Biến chứng sớm của mở thông ruột ra da trong phẫu thuật ống tiêu hóa

Phẫu thuật mở thông ruột ra da (MTRRD) là một phần không thể thiếu của chiến lược điều trị một số bệnh đường tiêu hóa như tắc ruột, ung thư đại trực tràng, tắc mạch mạc treo. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chỉ định phẫu thuật của MTRRD trong phẫu thuật ống tiêu hóa; biến chứng sớm của MTRRD trong phẫu thuật ống tiêu hóa.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học BIẾN CHỨNG SỚM CỦA MỞ THÔNG RUỘT RA DA TRONG PHẪU THUẬT ỐNG TIÊU HÓA Nguyễn Thành Nam*, Lâm Việt Trung** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật mở thơng ruột da (MTRRD) phần thiếu chiến lược điều trị số bệnh đường tiêu hóa tắc ruột, ung thư đại trực tràng, tắc mạch mạc treo Các nghiên cứu khác cho tỉ lệ biến chứng từ – 96% Mục tiêu: Chúng thực nghiên cứu với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng định phẫu thuật MTRRD phẫu thuật ống tiêu hóa; biến chứng sớm MTRRD phẫu thuật ống tiêu hóa Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu – mơ tả cắt ngang, khoa Ngoại Tiêu Hóa – Bệnh viện Chợ Rẫy năm từ 01/01/2017 đến 31/12/2017 Tiêu chuẩn chọn bệnh bệnh nhân phẫu thuật MTRRD tạm thời vĩnh viễn Kết quả: Từ 01/01/2017 đến 31/12/2017, thu thập 348 trường hợp (TH) phẫu thuật MTRRD đủ tiêu chuẩn chọn bệnh Tỉ lệ biến chứng sớm MTRRD 6,9% Độ tuổi trung bình làm MTRRD 59,2 ± 17,1 tuổi, nam (57%) so với nữ (43%) Chỉ định chiếm tỉ lệ cao u đại trực tràng (39,9%) Có loại biến chứng sớm MTRRD gồm viêm da quanh MTRRD (2,6%), xuất huyết máu tụ MTRRD (1,4%), nhiễm trùng quanh MTRRD (0,8%), thiếu máu hoại tử MTRRD (0,6%), sa MTRRD (0,6%), viêm phúc mạc tụt MTRRD (0,6%), thoát vị thành bụng cạnh MTRRD (0,3%) Kết luận: Nguy xảy biến chứng sớm giảm dần theo thứ tự từ MTRRD kiểu quai, kiểu có miệng tách đôi kiểu tận Điểm ASA trước phẫu thuật bệnh nhân cao nguy xảy biến chứng sớm lớn Có liên quan TH định làm MTRRD viêm phúc mạc – vỡ u ruột biến chứng sớm Từ khóa: mở thơng ruột da, biến chứng mở thông ruột da ABSTRACT EARLY COMPLICATIONS OF INTESTINAL STOMA IN GASTROINTESTINAL SURGERY Nguyen Thanh Nam, Lam Viet Trung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 1- 2019: 111-119 Background: Intestinal stoma creation is an integral part of the treatment strategy for several gastrointestinal diseases, such as intestinal obstruction, colorectal cancer, acute mesenteric ischemia Various studies reported the early complications with a range of – 96% Aims: The objectives of this study were to describe: the clinical characteristics and surgical indications of intestinal stoma in gastrointestinal surgery; the early complications of stoma in gastrointestinal surgery Methods: A retrospective descriptive study, at the Digestive Surgery department, Cho Ray hospital for year from 01 January 2017 to 31 December 2017 All patients with temporary or permanent intestinal stomas were included in the study Results: From 01 January 2017 to 31 December 2017, a total of 348 stomas were recorded, of which 24 (6.9%) were identified as problematic The median age was 59.2 ± 17.1 years, male (57%) vs women (43%) The highest indication of stoma was colorectal tumors (39.9%) There are seven types of early stomal complications including peristomal dermatology (2.6%), hemorrhage and hematoma (1.4%), peristomal infection (0.8%),  Khoa Ngoại Bụng - Bệnh viện Quân Y 175 Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Thành Nam Chuyên Đề Ngoại Khoa  Khoa Ngoại Tiêu Hóa – Bệnh viện Chợ Rẫy ĐT: 0939888000 Email: dr.nam175vn@gmail.com 111 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 ischemia and necrosis (0.6%), prolapse (0.6%), peritonitis due to stoma retraction (0.6%), parastomal hernia (0.3%) Conclusions: The risk of early stomal complications decreases in the order of loop, double-barrel and end stoma The higher ASA score, the greater risk for early complications There is evidence of an increase in incidence of problematic stomas with indication of peritonitis due to perforated tumors Key words: Intestinal stoma, complications of intestinal stoma ĐẶT VẤN ĐỀ Các bệnh nhân làm MTRRD sở khác bệnh viện Chợ Rẫy Mở thông ruột da (MTRRD) phẫu thuật tạo lỗ mở chủ động ruột trực tiếp ngồi ổ bụng, MTRRD gồm hậu mơn nhân tạo (HMNT) mở thông ruột non da (MTRNRD)(1) Phẫu thuật làm MTRRD phần thiếu chiến lược điều trị số bệnh đường tiêu hóa tắc ruột, ung thư đại trực tràng, tắc mạch mạc treo Tại khoa Ngoại Tiêu Hóa – Bệnh viện Chợ Rẫy năm có khoảng 400 TH làm MTRRD Tại Anh, gần 20800 ca MTRRD thực năm(6) Các nghiên cứu khác cho tỉ lệ biến chứng từ – 96%(5) Khi MTRRD có biến chứng bệnh nhân phải trả giá khơng nhỏ, tài lẫn tâm lý, họ phải gánh chịu thêm phẫu thuật để sửa chữa biến chứng đó(18) Do đó, chúng tơi thực đề tài “Biến chứng sớm mở thông ruột da phẫu thuật ống tiêu hóa” với hai mục tiêu nghiên cứu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng định phẫu thuật MTRRD phẫu thuật ống tiêu hóa, biến chứng sớm MTRRD phẫu thuật ống tiêu hóa ĐỐITƯỢNG -PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân phẫu thuật mở thông ruột da khoa Ngoại Tiêu Hóa - Bệnh viện Chợ Rẫy năm từ 01/01/2017 đến 31/12/2017 Tiêu chuẩn chọn bệnh Các bệnh nhân có MTRRD tạm thời vĩnh viễn Tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh nhân phẫu thuật dẫn lưu nước tiểu qua quai ruột da 112 Phương pháp nghiên cứu Mơ hình nghiên cứu Hồi cứu – mô tả cắt ngang Phương pháp thu thập số liệu Thu thập danh sách bệnh nhân có mã ICD tương ứng với cụm từ: “Hậu môn nhân tạo”, “Mở thông hỗng tràng da”, “Mở thông hồi tràng da” vòng năm – từ 01/01/2017 đến 31/12/2017 khoa Ngoại Tiêu Hóa bệnh viện Chợ Rẫy Sàng lọc chọn hồ sơ thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh Các biến số ghi nhận tổng hợp theo biểu mẫu Phân tích xử lý số liệu Xử lý phân tích thống kê số liệu phần mềm Excel, phần mềm Stata 13 So sánh biến định tính phép kiểm Chi bình phương, kiểm định (KĐ) Fisher dùng KĐ t cho biến định lượng KẾT QUẢ Từ 1/2017 đến tháng 12/2017 Bệnh viện Chợ Rẫy, thu thập 348 trường hợp (TH) phẫu thuật MTRRD đủ tiêu chuẩn chọn bệnh, đưa vào nghiên cứu Đặc điểm chung Độ tuổi trung bình làm MTRRD 59,2 ± 17,1 tuổi Phân bố nhiều khoảng từ 40 – 40 tuổi) Kết cho thấy tuổi trung bình nghiên cứu chúng tơi tương đồng so với tác giả Nguyễn Quang Trung(13) Harris(7) Bệnh nhân làm MTRRD có tỉ lệ nam giới (57%) cao nữ (43%) Kết tương đồng với Lê Đức Tuấn(10) Harris(7) Hiện nay, bệnh viện Chợ Rẫy nơi tiếp nhận hầu hết ca bệnh nặng, ca cấp cứu phức tạp từ thành phố Hồ Chí Minh tỉnh miền Nam, ca bệnh thường nam giới bị tai nạn giao thông hay tai nạn lao động, làm cho tỉ lệ nam cao nữ nghiên cứu Phẫu thuật làm mở thông ruột da Về định làm MTRRD, theo Qamar A Ahmad(16) nghiên cứu 85 TH MTRRD vết thương bụng chiếm 5,5%; vết thương chấn thương đại tràng gặp TH (1,7%) Sự khác biệt Ahmad thực nghiên 116 cứu Pakistan, nơi mà bạo lực thường trực Chỉ định làm MTRRD ung thư đại trực tràng, ung thư ruột non đại trực tràng có biến chứng tắc ruột, vỡ, hay xuất huyết nghiên cứu chiếm tỉ lệ 78,7% cao so với Harris (66%)(7), kết ung thư đại trực tràng ung thư nhiều Thời điểm MTRRD bệnh nhân nghiên cứu đa phần cấp cứu (67,2%), cao nhiều so với thực phẫu thuật chương trình (32,8%); so với Harris(7), Lê Đức Tuấn(10) Nguyễn Quang Trung(13) có khác biệt, điều nghiên cứu thực trung tâm khác nhau, bệnh viện Chợ Rẫy tiếp nhận nhiều TH cấp cứu từ tuyến nên dẫn đến số lượng MTRRD cấp cứu cao Biến chứng sớm MTRRD hầu hết xảy TH phẫu thuật cấp cứu, khác biệt nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,197), kết nghiên cứu khác so với kết nghiên cứu Lê Đức Tuấn(10) tác giả Nguyễn Quang Trung(13), Harris(7) Vị trí ruột làm mở thơng ruột da chọn làm nhiều đại tràng chậu hông (47,1%) nhiều Ghazi 17,5%(6) Ahmad 11%(1) Hồi tràng (27,3%) chọn nhiều thứ hai sau đại tràng chậu hông, so với Ghazi (49,8%) Ahmad (76%) Kết chúng tơi có vị trí ruột đưa thành bụng làm MTRRD tương đối khác so với tác giả có lẽ mẫu nghiên cứu ung thư đại trực tràng chiếm đa số so với tác giả Chúng gặp MTRRD thực đại tràng lên nhất, có TH (0,8%) Đại tràng chậu hơng xảy nhiều biến chứng sớm với 14/348 TH (4,1%) Điều giải thích đại tràng chậu hông thực MTRRD nhiều hơn, đoạn di động nên khó tìm dẫn đến đường mổ dài số lượng biến chứng cao Tuy nhiên, khác Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 biệt vị trí ruột có biến chứng khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,610) MTRRD kiểu quai chiếm nhiều (79,6%), MTRRD kiểu đầu tận (14,9%) MTRRD kiểu có miệng tách đơi chiếm 5,5% Giải thích cho khác biệt này, nhận thấy định làm MTRRD cho nhiều TH cấp cứu (67,2%), đa số TH MTRRD tạm thời (60,9%) nên MTRRD kiểu quai chiếm tỉ lệ cao điều dễ hiểu MTRRD đầu tận nghiên cứu đứng thứ với 14,9% tỉ lệ ung thư đại tràng chậu hông – trực tràng phẫu thuật Miles (11,9%) phẫu thuật Hartmann (3,0%) Bên cạnh TH chấn thương, vết thương hay tắc ruột phải phẫu thuật cắt đoạn ruột, đưa đầu đại tràng da, định phải thực MTRRD kiểu có miệng tách đơi (5,5%) Nghiên cứu chúng tơi thấy vị trí làm MTRRD hố chậu trái nhiều có tỉ lệ 59,2% so với kết Lê Đức Tuấn(10) Lê Trường Chiến(11) 82,4% 70,5% Và thấp cơng trình Lê Đức Tuấn Lê Trường Chiến vị trí hạ sườn phải hố chậu phải với tỉ lệ 3,1%, chúng tơi MTRRD hố chậu phải có 96 TH, chiếm 27,6% – đứng thứ vị trí MTRRD thành bụng Điều lý giải nghiên cứu chúng tơi số lượng mở thông ruột non, mở thông manh tràng, mở thông đại tràng lên chiếm tổng cộng 37,1% TH MTRRD Vị trí hạ sườn trái (6,9%) vị trí hạ sườn phải (2,3%) vị trí đứng sau vị trí hố chậu phải nghiên cứu chúng tơi, vị trí thường dùng để đưa đại tràng ngang da Theo tác giả Husain, Tjandra(8) vị trí thành bụng để làm MTRRD nên qua thẳng bụng để hạn chế biến chứng MTRRD, đặc biệt thoát vị quanh MTRRD Các vị trí nên đánh dấu trước mổ dựa theo tư thế, đặc điểm thành bụng, vết sẹo cũ, nếp gấp da…của người bệnh MTRRD tạm thời chiếm đa số với tỉ lệ 60,9%, MTRRD vĩnh viễn chiếm 34,2%; so với Lê Đức Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Tuấn nghiên cứu 414 TH có MTRRD vĩnh viễn chiếm 84% nhiều MTRRD tạm thời(10) Sự khác biệt TH mổ cấp cứu nhiều (67,2%) TH thường phẫu thuật hay thì, đầu thường làm MTRRD tạm thời, sau giải triệt để nguyên nhân Biến chứng sớm mở thông ruột da Nghiên cứu chúng tơi có tỉ lệ biến chứng 6,9% (Bảng 3), so với Umit Koc cộng (CS) 28,4%(19) Lê Đức Tuấn 4,6% Điều giải thích phần lớn bệnh nhân làm MTRRD cấp cứu, chuẩn bị bệnh nhân lẫn phẫu thuật viên không tốt chương trình nên nguy xảy biến chứng cao so với nghiên cứu Lê Đức Tuấn, so với nghiên cứu Umit Koc CS điều kiện thực phẫu thuật khác yếu tố khách quan chủ quan Viêm da quanh MTRRD ghi nhận nhiều với TH (2,6%) cao Umit Koc CS TH (1,1%), biến chứng ghi nhận từ - 42% tùy tác giả(9) Xuất huyết tụ máu MTRRD có TH (1,4%) cao Lê Đức Tuấn TH (1%) Nhiễm trùng quanh MTRRD chúng tơi có TH (0,8%) cao Lê Đức Tuấn 0,7% thấp nhiều so với Umit Koc CS 19,5% Biến chứng gặp với tỉ lệ từ - 14,8%(14,15), nguyên nhân vị trí đặt MTRRD vùng phẫu thuật trước đó, nhiễm trùng, máu tụ, hay gặp MTRRD khơng tạo hình Thiếu máu hoại tử MTRRD có TH (0,6%), thấp so với hai tác giả Umit Koc Lê Đức Tuấn TH (1,2%) TH (1,9%) Biến chứng ghi nhận thay đổi theo tác giả với tỉ lệ từ 2,3 - 17%(3,14,15) Sa MTRRD có TH (0,6%), kết cao so với Umit Koc CS 0% Lê Đức Tuấn 0,24% Sa MTRRD biến chứng muộn thường gặp với tỉ lệ gặp từ 2– 26%(2,4,17) Các TH ghi nhận xảy sớm sau mổ xem lỗi kỹ thuật tạo 117 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 đường hầm thành bụng rộng, có lẽ MTRRD thực điều kiện cấp cứu nên dễ mắc sai sót từ nguyên nhân làm cho kết cao tương đồng với nghiên cứu Umit Koc CS TH (0,2%) Lê Đức Tuấn khơng có TH biến chứng TH phẫu thuật làm lại MTRRD thành công Tụt MTRRD gây viêm phúc mạc ghi nhận TH (0,6%), kết cao Umit Koc CS với 0% Lê Đức Tuấn với TH (0,2 %) Nguyên nhân biến chứng thường di động ruột không đủ dài dẫn đến căng thành ruột hay mạc treo ruột; ra, địa bệnh nhân có thành bụng nhão, béo phì… hay bị nhiễm trùng cân cơ, khoang quanh MTRRD thành bụng(12) Tóm lại chúng tơi có loại biến chứng sớm gồm 24 TH, chiếm tỉ lệ 6,9%, biến chứng theo đa phần lỗi kỹ thuật lỗi tránh Thốt vị thành bụng cạnh MTRRD biến chứng gặp nhất, có TH (0,3%), kết Bảng 3: So sánh biến chứng sớm MTRRD Viêm da quanh MTRRD Xuất huyết máu tụ MTRRD Nhiễm trùng quanh MTRRD Hoại tử MTRRD Sa MTRRD Viêm phúc mạc tụt MTRRD Thoát vị thành bụng cạnh MTRRD Nguy xảy biến chứng nhiều vòng năm sau mổ bệnh nhân phải mang nguy biến chứng tiềm ẩn đến suốt đời Trong nghiên cứu ghi nhận biến chứng xảy 30 ngày đầu (19) Chúng (n=348) Số ca (%) (2,6) (1,4) (0,8) (0,6) (0,6) (0,6) (0,3) Umit Koc CS (n=462) Số ca (%) 5(1,1) 90 (19,5) (1,2) 0 1(0,2) (10) Lê Đức Tuấn (n=414) Số ca (%) (1) (0,7) (1,9) (0,2) (0,2) Biến chứng xảy chủ yếu vị trí hố chậu trái hạ sườn trái, vị trí hố chậu trái nhiều (4,6%) Tuy có chênh lệch vị trí khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,145), điều giải thích vị trí vị trí mà đại tràng chậu hơng hay đưa làm MTRRD biến chứng sớm giảm dần theo thứ tự từ MTRRD kiểu quai, kiểu có miệng tách đôi kiểu tận; điểm ASA trước phẫu thuật bệnh nhân cao nguy xảy biến chứng sớm lớn; có liên quan TH định làm MTRRD viêm phúc mạc – vỡ u ruột biến chứng sớm MTRRD xảy biến chứng đa số mổ cấp cứu (5,5%), khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê so với TH MTRRD có biến chứng mổ theo chương trình (p = 0,197) Harris(8) nhận thấy hầu hết biến chứng MTRRD xảy phẫu thuật cấp cứu phẫu thuật chương trình TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Phẫu thuật MTRRD thực phần lớn phẫu thuật cấp cứu, đại tràng chậu hông thực làm MTRRD nhiều có số lượng biến chứng tương ứng Nguy xảy 118 Ahmad Z, Sharma A, Saxena P, Choudhary A, Ahmad M (2013) A clinical study of intestinal stomas: its indications and complications Int J Res Med Sci, 1(4): 536-540 Arumugam PJ, Bevan L, Macdonald L, Watkins AJ, Morgan AR, Beynon J, Carr ND (2003) A prospective audit of stomasanalysis of risk factors and complication and their management Colorectal Dis, 5(1): 49-52 Birnbaum W, Ferrier P (1952) Complications of abdominal colostomy Am J Surg, 83(1): 64-67 Cheung MT (1995) Complications of an abdominal stoma: an analysis of 322 stomas Aust N Z J Surg, 65(11): 808-811 Cottam J, Richards K, Hasted A, Blackman A (2007) Results of a nationwide prospective audit of stoma complications within weeks of surgery Colorectal Disease, 9(9): 834-838 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 10 11 12 13 Ghazi MA, Bhutta AR, Dawood N et al (2009) The Trends and Outcome of Stoma Procedures in Abdominal Surgery Pak Journal of Med and Health Sciences, 3(2): 106 Harris DA, Egbeare D, Jones S, Benjamin H, Woodward A, and Foster ME (2005) Complications and mortality following stoma formation Ann R Coll Surg Engl, 87(6): 427-431 Joe JT (2006) Intestinal stomas In: Joe JT, Gordon JAC, Andrew HK, Julian AS The Textbook Of Surgery, 3rd edition, pp.251-256 Blackwell Publishing, Melbourne Kann BR (2008) Early Stomal Complications Clin Colon Rectal Surg, 21(1): 23-30 Lê Đức Tuấn (2000) Các Biến Chứng Của Hậu Môn Nhân Tạo Luận văn Thạc Sĩ Y Học Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Lê Trường Chiến (1990) Chỉ định biến chứng hậu môn nhân tạo Tiểu luận tốt nghiệp bác sỹ nội trú Ngoại Tổng Quát Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Leppäniemi A, Ansaloni L, Andersson RE, Bazzoli F, Catena F, Cennamo V, Di Saverio S, Fuccio L, Jeekel H, et al (2010) Guidelenines in the management of obstructing cancer of the left colon consensus conference of the world society of emergency surgery (WSES) and peritoneum and surgery (PnS) society World Journal of Emergency Surgery, 5(1): 29-39 Nguyễn Quang Trung (2004) Nghiên Cứu Chẩn Đốn Và Xử Trí Các Biến Chứng Của Hậu Mơn Nhân Tạo Luận văn tốt nghiệp Bác Sĩ Chuyên Khoa Cấp II Đại học Y Dược Hà Nội Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học 14 Park JJ, Del Pino A, Orsay CP, Nelson RL, Pearl RK, Cintron JR, Abcarian H (1999) Stoma complications: the Cook County Hospital experience Dis Colon Rectum, 42(12): 1575-1580 15 Pearl RK, Prasad ML, Orsay CP, Abcarian H, Tan AB, Melzl MT (1985) Early local complications from intestinal stomas Arch Surg, 120(10): 1145-1147 16 Qamar AA, Saeed MK, Muneera MJ (2010) Indications and Complications Of Intestinal Stomas-A Tertiary Care Hospital Experience Biomedica, 26: 144-147 17 Robertson I, Leung E, Hughes D, Spiers M, Donnelly L et al (2005) Prospective analysis of stoma-related complications Colorectal Dis, 7(3): 279-285 18 Robin SM, Zane C (2004) Quality of Life with a Stoma.In: Peter AC, John MM Intestinal Stomas: Principles, Techniques, and Management, 2nd edition, pp.91-110 Marcel Dekker, Inc., NY 19 Umit K, Karaman K, Gomceli I, Dalgic T, Ozer I, Ulas M, Ercan M, Bostanci E, Akoglu M (2017) A Retrospective Analysis of Factors Affecting Early Stoma Complications Ostomy Wound Management, 63(1): 28-32 Ngày nhận báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 10/12/2018 Ngày báo đăng: 10/03/2019 119 ... phẫu thuật MTRRD phẫu thuật ống tiêu hóa, biến chứng sớm MTRRD phẫu thuật ống tiêu hóa ĐỐITƯỢNG -PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân phẫu thuật mở thơng ruột da khoa Ngoại Tiêu. .. phẫu thuật để sửa chữa biến chứng đó(18) Do đó, chúng tơi thực đề tài Biến chứng sớm mở thông ruột da phẫu thuật ống tiêu hóa với hai mục tiêu nghiên cứu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng định phẫu. .. phẫu thuật biến chứng sớm (p = 0,341 – KĐ Fisher) Biến chứng sớm Có loại biến chứng sớm MTRRD ghi nhận (Bảng 2) Nhiều viêm da quanh MTRRD (2,6%), vị thành bụng cạnh MTRRD (0,3%) Bảng 2: Các biến