chứng công nhận rộng rãi Hoa Kỳ hội chứng MayThurner Tuy nhiên, Châu Âu, Cockett Thomas công bố hội chứng vào năm 1965 gọi hội chứng Cockett-Thomas May Thurner đưa giả thuyết xung động mạn tính ĐM chậu bên phải dẫn đến phát triển “cựa” thành TM cựa dẫn đến tắc nghẽn TM phần Khảo nghiệm 430 tử thi, 22% chẩn đốn có cựa bên trái, cao gấp lần so với bên phải Điều đến kỷ sau Virchow Khi ĐM chậu chung phải bắt chéo qua TM chậu chung trái gây tắc nghẽn phần TM theo hai cách khác nhau: tắc nghẽn học đơn giản, TM bị ép ĐM thân đốt sống; phì đại nội mạc lan rộng TM hậu trình bị đè ép lặp lặp lại nhịp đập ĐM nằm trên, gây sang chấn nhẹ thành trước sau TM Sự đè ép kết hợp với tăng sản nội mạc, tạo điều kiện gây ứ máu TM sau huyết khối Mặc dù tỷ lệ tương đối cao biến thể giải phẫu này, tỷ lệ lâm sàng HKTMS liên quan đến MTS thấp đáng ngạc nhiên, báo cáo xảy 2-3% trường hợp HKTMS chi Tỷ lệ thấp bỏ sót chẩn đốn; thực tế, ưu 55,9% HKTMS bên trái dường hỗ trợ quan điểm Nhiều nghiên cứu báo cáo chứng cho thấy tỷ lệ HKTMS chân trái cao từ 3-8 lần tỷ lệ HKTMS chân phải MTS cách giải thích cho tỷ lệ cao này(1,7) Hình 8: Tương quan giải phẫu động-tĩnh mạch vùng chậu hội chứng May-Thurner Mặc dù tỷ lệ thực MTS chưa xác định, người ta ước tính MTS có 2-5% BN có bệnh TM chi Lý cân Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 89 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 mối quan hệ giải phẫu bình thường ĐM TM, cản trở dòng chảy TM, khơng rõ Việc bỏ sót chẩn đốn MTS phổ biến yếu tố nguy dễ nhận biết khác HKTMS HKTMS phổ biến phụ nữ 72% phụ nữ chẩn đoán mắc MTS tương đối trẻ (25-50 tuổi) Ngoài ra, BN thường có tiền sử sử dụng thuốc tránh thai, mang thai gần du lịch kéo dài gần Theo đó, BN có yếu tố nguy nhận diện, chẩn đốn thường dừng lại xác định có HKTMS Khơng sửa chữa chất giải phẫu MTS dẫn đến tái phát HKTMS biến chứng khác, bao gồm thuyên tắc phổi, ứ máu TM mãn tính vỡ TM chậu (28% BN vỡ mạch máu có MTS)(7) Tiền sử sưng dai dẳng chân trái có khơng có HKTMS phụ nữ từ độ tuổi 20 đến 40, mà khơng có ngun nhân rõ ràng, gợi ý MTS Các nghi ngờ lâm sàng xác nhận với CT chụp TM chậu Chẩn Đoán MTS thường biểu phù nề tiến triển chân trái người khơng có yếu tố nguy bị HKTMS và, số trường hợp, BN dùng thuốc kháng đông Biểu lâm sàng bao gồm phù nề dai dẳng chân trái, có khơng có dấu hiệu khác tăng áp TM Các triệu chứng thay đổi từ chứng khập khiển đáng kể TM đến than phiền mơ hồ nhẹ thường quy cho suy TM mạn tính ngun phát Khám lâm sàng tìm thấy phù nề, thường vừa phải, gặp hơn, bất thường da tương thích với suy TM mãn tính (giãn TM /loét TM)(1) MTS chủ yếu ảnh hưởng đến BN nữ BN có dấu hiệu /triệu chứng huyết khối TM chậu đùi bên trái gây chèn ép TM từ bên ngồi có xu hướng phụ nữ trẻ, độ tuổi 20 đến 40, sau bất động kéo dài mang thai Vào thời điểm chẩn đoán, phần lớn BN có HKTMS cấp tính chân trái tỷ lệ nhỏ biểu phù nề đau không đặc hiệu 90 chân trái mà huyết khối TM Vì vậy, MTS nên nghi ngờ BN có tiền sử bệnh khám lâm sàng không tương xứng với HKTMS phụ nữ trẻ có phù nề chân trái Chẩn đốn MTS thực kết hợp biểu lâm sàng thử nghiệm khách quan Dù số người khẳng định chụp TM thử nghiệm tiêu chuẩn, thử nghiệm ban đầu đáng tin cậy cho MTS siêu âm duplex tĩnh mạch Điều cho phép đánh giá chức động học tình trạng TM sâu chi liên quan, đánh giá TM chậu khó số BN chọn lọc(5) Hình ảnh học BN có phù bên chân trái thường làm siêu âm Doppler màu TM chi bên trái, để loại trừ HKTMS, chụp CT bụng, để loại trừ u vùng chậu nguyên nhân chèn ép Siêu âm có hạn chế đáng kể để xác định hội chứng chèn ép TM chậu, khó quan sát TM vùng chậu vị trí sâu chúng “ẩn” đằng sau bàng quang, ruột mô mỡ Ngay chuyên gia siêu âm có kinh nghiệm khó quan sát TM 20% trường hợp Quan sát rõ TM chậu TM chậu chung ước tính 79% 47% Mousa cộng sử dụng thông số sau mơ tả Labropoulous để chẩn đốn hẹp tĩnh mạch trung tâm: (1) nhiễu loạn sau chỗ hẹp biểu xuất khảm (tín hiệu nhiễu); (2) tín hiệu Doppler bất thường vùng hẹp; (3) dòng chảy liên tục với nghiệm pháp Valsalva; (4) dòng chảy chậm tăng khơng có biến thiên hơ hấp(5) Để đối phó với khó khăn xem trực tiếp chèn ép, Barros Coelho mơ tả số dấu hiệu gián tiếp thấy siêu âm Doppler giúp chẩn đốn tình trạng lâm sàng này: 1) lưu lượng TM chậu chung phải lớn 40% so với lưu lượng TM chậu chung trái; 2) tỷ lệ vận tốc đỉnh TM đùi chung trái vận tốc đỉnh TM đùi chung phải nhỏ 0,9(1) Trong trường hợp bình thường, khơng có khác biệt áp lực Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 TMC TM chậu, có hẹp có ý nghĩa huyết động Khuynh áp từ mmHg trở lên (được đo catheter lòng mạch khám TM) kết hợp với tuần hoàn bàng hệ vùng chậu, sử dụng để xác định chẩn đoán hội chứng chèn ép TM chậu(1) Phương pháp chẩn đoán để xác định MTS thường chụp TM có cản quang Raju Neglén so sánh chụp TM có cản quang với siêu âm nội mạch, ghi nhận chụp TM có cản quang nhạy siêu âm nội mạch (khả phát bệnh 66% 90%) Ngoài ra, hai mức độ lan rộng nghiêm trọng chấn thương TM tắc nghẽn khó quan sát siêu âm nội mạch chụp TM có cản quang; chí tắc nghẽn nghiêm trọng chẩn đốn cách sử dụng chụp TM có cản quang Raju Neglén ghi nhận siêu âm nội mạch vượt trội so với phương pháp chụp TM có cản quang mặt phẳng đơn để chẩn đốn hình thái tổn thương hẹp TM chậu Dù có ưu rõ ràng, siêu âm nội mạch kỹ thuật đắt tiền nhiều nơi khơng có cơng nghệ sử dụng trường hợp chọn lọc Khuyết tật giải phẫu kết hợp với MTS xảy nhiều vùng chậu, vùng không dễ khảo sát siêu âm Do đó, nghi ngờ MTS, cần phải thực chụp TM có cản quang, cộng hưởng từ, siêu âm lòng mạch Sau loại bỏ huyết khối, chụp cắt lớp điện toán mạch máu chụp TM cộng hưởng từ để đánh giá mức độ hẹp ảnh hưởng huyết động chèn ép TM chậu(7) Do biến chứng tiềm ẩn (HKTMS suy TM mạn tính), MTS phải chẩn đốn BN có triệu chứng liên quan đến nó, để có hội điều trị trước tổn thương khơng thể phục hồi cho hệ TM xảy đến Oğuzkurt cộng (Thổ Nhĩ Kỳ, 2007) trình bày trường hợp MTS chẩn đoán siêu âm qua thành bụng, sau xác nhận với CT chụp TM với đo áp lực BN nữ 14 tuổi, chân trái sưng nhẹ từ tháng Nghiên cứu Y học trước, diễn tiến chậm Phù tăng rõ rệt đứng lúc lâu 500m, giảm đêm lúc nghỉ Vì BN nữ biểu lâm sàng bên trái nên ý đánh giá TM chậu chung để tìm tượng chèn ép TM chậu Trong đánh giá giải phẫu TM chậu chung, đầu dò đặt thành bụng khơng đè, quan sát rõ TM chậu chung TM chậu ngồi khơng có huyết khối, TM chậu chung nằm bên ĐM chậu chung phải bị chèn ép nhẹ siêu âm B-mode; kiểu dòng chảy TM chậu chung TM chậu cách xa điểm bị ĐM chèn ép đơn âm đơn pha, không theo nhịp hô hấp Siêu âm Doppler màu ghi nhận nhiễu loạn màu sắc điểm bắt chéo ĐM Hình duplex cho thấy gia tăng đột ngột vận tốc từ 40 cm/phút chỗ xa điểm giao cắt ĐM đến 100 cm/giây điểm giao TM chậu đối bên có pha sóng bình thường thay đổi theo nhịp hơ hấp TMC bình thường BN chẩn đốn hẹp tĩnh mạch chèn ép TM chậu Kết CT chụp TM xác định chẩn đoán MTS(6) Điều trị Khơng có đồng thuận tài liệu liên quan đến điều trị BN MTS chưa bị HKTMS Tuy nhiên, BN có khả cao bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Mặt khác, có mức độ đồng thuận định tài liệu MTS có triệu chứng ln nên điều trị Mục tiêu điều trị MTS giảm triệu chứng giảm nguy biến chứng Phần lớn phương pháp điều trị hướng tới điều trị HKTMS Chỉ dùng thuốc kháng đông bị chứng minh khơng hiệu để kiểm sốt triệu chứng BN có triệu chứng BN thường điều trị thuốc kháng đông lâu dài, không đủ để ngăn chặn di chứng lâu dài Vì MTS tiến triển, có khả gây biến chứng dài hạn, nên cần phương thức tích cực để giải chèn ép Trong lịch sử, nhiều kỹ thuật phẫu thuật khác sử dụng để giảm triệu chứng điều chỉnh tắc nghẽn TM, phần lớn phẫu thuật bắt cầu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 91 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 TM-TM TM tự thân, chuyển ĐM chậu phía sau cắt bỏ cựa lòng TM với tạo hình tĩnh mạch sau Chủ yếu liệu pháp truyền thống sửa chữa mở TM bị ảnh hưởng; nhiên, tiến kỹ thuật phát triển thành phương pháp lai, gồm kết hợp tan huyết khối can thiệp nội mạch Các kỹ thuật nội mạch sử dụng để vừa điều trị huyết khối TM chậu đùi vừa sửa chữa bất thường giải phẫu gây MTS Các báo cáo điều trị nội mạch MTS Michel cộng (1994), Berger cộng (1995) Họ điều trị MTS với nong lòng mạch qua da lấy huyết khối kèm đặt stent TM để làm giảm chèn ép TM chậu Cả Moudgill cộng sự, Suwanabol cộng khuyên dùng phương pháp bơm thuốc tiêu sợi huyết trực tiếp qua catheter (catheter directed thrombolytic) kết hợp với lấy huyết khối qua da (percutaneous mechanical thrombectomy)(1) Thường khuyến cáo, sau ly giải huyết khối ban đầu, truyền thuốc tan huyết khối nên tiếp tục thêm 24 đến 48 Sau hoàn thành lấy huyết khối, stent mạch máu nên đặt vùng TM chậu bị đè ép Cần chụp lại để xác định stent đặt xuyên qua toàn vùng bị chèn ép TM Suwanabol cộng khuyến cáo sử dụng stent tự mở rộng lớn (12 - 14mm), đặt qua chỗ hẹp và, có thể, vào đến TMC dưới, để ngăn ngừa dịch chuyển Đặt stent chứng minh thành công MTS, với tỷ suất hiệu-quả-2năm TM chậu từ 95-100% Sau đặt stent, thuốc kháng đơng tồn thân lâu dài khuyến cáo tháng(7) Các lựa chọn điều trị để cải thiện triệu chứng ngăn ngừa tượng huyết khối tắc mạch bao gồm kỹ thuật để giảm chèn ép phẫu thuật mở với kỹ thuật nội mạch, với mục tiêu làm giảm tình trạng ứ đọng tĩnh mạch chân trái Nếu kỹ thuật xâm lấn không chọn, số tác giả ủng hộ dùng thuốc kháng đơng Đặt lưới lọc TMC lựa chọn 92 điều trị cho BN dùng thuốc kháng đông Đặt lưới lọc TMC bắt buộc điều trị MTS dùng để ngăn ngừa biến chứng HKTMS Cũng có đề nghị đặt lưới lọc TMC trước can thiệp vùng chi để ngăn ngừa thuyên tắc xa trình điều trị tan huyết khối, đặc biệt BN có huyết khối lan rộng(1,7) Sandri nghiên cứu 54 BN bị MTS điều trị kỹ thuật nội mạch, quan sát cải thiện triệu chứng hoàn toàn gần hoàn toàn 52 BN (92,5%), cải thiện đáng kể chất lượng sống BN Moudgill cộng phân tích liệu từ 113 BN (72% nữ), phần lớn điều trị làm tiêu huyết khối qua hướng dẫn catheter, sau đặt stent nội mạch, ghi nhận tỷ lệ thành cơng trung bình kỹ thuật 95% tỷ lệ thơng sau năm trung bình 96% Tuy nhiên, BN chủ yếu nữ giới thường độ tuổi sinh sản, nên cần có nhiều nghiên cứu để đánh giá dài hạn tình trạng stent này(1) Duran cộng (Mỹ, 2011) báo cáo trường hợp phụ nữ 28 tuổi bị sưng dai dẳng đùi trái không đau khoảng năm, siêu âm Doppler TM chân bình thường BN chụp CT Scan phát TM chậu chung trái bị ĐM chậu chung phải đè ép điều trị đặt stent TM(3) Kalu cộng (Mỹ, 2013) mô tả trường hợp phụ nữ da trắng 28 tuổi có biểu thở nhanh tăng dần kèm ho tuần Thở nhanh hậu thuyên tắc lớn hai bên phổi HKTMS chân trái liên quan MTS diễn tiến BN điều trị phối hợp với tan huyết khối chỗ, hút huyết khối, tạo hình TM với đặt stent kéo dài đến chỗ đổ vào TMC Sau BN xuất viện điều trị với coumadin Kalu cộng khuyên MTS nên xem xét chẩn đoán phân biệt gặp trường hợp HKTMS bên, đặc biệt nhóm BN trẻ tuổi(4) Đầu năm (2018), Desai cộng (Mỹ) vừa công bố trường hợp (tương tự BN chúng tôi), phụ nữ 56 tuổi có biểu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 thở hổn hển nặng dần kèm đau chân trái ngày BN khơng có chuyến đi, phẫu thuật bất động Chụp CT động mạch phổi chụp CT tĩnh mạch phát nhiều thuyên tắc phổi hai bên HKTMS chân trái lan đến TM chậu trái CT có cản quang cho thấy ĐM chậu chung bên phải bắt chéo qua chèn ép TM chậu chung bên trái, biểu MTS Thực tan huyết khối chân trái trực tiếp qua catheter bắt đầu truyền heparin BN tạo hình TM chậu trái bóng kèm theo đặt stent đặt lưới lọc TMC vị trí thận qua TM cảnh để dự phòng thuyên tắc tái phát(2) Các phương pháp điều trị hơn, nong mạch qua da với đặt stent tự bung rộng, cải thiện thành công điều trị, vì, ngồi việc giải dải lòng mạch “các cựa”, chúng làm giảm chèn ép học từ bên Điều trị nội mạch chọn lựa Phần lớn tác giả khuyến cáo sử dụng thuốc kháng đông vòng tháng sau đặt stent hệ tĩnh mạch, trừ có chống định đặc biệt chụp cộng hưởng từ mạch máu xét nghiệm hình ảnh đáng tin cậy phương pháp lựa chọn để xác nhận chẩn đoán, tiêu chuẩn vàng phương pháp chẩn đốn hình ảnh chụp tĩnh mạch đa bình diện kèm đo khuynh áp Cách tiếp cận nội mạch trình trở thành phương thức điều trị chọn lựa đầu tiên, điều trị phải điều chỉnh cho BN, tùy đặc điểm cá nhân tình trạng lâm sàng họ TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Hội chứng chèn ép TM chậu nên nghi ngờ BN có tiền sử bệnh khám lâm sàng không tương xứng với HKTMS phụ nữ trẻ có phù nề chân trái Phương pháp không xâm lấn (siêu âm Doppler màu) lựa chọn hợp lý để sàng lọc, sử dụng với mục tiêu phát bệnh thực người có kinh nghiệm Tuy nhiên, chụp cắt lớp mạch máu Nghiên cứu Y học Cavalcante LP, dos Santos Souza JE, Pereira RM, Bernardes MV, da Silva Amanajás AM, Parisati MH, da Rocha RD, de Araújo AO (2015) Iliac vein compression syndrome: literature review J Vasc Bras.; 14(1):78-83 Desai J, Desai Z, Shah J, Hai O, Mignatti A, Zeltser R, Makaryus A (2018) Deep Vein Thrombosis of the Left Leg: A Case of MayThurner Syndrome European Journal of Case Reports in Internal Medicine, 5(4) Duran C, Rohatgi S, Wake N, Rybicki FJ, Steigner M (2011) May-Thurner Syndrome: A Case Report Eurasian J Med.; 43(2): 129-131 Kalu S, Shah P, Natarajan A, Nwankwo N, Mustafa U, Hussain N (2013) May-Thurner Syndrome: A Case Report and Review of the Literature Case Rep Vasc Med: 740182 Mousa AY, AbuRahma AF (2013) May-Thurner syndrome: update and review Ann Vasc Surg; 27(7): 984-95 Oğuzkurt L, Özkan U, Tercan F, Koỗ Z (2007) Ultrasonographic diagnosis of iliac vein compression (May-Thurner) syndrome Diagn Interv Radio.; 13:152-155 Peters M, Syed RK, Katz M, Moscona J, Press C, Nijjar V, Bisharat M, Baldwin D (2012) May-Thurner syndrome: a not so uncommon cause of a common condition Proc Bayl Univ Med Cent; 25(3):231-3 Raju S, Neglen P (2006) High prevalence of nonthrombotic iliac vein lesions in chronic venous disease: a permissive role in pathogenicity J Vasc Surg.; 44(1):136-43 Ngày nhận báo: 15/06/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 30/07/2018 Ngày báo đăng: 10/11/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 93 ... trái Hình 4: Huyết khối hút từ tĩnh mạch chậu trái Hình 2: Huyết khối ĐMP trái nhánh vào S3 phổi trái Hình 3: ĐM chậu chung phải chèn ép TM chậu chung trái 88 Hình 5: Tĩnh mạch chậu trái tái thông... trái CT scan ngực phát huyết khối phần ĐM phổi thùy phổi trái, nhánh ĐM vào phân thùy S5 phổi phải; huyết khối gần hoàn toàn nhánh ĐM vào phân thùy S3 thùy phổi trái S8 thùy phổi phải; tổn thương... huyết khối tĩnh mạch Mặt khác, có mức độ đồng thuận định tài liệu MTS có triệu chứng ln nên điều trị Mục tiêu điều trị MTS giảm triệu chứng giảm nguy biến chứng Phần lớn phương pháp điều trị hướng