nghiên cứu chỉ định và các biến chứng sớm của mở khí quản tại huế

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Mở khí quản là mở một lỗ ở ống khí quản (đoạn cổ) và đặt một ống thông làm cho đường hô hấp thông ra ngoài da, bệnh nhân thở qua lỗ này. Đây là một phẫu thuật cấp cứu thường gặp trong Tai Mũi Họng. Ngày nay mở khí quản không những tạo ra đường thở an toàn trong những trường hợp bít tắc họng - thanh quản mà còn là một phẫu thuật trong hồi sức hô hấp nói chung. Từ khi những hiểu biết về sinh lý hô hấp đựơc nâng lên, thì chỉ định mở khí quản rộng rãi hơn và nằm trong nhiều chuyên khoa khác nhau. Ngoài ra, mở khí quản còn có tác dụng phòng ngừa khó thở có thể xảy ra trong các phẫu thuật đầu mặt cổ, lồng ngực, thần kinh… Nhiều tài liệu để lại cho thấy người Ai Cập đã biết mở khí quản từ 3600 năm trước công nguyên, nhưng Galien (131-201 SCN) cho rằng Asclépiade (124-96 TCN) người Hy lạp là người mở khí quản đầu tiên 2. Trải qua nhiều thế kỷ việc mở khí quản được cải tiến và hoàn thiện dần. Từ mở khí quản ngồi (Ai Cập) tới mổ nằm (Renuy), từ canule thẳng ngắn tới dài cong. Canule từ 1 nòng tới 2 nòng (Martin), rồi Bourdillat (một sĩ quan pháo thủ) đã cải tiến thêm có nòng thông, Moure khoét thêm hai lỗ trên đầu nòng để không sợ bệnh nhân bị ngạt khi quên không lắp nòng trong. Để tránh rơi máu xuống đường thở Trendelenburg bao bọc xung quanh canule một bóng cao su nhỏ v.v 2, [5]. Lúc đầu mở khí quản được chỉ định trong Tai Mũi Họng cho những trường hợp bít tắc đường hô hấp trên, nhưng sau đó, nhờ những kết quả khả quan thu lượm được nên mở khí quản được chỉ định rộng rãi hơn trong các chuyên khoa khác như: nội khoa, ngoại khoa, nhi khoa, truyền nhiễn, hồi sức cấp cứu… 2 Vào mùa dịch bại liệt năm 1952, ở Copenhague, Lassen qua nghiên cứu 349 trường hợp mở khí quản điều trị bại liệt đã giảm tỷ lệ tử vong từ 80% xuống còn 20%. Trong chiến tranh Triều Tiên, các tác giả người Mỹ đã mở khí quản cho những vết thương lồng ngực có kết quả rất tốt [2]. Mở khí quản có nhiều ưu điểm như: giảm 50% “khoảng không khí chết”, tăng lưu lượng không khí vào phổi, dễ dàng trong việc hút chất xuất tiết ở phổi, đưa oxy trực tiếp vào phổi, đưa thuốc trực tiếp vào khí phế quản qua lỗ mở khí quản v.v Tuy vậy mở khí quản cũng có những bất lợi như: loại bỏ đường hô hấp trên ra khỏi hệ thống hô hấp làm mất các chức năng bảo vệ của đường hô hấp trên như: làm ấm, làm ẩm, làm sạch không khí trước khi vào phổi. Mở khí quản là một phẫu thuật ở vùng cổ nên cũng dễ gây ra một số biến chứng nhất định như: chảy máu, tràn khí dưới da, hẹp thanh khí quản, vết mổ lâu liền v.v Có những biến chứng buộc bệnh nhân phải nằm điều trị lâu ngày ảnh hưởng đến sức khỏe, kinh tế và sinh hoạt của bệnh nhân. Thầy thuốc Tai Mũi Họng cần phải biết những biến chứng của mở khí quản để phòng tránh và xử trí kịp thời. Để tìm hiểu chỉ định của mở khí quản và các biến chứng sớm có thể xảy ra trên bệnh nhân mở khí quản đang điều trị tại Bệnh viện Trung ương Huế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu chỉ định và các biến chứng sớm của mở khí quản tại Huế” với 2 mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu chỉ định của mở khí quản. 2. Nghiên cứu các biến chứng sớm của mở khí quản và đánh giá kết quả xử trí. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. LỊCH SỬ MỞ KHÍ QUẢN Mở khí quản đã có từ lâu đời qua tìm thấy tài liệu trên giấy cói ở thời cổ xưa. Shody cho rằng con người đã biết mở khí quản từ 3600 năm trước công nguyên. Galien (năm 131 – 201 sau công nguyên) cho rằng Asclepiade (năm 124 – 96 trước công nguyên) một thầy thuốc Hy Lạp nổi tiếng là người mở khí quản đầu tiên trên thế giới [5]. Antonio Musa Brasavala (1546), một bác sĩ người Ý, đã viết tài liệu đầu tiên về mở khí quản. Nicolas Habicot (1620) mô tả một trường hợp mở khí quản thành công ở đứa trẻ 14 tuổi, đây có thể là trường hợp mở khí quản ở trẻ em thành công đầu tiên. Sau đó Caron (1766), Andre (1782), Chevalier (1814) đã báo cáo nhiều trường hợp mở khí quản thành công ở trẻ em [41]. Trousseau (1833) báo cáo đã mở khí quản thành công cho 200 trường hợp trẻ em bị bệnh bạch hầu thanh quản. George Martine (1702 – 1743) là người thực hiện mở khí quản đầu tiên ở nước Anh cho một bệnh nhân bị chứng co thắt thanh quản. Jackson (1921) báo cáo kết quả của phẫu thuật mở khí quản trong việc chăm sóc hậu phẫu của các bệnh nhân phẫu thuật sọ não [2]. Galloway (1943) báo cáo mở khí quản cho bệnh nhân bị liệt do viêm tủy [41]. Tại Việt Nam mở khí quản cũng đã phát triển từ giữa thế kỷ XX. Theo các hồ sơ lưu trữ tại Viện Tai Mũi Họng Trung ương, trường hợp mở khí quản đầu tiên được thực hiện vào ngày 10/01/1950 cho một cháu gái 6 tuổi bị khó thở do bệnh bạch hầu tại bệnh viện Bạch Mai [5]. 4 Sau năm 1954, việc mở khí quản đã được thực hiện thường quy hơn và có những bước phát triển, nhờ đó đã cứu sống nhiều trường hợp có nguy cơ tử vong do khó thở. Năm 1955, tổng kết đã có 1.512 trường hợp mở khí quản trong đó có 14 trường hợp gặp ở các bệnh bạch hầu, viêm thanh quản cấp, u nhú thanh quản, vết thương thanh quản. Từ đó đến nay việc phẫu thuật mở khí quản đã có những bước tiến bộ rõ rệt. Bên cạnh những trường hợp được thực hiện cấp cứu, hiện nay có nhiều trường hợp mở khí quản trên bệnh nhân tương đối bình ổn về chức năng hô hấp như mở khí quản chuẩn bị và dự phòng trong các đại phẫu thuộc nhiều chuyên khoa khác nhau như: Răng hàm mặt, Tai mũi họng, Thần kinh, Tim mạch… 1.2. GIẢI PHẪU KHÍ QUẢN 1.2.1. Cấu tạo Hình 1.1. Thiết đồ đứng dọc qua thanh khí quản [23] 5 Hình 1.2. Thiết đồ đứng ngang qua thanh khí quản [23] Khí quản là một cái ống dẫn không khí nằm ở cổ và ngực. Nó có nhiều vòng sụn hình chữ C nối với nhau bằng các dây chằng vòng, được đóng kín phía sau bởi một lớp cơ trơn tạo thành màng. Có khoảng 20 vòng sụn [20]. Khí quản nằm trên đường giữa, ở phía trên ngang mức đốt sống cổ C6 - C7, đi xuống dưới và ra sau theo đường cong của cột sống tận cùng ở đốt sống ngực D5 hoặc D6, rồi chia ra 2 phế quản gốc phải và trái. Chỗ chia ra 2 phế quản gốc có một gờ dọc ở giữa 2 phế quản gốc gọi là cựa khí quản (carina) 2, 9, 14. Khí quản có thể bị thắt do tuyến giáp ở đầu trên, cung động mạch chủ ở đầu dưới và thân cánh tay đầu ở bên phải khí quản, sau xương ức. Chiều dài khí quản ở nam giới là 12 cm, ở nữ giới là 11 cm. Đoạn khí quản cổ dài 6-7 cm, đoạn khí quản ngực dài 5-6 cm. Khí quản có thể thay đổi chiều dài khi thanh quản đưa lên cao hoặc ngữa đầu ra sau hoặc ngược lại. Sự khác biệt giữa lúc khí quản dài nhất và lúc nó ngắn nhất có thể là 3-4 cm (bằng 1/4 chiều dài lúc bình thường). Độ dài của khí quản thay đổi theo tuổi và thậm chí thay đổi theo tư thế của đầu. Cụ thể như sau: 6 Bảng 1.1. Kích thước của khí quản (theo Engel 1962) [2] Tuổi Chiều dài trung bình (cm) Đƣờng kính trung bình (mm) Phải – trái Trƣớc – sau 0 – 1 tháng 4,0 5,7 6,0 1 – 3 tháng 3,8 6,5 6,8 3 – 6 tháng 4,2 7,2 7,6 6 – 12 tháng 4,3 7,0 7,8 1 – 2 tuổi 4,5 8,8 9,4 2 – 3 tuổi 5,0 9,4 10,8 3 – 4 tuổi 5,3 9,1 11,2 6 – 8 tuổi 5,7 10,4 11,0 10 – 12 tuổi 6,3 9,3 12,4 14 – 16 tuổi 7,2 13,5 13,7 Người lớn 9,15 14,4 16,5 Hình 1.3. Thiết đồ đứng ngang qua thanh khí quản [23] Khí quản có từ 14 - 20 vòng sụn. Chiều cao trung bình mỗi vòng sụn là 0,6mm. Thành sau khí quản cũng là thành trước thực quản, không có sụn, được tạo bởi lớp cơ ngang trơn, do đó lòng khí quản có thể co giãn được. 1. Thanh thiệt 2. Tổ chức mở quanh thanh quản 3. Cánh sụn giáp 4. Màng sụn trong 5. Màng sụn ngoài 6. Cơ nhẫn giáp 7. Vùng hạ thanh môn 8. Mặt thanh quản của nắp thanh thiệt 9. Niêm mạc thanh thiệt 10. Dây chằng giáp thanh thiệt bên 11. Màng tứ giác 12. Cơ giáp nhẫn trong 13. Cơ dây thanh 14. Cơ nhẫn phễu bên 15. Niêm mạc hạ thanh môn 7 1.2.2. Liên quan của đoạn khí quản cổ - Phía trước, từ nông vào sâu có 3, 5, 7: + Da và tố chức dưới da, ở đây có những tĩnh mạch nông và tĩnh mạch cảnh trước. + Cân cổ nông, cân cổ giữa: hai lá cân này hợp với nhau tạo nên đường trắng giữa, là một mốc quan trọng trong khi mở khí quản. Cân cổ giữa bao bọc các cơ dưới móng trong đó có 4 cơ là 2 cơ ức đòn móng và 2 cơ ức giáp tạo nên trám mở khí quản. + Eo tuyến giáp nằm ngay sát mặt trước các vòng sụn 3-4 của khí quản và sự có mặt của nó cho chúng ta xác định được là mở khí quản cao, trung bình hay thấp. Hình 1.4. Các cơ ở cổ [23] 8 - Phía dưới eo tuyến giáp có đám rối tĩnh mạch dưới eo, nhận máu của các tĩnh mạch nhỏ dưới eo tuyến giáp. Những tĩnh mạch này có thể phồng lên nhất là ở trẻ nhỏ hay ở người già hoặc trong trường hợp suy hô hấp, dễ bị tổn thương gây chảy máu trong khi mở khí quản đặc biệt là mở khí quản thấp 3, [7]. 1.2.3. Mạch máu và thần kinh - Động mạch: khí quản nhận máu từ các nhánh khí quản của động mạch giáp dưới, nhất là của thân giáp cổ thuộc động mạch dưới đòn. Ngoài ra khí quản còn nhận máu từ các nhánh khí quản của động mạch giáp trên và động mạch phế quản. - Tĩnh mạch: các cuống tĩnh mạch của khí quản đổ vào tĩnh mạch ở hai bên khí quản, dẫn về các đám rối tĩnh mạch kế cận các tĩnh mạch tuyến giáp. - Thần kinh: khí quản nhận các nhánh từ các hạch giao cảm cổ và các thần kinh quặt ngược thanh quản [13], [17]. Hình 1.5. Hình thể ngoài và liên quan của khí quản [23] 9 1.2.4. Sinh lý Khí quản thuộc đường dẫn khí, là một hệ thống ống đi từ ngoài vào trong gồm: mũi, họng, thanh quản, khí quản và phế quản. Ngoài chức năng dẫn khí, khí quản còn có các chức năng khác: điều hòa lượng không khí đi vào phổi, làm tăng tốc độ trao đổi khí ở phổi, bảo vệ phổi. Những đặc điểm chung là: - Niêm mạc khí quản: lòng khí quản được phủ bởi lớp biểu mô hô hấp có các tế bào biểu bì trụ xen kẽ tuyến ống dưới niêm mạc và các tế bào dài. Các lông chuyển dao động hơn 1.000 lần/phút để vận chuyển dịch nhày bên trên với vận tốc 1-1,5 cm/phút 9. Niêm mạc có hệ thống mao mạch phong phú để sưởi ấm cho luồng không khí đi vào, đồng thời có nhiều tuyến tiết dịch để bão hòa hơi nước cho không khí đi vào. Sau khi đi qua niêm mạc mũi, không khí được sưởi ấm tới 37ºC và độ ẩm tăng lên 95% (độ ẩm này thay đổi theo thời tiết). Không khí được làm ẩm và sưởi ấm nên tốc độ trao đổi khí ở phổi tăng lên [20]. - Ngoài ra các tế bào niêm mạc của khí phế quản còn có hệ thống lông chuyển động theo chiều từ trong ra ngoài có tác dụng đẩy bụi và chất dịch ứ đọng trong đường hô hấp ra ngoài (hoạt động của hệ thống lông chuyển động giảm ở những người hút thuốc lá nhiều). - Khí quản được cấu tạo bằng những vòng sụn, nhờ đó đường dẫn khí luôn rộng mở làm không khí lưu thông dễ dàng. 1.3. CHỈ ĐỊNH MỞ KHÍ QUẢN 1.3.1. Các chỉ định cổ điển của mở khí quản Đó là các chỉ định nhằm tạo một đường thở mà không có không khí đi qua mũi họng thanh quản, nơi gây ra cản trở thông khí do các bệnh tại thanh quản hoặc ngoài thanh quản gây nên. Chỉ định mở khí quản cổ điển bao gồm các trường hợp sau: 2, 5, 13. 10 - Viêm nhiễm gây phù nề chít hẹp thanh quản. - Dị vật, đặc biệt là những dị vật di động trong khí quản, bệnh nhân quá bé, dị vật khó lấy, khó thở nặng, bệnh phải chuyển lên tuyến trên - Chấn thương họng thanh quản gây khó thở - Khối u chèn ép, từ trong lòng thanh quản hoặc từ ngoài chèn ép làm hẹp lòng thanh quản. - Liệt cơ mở thanh quản. - Gây mê để phẫu thuật vùng lưỡi họng thanh quản. 1.3.2. Các chỉ định mới của mở khí quản 1.3.2.1. Mở khí quản trong các bệnh thuộc hệ nội khoa mở rộng - Mở khí quản trong bại liệt, các hội chứng thần kinh có ảnh hưởng đến hô hấp như viêm tủy, bệnh xơ cứng rải rác - Các tai biến về mạch máu như: xuất huyết não, nhũn não - Các hội chứng thoái hóa thuộc chuyên khoa thần kinh như xơ cột bên teo cơ, bệnh rỗng hành tủy (Syringobulie). - Tình trạng tăng áp lực nội sọ, động kinh, sản giật, xuất huyết màng não - Các trường hợp hôn mê: ngộ độc thuốc hoặc các nguyên nhân khác, thức ăn, nước uống có thể lọt vào đường thở. - Các bệnh nội khoa như uốn ván, nhược cơ (Mysathenie), có thể cả cho bệnh dại, chết đuối cũng có chỉ định mở khí quản để hút nước trong khí phế quản đồng thời tiến hành hô hấp hỗ trợ. - Các suy hô hấp nặng mãn tính, khí phế thủng nặng trong đợt bội nhiễm 2, 5, 17. 1.3.2.2. Các chỉ định mở khí quản thuộc hệ ngoại khoa mở rộng - Các chấn thương nặng cần phải hỗ trợ hô hấp. - Mở khí quản phòng ngừa: các trường hợp suy thở mạn mà phải phẫu thuật lớn kéo dài đặc biệt là mổ lồng ngực, các phẫu thuật mạch máu lớn vùng bụng, các phẫu thuật hố não sau… [...]... Sau mở khí quản [5] 2.2.4.2 Các biến chứng sớm của mở khí quản, đánh giá kết quả sau mở khí quản 3 tháng - Biến chứng sớm của mở khí quản + Chảy máu + Tràn khí dưới da + Tuột canule + Uống nước tràn vào khí quản và chảy qua canule + Nhiễm khuẩn vết mổ + Nhiễm khuẩn phế quản phổi, xẹp phổi + Tắc ống canule + Viêm loét khí quản, dò khí thực quản - Đánh giá kết quả + Tình trạng tiết dịch sau mở khí quản: ... để bộc lộ khí quản Đường rạch vào khí quản có thể được thực hiện ở các vị trí khác nhau và qua vị trí này ta xác định được mở khí quản cao, trung bình hay thấp 14 1.7.1.1 Các vị trí mở khí quản - Mở khí quản cao: ở trên eo tuyến giáp, ngấn một và hai của khí quản - Mở khí quản trung bình: ngấn thứ ba và ngấn thứ tư (eo giáp) - Mở khí quản thấp: ở dưới eo tuyến giáp, ngấn thứ năm, thứ sáu và thứ bảy... độ hẹp thanh khí quản (theo Cotton): Bảng 2 Phân loại mức độ sẹo hẹp thanh khí quản [44] Mức độ Tình trạng thu hẹp khẩu kính thanh -khí quản I ≤ 50% II 51% – 70% III 71% - 99% IV Tắc hoàn toàn Các yếu tố liên quan với các biến chứng sớm của mở khí quản + Tuổi + Tiền sử đã đặt nội khí quản hoặc mở khí quản 35 + Bệnh lý nguyên nhân dẫn đến mở khí quản + Kỹ thuật và loại mở khí quản + Mở khí quản trực tiếp... ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Mẫu nghiên cứu Chúng tôi thu thập được 50 bệnh nhân mở khí quản tại Bệnh viện Trung ương Huế 2.1.2 Thời gian nghiên cứu Từ tháng 1-2009 đến tháng 5-2010 2.1.3 Địa điểm Bệnh viện Trung ương Huế 2.1.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân được mở khí quản với các chỉ định như: - Chỉ định cổ điển - Chỉ định mới của mở khí quản 2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân có mở khí quản bị tử... để ghi nhận kỹ thuật mổ, đánh giá các tai biến, biến chứng và cách xử trí - Đánh giá kết quả điều trị sau mở khí quản 3 tháng bằng cách hẹn bệnh nhân đến tái khám để ghi nhận các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng - Tất cả các chỉ tiêu nghiên cứu đều được thu thập thống nhất vào phiếu nghiên cứu đã được lập sẵn 2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 2.2.4.1 Chỉ định mở khí quản - Đặc điểm lâm sàng + Giới tính... chỉ định mở khí quản để hút nước trong khí phế quản đồng thời tiến hành hô hấp hỗ trợ * Các suy hô hấp nặng mãn tính, khí phế thủng nặng trong đợt bội nhiễm 28 - Kỹ thuật mở khí quản + Phương pháp vô cảm: gây tê, gây mê + Đường rạch da: ngang, dọc + Đường rạch khí quản: chữ T, chữ I, chữ +… + Loại mở khí quản: cao, trung bình, thấp + Mở khí quản cấp cứu hay bệnh nhân đã đặt nội khí quản - Mở khí quản. .. phương pháp mở khí quản đã nêu trên thì mở khí quản qua màng nhẫn giáp, mở khí quản qua da là phương pháp được áp dụng trong trường hợp khẩn cấp để tạo đường thở tạm thời, sau đó tiến hành mở khí quản chuẩn vì ống nội khí quản quá nhỏ không đảm bảo thông khí nhân tạo Vị trí mở khí quản ngay sát thanh môn dễ gây biến chứng hẹp thanh quản gây khó rút ống Phương pháp mở khí quản tối thiểu chỉ nhằm mục... tổn thương niên mạc khí quản dẫn tới xuất tiết, liệt và ùn tắc phế quản * Mở khí quản trong các phẫu thuật ngoại khoa lớn ở lồng ngực, ổ bụng, đặc biệt phẫu thuật lồng ngực và chấn thương lồng ngực Phòng ngừa được suy hô hấp xảy ra và nếu suy thở cấp đã xảy ra thì chỉ định mở khí quản là cần thiết + Chỉ định trong các bệnh nội khoa mở rộng * Mở khí quản trong bại liệt, các hội chứng thần kinh có ảnh... nhằm mục đích hút dịch ứ đọng khí quản, phế quản Phương pháp này được chỉ định cho những trường hợp bệnh nhân thở tự nhiên, có ứ đọng dịch khí, phế quản mà hút thông qua ống thông mũi, miệng không hiệu quả [5], [28] 1.8 TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG SỚM CỦA MỞ KHÍ QUẢN 1.8.1 Tai biến trong khi mở khí quản 1.8.1.1 Nhầm đường Không luồn được canule vào khí quản, thường do mất các điểm chuẩn, đầu bệnh nhân không... đã xảy ra thì chỉ định mở khí quản là cần thiết 2, 7, [13] 1.4 ƢU ĐIỂM VÀ KHUYẾT ĐIỂM CỦA MỞ KHÍ QUẢN 1.4.1 Ƣu điểm của mở khí quản - Làm giảm khoảng chết trong bộ máy hô hấp Trao đổi khí với máu chỉ xảy ra ở phế nang, thể tích không khí từ mũi đến phế nang chỉ là một ống dẫn là khoảng không có tác dụng, gọi là “khoảng chết” Việc mở khí quản làm cho không khí ngoài trời chuẩn bị vào trao đổi, được . ương Huế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu chỉ định và các biến chứng sớm của mở khí quản tại Huế với 2 mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu chỉ định của mở khí quản. 2. Nghiên cứu. những biến chứng của mở khí quản để phòng tránh và xử trí kịp thời. Để tìm hiểu chỉ định của mở khí quản và các biến chứng sớm có thể xảy ra trên bệnh nhân mở khí quản đang điều trị tại Bệnh. dẫn khí luôn rộng mở làm không khí lưu thông dễ dàng. 1.3. CHỈ ĐỊNH MỞ KHÍ QUẢN 1.3.1. Các chỉ định cổ điển của mở khí quản Đó là các chỉ định nhằm tạo một đường thở mà không có không khí