PHÁC X TRÍ CÁC BI N CH NG S M C A GÃY X NG I S C CH N TH NG DO GÃY X NG Nguyên nhân : Do đau m t máu gãy b t n th ng, t y x ng mô m m xung quanh th ng Trong gãy x nên xem nh m t ây bi n ch ng th ng g p nh t có nh h C H ng ng mô m m nhi u (nhi u c gi p nát) - Gãy x ng kèm t n th ng m ch máu TH U O ng kèm t n th a th ng đ n bi n N G ng l n - Gãy x - đ ng l i ng máu không tham gia vào tu n hoàn Các y u t thu n l i : - Gãy nhi u x ng, v gãy ho c t m ch máu b t n ch ng khác nh TMMDM, CEK, nhi m trùng - Gãy x màng x ng kín máu không ch y (nên không th y) mà gãy mô m m xung quanh, l ng vùng H ÌN H x ng M t máu ch y máu t m ch máu N H xung quanh au th n kinh c m giác màng x ng N - X trí thô b o ho c v n chuy n v i vã ch a b t đ ng t t x ng gãy C H Ch n đoán : D a vào lâm sàng kèm theo y u t thu n l i BV Các tri u ch ng lâm sàng : - M ch , huy t áp ; ch s s c >1 (CSS = s nh p m ch phút/s huy t áp tâm thu mmHg) - Da, niêm nh t, tay chân l nh, m i l nh, khát n c - D u b m móng tay h ng l i ch m >2” X trí : - Truy n d ch nhanh (nhi u đ ng truy n) n c ch t n gi i, bù hoàn máu m t - Th oxy - Ng n ch n s ch y máu: c m máu, b t đ ng x ng gãy - Gi m đau: b t đ ng x ng gãy, gãy tê gãy ho c phong b g c chi (đ i v i gãy h ) Ch dùng thu c gi m đau th n kinh trung có gi p nát nhi u ho c gãy nhi u x th ng (morphine, dolosal,…) ng, sau xác đ nh t n ng s não, b ng, ng c ph i h p D phòng : - Ph i tiên l ng tr c kh n ng có th có s c ch n th ng nh tri u ch ng lâm sàng y u t thu n l i đ x trí s m - Ph i ng n ch n s ch y máu ti p t c b ng b t đ ng, b ng ép v t th gãy gãy b t đ ng v ng chi b H ÌN H - Ph i kh ng ch đau b ng cách dùng thu c tê t i ch ng - Không x trí thô b o v n chuy n b nh nhân v i vã (không v n chuy n b nh SAU GÃY X C H II T C M CH MÁU DO M N H nhân có s c ho c đe d a s c) (ch s s c # 1) Nguyên nhân : NG N G ây h i ch ng suy hô h p c p s t c ngh n gi t m TH U O nên s viêm t y c p tính nhu mô ph i M t t y x s t ng áp l c ng t y x nh đóng đinh n i t y) ng tràn vào h th ng t nh m ch có th ng dài, l n b gãy (do máu t ho c th thu t N Các y u t thu n l i : C H - Gãy thân x - Gãy nhi u x ng dài l n ng, ho c có nhi u mô gi p nát BV - Có kèm bi n ch ng s c - B nh nhân có b nh ph i Ch n đoán : Tri u ch ng lâm sàng n hình c a h i ch ng là: - Suy hô h p - Hôn mê - m xu t huy t d mao qu n ph i gây i da Nh ng đ n giai đo n b nh th đ ng r t n ng đa s t vong ph i không ph c h i c Vì v y, c n ph i ch n đoán s m giai đo n “kho ng t nh” C n k t h p nhi u y u t đ ch n đoán: - Các y u t thu n l i - Các tri u ch ng lâm sàng - Các xét nghi m c n lâm sàng Càng có nhi u d u hi u giúp ta ch n đoán xác h n Có th l y tiêu chu n ch n đoán c a Gurd đ xác l p ch n đoán Nhóm d u hi u l n (major criteria) - Nhóm xu t huy t d i da, xu t huy t k t m c m t H ÌN H 3.1 - D u hi u suy gi m th n kinh: nh c đ u, b t r t, giãy gi a - PaO2 < 60mmHg Nhóm d u hi u nh (minor criteria) C H 3.2 N H - Phù n ph i: khó th - M ch nhanh > 110 l n/phút N G - S t cao > 38.5oC - Hematocrite gi m - N c ti u có m N - Ti u c u gi m TH U O - Ngh n m ch võng m c (soi đáy m t) C H - Gi t m đàm N u có d u hi u l n + d u hi u nh = b ng ch n đoán xác đ nh có TMMDM i u tr BV - Th oxy liên t c li u cao, tr ng h p n ng c n dùng máy giúp th - Dùng thêm Hydrocortisone 100mg m i 4-6 gi - H i s c tích c c ch ng s c t t s c c ng y u t thu n l i gây TMMDM (huy t áp t nh m ch th p huy t áp đ ng m ch th p làm cho gi t m t y x ng có áp l c cao d trào vào) D phòng - C n khám k đ tìm tri u ch ng đ có th ch n đoán s m - Cho b nh nhân th oxy áp l c cao nghi ng có TMMDM ho c b nh nhân có nhi u y u t thu n l i (nguy c cao) - X trí t t có hi u qu s c ch n th ng Không x trí thô b o gãy x III CHÈN ÉP KHOANG C P TÍNH (CEK) DO GÃY X ng NG Nguyên nhân CEK tình tr ng t ng áp l c mô khoang kín (đ c gi i h n b i x ng, cân m c, vách liên c ) h u qu đè ép m ch máu qua khoang gây ho i t c tê li t th n kinh Nguyên nhân có th t bên nh bó b t ch t, v t th ng khâu kín, H ÌN H b ng ép ch t k t h p v i tác nhân t bên nh phù n , máu t Ch n đoán N H C n ph i ý: - Có chèn ép khoang không C H - Có khoang b chèn ép N G - M c đ b chèn ép - Các d u hi u nghi ng có CEK (= D a chèn ép) TH U O S ng c ng, (đo vòng chi c th ), có xu t hi n n t ph ng au t nhiên nh b ng bu t au t ng lên n vào khoang làm nghi m pháp c ng c khoang N - Khi có CEK rõ r t, tri u ch ng s n ng h n thêm tri u ch ng tê bì, C H m t c m giác, li t v n đ ng gi m ho c m t Da vùng d nh ng khoang có đ ng m ch m ch s i n i chèn ép s l nh h n BV - Chèn ép khoang s n ng h n n u áp l c chèn áp l n lâu dài Áp l c khoang có th đo đ c d dàng theo ph ng pháp Whitesides Áp l c bình th ng < 5mmHg Khi có CEK áp l c t ng cao g p 5-6 l n Th i gian chèn ép lâu, c b ho i t nhi u i u tr 3.1 Giai đo n d a chèn ép, CEK < gi , áp l c th p: u tr b o t n: - Tháo b nguyên nhân bên đè ép: c t b t, c t b ng, c t ch khâu, - Thu c gi m đau, phong b g c chi (Novocaine 0.25%) - Kê cao chi v a ph i Kê cao chi nhi u s làm CEK n ng h n áp l c máu b gi m - Theo dõi di n ti n t ng gi Sau gi mà tri u ch ng không gi m: c n u tr ph u thu t 3.2 CEK t ậ 15 gi , áp l c khoang > 30mmHg: m gi i ép, r ch r ng da, cân C n ý c t l c v t th ng không quên thám sát m ch máu 3.3 CEK > 15 gi : cân nh c gi a gi i ép c t c t chi Nhi u tr ép s n ng h n tr y tim m ch ( t 3.4 D phòng ng h p m gi i ng t vi c tháo m ga-rô đ lâu) - Khám k đ phát hi n s m tr ng h p nghi ng có chèn ép ( s ng, c ng, ) - Kê cao chi gãy x H ÌN H - Không b ng bó ch t ng v a ph i t p v n đ ng s m đ gi m b t phù n giai đo n c ng c n u tr t t h i ch ng s c N H - Dù NG M CH MÁU CHÍNH DO GÃY X 4.1 Nguyên nhân t n th ng đ ng m ch c a chi vùng gãy ây N G ng t n th ng kèm ho c x y th phát đ u x - T n th rách ho c đ t có th gây ch y máu nhi u (v t th ng h p th ng, ng m ch máu) ho c làm máu t l n có th gây h i ch ng chèn ép khoang - T n th ng m ch máu có th đ a đ n h u qu : N nên ng gãy di l ch đè ép ng có th th ng, rách, đ t ho c chi b đè ép Tr TH U O - Th NG C H T N TH C H S c m t máu BV Ho i t chi n u không x lý k p th i - Bi n ch ng th x m t s vùng chi nh gãy hai l i c u ng g p ng cánh tay (đ ng m ch cánh tay); gãy hai l i c u x m ch khoeo); gãy 1/3 x máu n m sát x ng c ng chân (đ ng m ch chày sau) m ch ng 4.2 Ch n đoán Tri u ch ng lâm sàng - V t th ng ch y máu nhi u - M ch bên d i n i t n th ng đùi (đ ng ng y u ho c m t - Da l nh, tím, tê bì, d c m u búp ngón móp méo, d u b m móng h ng l i mu n > 2” - Tr ng h p đ n mu n có th li t v n đ ng - B nh nhân b s c nh ng truy n nhi u máu, s c không gi m ph i ngh đ n t n th ng m ch máu l n C n lâm sàng - Siêu âm Doppler - Ch p X-quang đ ng m ch ( th y m ch máu b t c) - Ch p X-quang đ ng m ch k thu t s xóa n n (DSA) Có th đánh giá đ ng lòng m ch X trí - N ns mx H ÌN H th ng gãy có th làm h t nguyên nhân chèn ép M đ khâu n i ho c N H ghép m ch D phòng C H - Khám k đ phát hi n s m tránh b sót t n th ng có th do: N è ép, b m d p C H t ng có th kèm ho c x y th phát x T n th ng th BV T n th ng g p th n kinh quay gãy thân x x NG ng dây th n kinh c a chi xung quanh vùng chi gãy Th n kinh b - Kéo c ng - ng gãy đ tránh di l ch th phát NG TH N KINH CHÍNH DO GÃY X Là t n th ng TH U O T N TH - ng B t đ ng t t x ng nh t gãy x N G vùng có m ch n m sát x t n th ct n ng gãy đè, máu t , cal l ch,… nh ng vùng chi có dây th n kinh sát x ng nh li t ng cánh tay, li t th n kinh gi a gãy l i c u ng cánh tay, li t th n kinh hông khoeo gãy ch m x ng mác Ch n đoán : 1.1 Tri u ch ng lâm sàng M t c m giác li t v n đ ng vùng chi t ng ngv i dây th n kinh chi ph i 1.2 C n lâm sàng o n th n kinh c (EMG): đánh giá s đáp ng c a c kích thích th n kinh i u tr : - N n s m đ gi i phóng chèn ép, m t s tr ng h p li t s gi m d n (có kh n ng ph c h i) N u sau tu n theo dõi không ph c h i, nên m thám sát, n u th n gãy g k t gi i phóng chèn ép N u th n kinh b đ t kinh b k t gi a m n i ho c ghép - Tr ng h p có v t th Tr ng m c t l c c n thám sát n u đ t có th khâu n i ng h p đ n mu n ho c khâu n i mà không ph c h i nên m chuy n gân H ÌN H D phòng - Khám k đ phát hi n s m tránh b sót t n th IV BI N CH NG GÃY X ng kín có th thành gãy h đ u x th c đ ng th ng nh ( đa s gãy h đ 1) TH U O Ch n đoán d a vào lâm sàng: có v t th ng rách da nh đ u x ho c ch y máu có l n m (các d u hi u gãy x D phòng: nên b t đ ng t t x ng h ) ng gãy th c hi n bi n pháp s c u, c p BV c u ng gãy lòi ng h : c t l c, kháng sinh, c đ nh N - i u tr theo gãy x C H - ng gãy đâm th ng da Các hình c g i gãy h t So v i gãy h t vào nguy c nhi m trùng h n v t th - NG H C H Gãy x vùng ng gãy đ tránh di l ch th phát N G - ng B t đ ng t t x ng N H có th n kinh n m sát x ng nh t gãy x Ngu n : PHÁC I U TR 2013 PH N NGO I KHOA Nhà xu t b n y h c