nghiên cứu chỉ định và kết quả vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh trong điều trị vô sinh nam giới

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), một cặp vợ chồng có quan hệ tình dục ổn định đều đặn trong vòng 12 tháng, không dùng biện pháp tránh thai nào, mà chưa có con thì được coi là vô sinh. Thống kê cho thấy vô sinh chiếm tỉ lệ 10-15% các cặp vợ chồng đang trong độ tuổi sinh sản, trong đó nguyên nhân phía nam giới chiếm 50% [2, 64]. Giãn tĩnh mạch tinh (TMT), tình trạng giãn bất thường của đám rối tĩnh mạch tinh trong bìu, được coi là một trong các nguyên nhân gây vô sinh ở nam giới có thể điều trị được. Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ giãn TMT chiếm khoảng 19- 41% các trường hợp nam vô sinh tiên phát và khoảng 45-84% các trường hợp vô sinh thứ phát [28]. Đã từ lâu người ta đưa ra các bằng chứng cho thấy việc phẫu thuật giãn TMT làm cải thiện khả năng sinh sản của nam giới. Gần 2/3 số nam giới có cải thiện tốt các thông số tinh dịch đồ sau khi phẫu thuật. Tuy nhiên, vai trò của thắt TMT trong điều trị vô sinh nam giới vẫn là những vấn đề gây nhiều tranh luận, vì trên thực tế người ta thấy rằng không phải tất cả những nam giới bị giãn TMT đều bị vô sinh và nhiều nam giới vô sinh bị giãn TMT nhưng cũng không cần phẫu thuật thắt TMT. Ngoài ra, người ta thấy rằng chỉ khoảng 25,4% nam giới có bất thường tinh dịch đồ bị giãn TMT và 11,7% nam giới bị giãn TMT nhưng lại không thấy bất thường các thông số của tinh dịch đồ [2]. Nhiều câu hỏi xung quanh vấn đề này đã được đặt ra như: Có nên điều trị giãn TMT cho tất cả những bệnh nhân vô sinh hay không? Có phải tất cả số bệnh nhân sau thắt TMT đều cải thiện số lượng và chất lượng tinh trùng hay không? Sau phẫu thuật bao lâu thì tinh dịch đồ sẽ được cải thiện? Hoặc lựa chọn phương pháp phẫu thuật nào sẽ mang lại hiệu quả cao? 2 Trên thế giới có đã có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của thắt TMT đối với chức năng sinh sản của nam giới. Tuy nhiên, các nghiên cứu này đã cho thấy các kết quả trái ngược nhau. Trong khi nhiều tác giả cho rằng phẫu thuật giãn TMT đã làm tăng tỉ lệ có thai tự nhiên cũng như cải thiện các thông số tinh dịch đồ thì vẫn có những tác giả khác đưa ra các ý kiến ngược lại. Ngay cả các nghiên cứu thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên (RCTs) vốn dĩ được coi là các nghiên cứu tiêu chuẩn và có độ tin cậy cao cũng cho những kết luận trái ngược nhau về vấn đề này. Tại Việt Nam, đã có nhiều báo cáo về kết quả phẫu thuật thắt TMT như Nguyễn Thành Như, Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Thanh Liêm, Vũ Nguyễn Khải Ca, Hoàng Long, Đỗ Trường Thành, Tuy nhiên, hầu hết những nghiên cứu này chỉ là những nghiên cứu quan sát hồi cứu, số lượng cỡ mẫu nhỏ, và chỉ đánh giá kết quả ngắn hạn của phẫu thuật. Một vài nghiên cứu khác cũng đánh giá hiệu quả của phẫu thuật thắt TMT đối với các thông số tinh dịch đồ, tuy nhiên những nghiên cứu này có thời gian theo dõi ngắn, tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân chưa phù hợp và không có đối chiếu so sánh, và thiết kế còn có những điểm hạn chế. Trên cơ sở thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : “Nghiên cứu chỉ định và kết quả vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh trong điều trị vô sinh nam giới” nhằm các mục tiêu: 1. Xây dựng chỉ định vi phẫu thắt TMT điều trị vô sinh nam giới . 2. Đánh giá kết quả vi phẫu thắt TMT trong điều trị vô sinh nam giới 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Giãn TMT là tình trạng giãn một cách bất thường của đám rối tĩnh mạch tinh nằm trong bìu, thường là do sự trào ngược máu từ tĩnh mạch thận ở bên trái và tĩnh mạch chủ ở bên phải về tĩnh mạch tinh trong. Tỉ lệ giãn TMT trong dân số nói chung là khoảng 15%, tỉ lệ này tăng lên 40% ở quần thể nam giới vô sinh tiên phát và khoảng 81% các trường hợp vô sinh thứ phát. Đối với thanh thiếu niên, mặc dù tỉ lệ mắc bệnh cũng được ước tính khoảng 15% nhưng bệnh rất hiếm xẩy ra ở trẻ trai trước tuổi dậy thì [28]. Mặc dù, hầu hết nam giới bị giãn TMT vẫn có thể có con những có nhiều bằng chứng cho thấy giãn TMT làm suy giảm khả năng sinh sản ở nam nam giới. Một nghiên cứu của WHO trên hơn 9000 người cho thấy, giãn TMT thường kèm theo giảm khối lượng tinh hoàn, suy giảm chất lượng tinh trùng và sự suy giảm chức năng tế bào Leydig. [2] Ngoài ra điều trị giãn TMT bằng phẫu thuật làm cải thiện khả năng sinh sản của nam giới cũng đã được nhiều nghiên cứu khẳng định. Tuy nhiên, cơ chế chính xác của sự tác động qua lại giữa giãn TMT với khả năng sinh sản của nam giới vẫn chưa được xác định rõ ràng. Một vài cơ chế chính được chấp nhận hiện nay là do độc tính của những sản phẩm chuyển hóa từ thận và tuyến thượng thận chưa được xử lí ở gan trào ngược qua tĩnh mạch thận vào tĩnh mạch tinh, sự tăng nhiệt độ vùng bìu, sự gia tăng stress oxy hóa tế bào (oxidative stress), và cuối cùng là thiếu oxy trong tinh hoàn do ứ máu trệ tuần hoàn tại chỗ [29, 33]. Bệnh thường xảy ra ở bên trái do sự khác biệt về giải phẫu giữa hai bên. Tĩnh mạch tinh trái đổ trực tiếp vào tĩnh mạch thận trái, dài từ 8 đến 10 4 cm và dài hơn tĩnh mạch tinh bên phải, nên đã làm tăng áp lực thủy tĩnh trong đám rối tĩnh mạch gây ra sự giãn nở và ngoằn ngoèo. Ngoài ra, áp lực trong tĩnh mạch tinh bên trái cao cũng có thể là kết quả của sự nén vào tĩnh mạch thận trái giữa động mạch chủ ( TM thận nằm trước ĐM chủ bụng) và động mạch mạc treo tràng trên, một hiện tượng được gọi là “hiệu ứng Nutcracker” [28] Giãn TMT cũng có thể phát sinh thứ phát do luồng trào ngược máu tĩnh mạch thận ở bên trái và tĩnh mạch chủ bụng ở bên phải do sự suy giảm chức năng của các valse tĩnh mạch hoặc không có valse tĩnh mạch trong các bệnh lý khác nhau. Một báo cáo của Braedel và cộng sự cho thấy hơn 650 người đàn ông mắc giãn TMT thì có 73% không có van tĩnh mạch trên X-quang tĩnh mạch. [28] 1.1. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 1.1.1. Trên thế giới - Mối liên quan giữa giãn tĩnh mạch tinh và khả năng sinh sản của nam giới được biết đến từ được biết đến từ thế kỷ XVIII khi Barwell đã báo cáo một nghiên cứu gồm 100 bệnh nhân giãn TMT được điều trị bằng thắt TMT dưới da vào năm 1885. Cùng thời gian này, Bennet đã lần đầu tiên chứng minh sự cải thiện chất lượng tinh trùng trên một bệnh nhân giãn TMT hai bên và được điều trị phẫu thuật thắt TMT một bên. - Năm 1952, Tullier đã báo cáo một trường hợp bệnh nhân không có tinh trùng đã có khả năng sinh sản sau khi phẫu thuật thắt TMT. Kể từ đó, mối liên hệ trực tiếp giữa vô sinh nam và giãn TMT đã được thiết lập. Đến năm 1965, giả thiết này càng được khẳng định khi các nghiên cứu cho thấy sự bất thường hoặc không trưởng thành của các giao tử đực trong tinh dịch đồ của các bệnh nhân giãn TMT. 5 - Năm 2001, trong một nghiên cứu tổng quan Cochrane (Cochrane review) tìm kiếm bằng chứng về tác dụng của việc điều trị giãn TMT bằng phẫu thuật hoặc nút mạch ở những bệnh nhân hiếm muộn đưa ra kết luận việc điều trị giãn TMT sẽ làm tăng tỉ lệ có thai tự nhiên [14]. Tuy nhiên, kết luận này cũng không nhận được ý kiến đồng thuận của các tác giả khác bưởi vì phân tích tổng quan này dựa trên nhiều nghiên cứu trên những bệnh nhân có kết quả xét nghiệm tinh dịch đồ bình thường và những trường hợp không phải giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng. Năm 2006, một số tác giả người ý lại tiến hành một nghiên cứu phân tích tổng hợp dựa trên 8 bài báo đã được sử dụng trong để phân tích trong nghiên cứu tổng quan Cochrane nói trên. Kết quả phân tích cho thấy 5 trong số 8 nghiên cứu nói trên đã bị loại ra khỏi quá trình phân tích vì các nghiên cứu này bao gồm cả những bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh có tinh dịch đồ bình thường và giãn tĩnh mạch tinh cận lâm sàng. Khi tiến hành tổng hợp kết quả của 3 nghiên cứu còn lại các tác giả nhận thấy có sự khác biệt lớn về tỉ lệ có thai ở nhóm được điều trị so với nhóm chứng. Tuy nhiên các tác giả lại nhận thấy không có sự đồng nhất dữ liệu (heterogeneity of data) giữa các nghiên cứu cũng như tỉ lệ bỏ nghiên cứu (dropout rates) cao. Cuối cùng các tác giả đi đến kết luận với những dữ liệu trong các nghiên cứu trên không đủ để đưa ra một kết luận tốt cho một nghiên cứu phân tích tổng hợp [15]. Năm 2011, Abdulaziz Baazeem đã tiến hành một nghiên cứu phân tích tổng hợp dựa trên các nghiên cứu thử nghiệm có đối đối chứng ngẫu nhiên (RCTs) có sự tương đồng về đặc điểm bệnh nhân, tiêu chuẩn chẩn đoán, phương pháp điều trị và kết quả điều cho thấy phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh đã làm cải thiện đáng kể nồng độ tinh trùng, tỉ lệ tinh trùng di động, tỉ lệ di động tiến tới nhanh. Tác dụng làm cải thiện tỉ lệ có thai tự nhiên chưa rõ ràng [43]. 6 1.1.2. Tình hình nghiên cứu trong nước Đã có nhiều nghiên cứu liên quan đến vấn đề giãn TMT, các phương pháp điều trị giãn TMT cũng như vai trò của việc điều trị giãn TMT đối với chức năng sinh sản của nam giới được đăng tải trên các tạp chí chuyên ngành trong nước. Năm 2005, Nguyễn Anh Dũng tiến hành đánh giá kết quả phẫu thuật giãn TMT trên 32 bệnh nhi từ 4 đến 15 tuổi bằng phương pháp nội soi qua ổ bụng, kết quả cho thấy phẫu thuật nội soi qua ổ bụng để điều trị giãn TMT là một phương pháp tương đối đơn giản với thời gian phẫu thuật ngắn, an toàn và bệnh nhân hồi phục nhanh chóng. [59] Năm 2006, nghiên cứu của Hoàng Long và Cs cho thấy phương pháp phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc để điều trị giãn TMT có những ưu điểm nổi trội hơn so với các phương pháp mổ mở kinh điển. [58]. Vũ Nguyễn Khải Ca và CS (2010) cũng nêu kinh nghiệm bước đầu qua 12 ca giãn TMT được điều trị bằng phương pháp gây nghẽn mạch có chọn lọc qua da tại bệnh viện Việt Đức. [65] Đối với phương pháp vi phẫu điều trị giãn TMT, Mai Bá Tiến Dũng (2010) đã tổng kết kinh nghiệm điều trị cho 21 bệnh nhi tại BV Bình Dân cho thấy đây là phương có nhiều ưu điểm như: thắt hết được các nhánh TMT giãn và hạn chế tối đa sự tái phát cũng như không làm tổn thương động mạch tinh, [61] Nguyễn Hoài Bắc (2011) cũng báo cáo hiệu quả của thắt TMT vi phẫu đối với các thông số tinh dịch đồ và testosteron, [62] và Hoàng Long (2011) đã so sánh kết quả của hai phương pháp vi phẫu và phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc điều trị giãn TMT [60]. Tuy nhiên, phần lớn các nghiên cứu này mới chỉ nêu lên được các kinh nghiệm bước đầu trong việc đánh giá kết quả phẫu thuật thông qua các biến số nghiên cứu như tỉ lệ thành công, tỉ lệ tái phát, tỉ lệ các biến chứng, thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện chứ chưa đánh giá kết quả của phẫu thuật đối với chức năng sinh sản của nam giới. Nghiên cứu của Nguyễn Hoài Bắc và CS (2011) tuy có đánh giá kết quả của phẫu thuật đối với các thông số 7 tinh dịch đồ và nội tiết tố nhưng thực tế nghiên cứu này cũng chỉ là kinh nghiệm bước đầu với số lượng bệnh nhân ít (n = 28) và không có sự đồng nhất về số liệu do nghiên cứu bao gồm cả những bệnh nhân giãn TMT nhưng lại không có bất thường về tinh dịch đồ. [62] 1.2. Giải phẫu hệ mạch tinh hoàn 1.2.1. Động mạch tinh hoàn Có hai động mạch tinh hoàn, tách từ động mạch chủ bụng ngay dưới nguyên ủy của động mạch thận, ngang mức đốt sống thắt lưng II và III. [63] Từ nguyên ủy động mạch tinh hoàn chạy xuống dưới, chếch ra ngoài sau phúc mạc thành, trên cơ thắt lưng. Động mạch tinh hoàn phải chạy phía trước tĩnh mạch chủ dưới, phía sau phần ngang của tá tràng và động mạch đại tràng phải, động mạch hồi đại tràng, rễ mạc treo tiểu tràng. Động mạch tinh hoàn trái chạy phía sau tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, động mạch đại tràng trái và phần dưới của đại tràng xuống.[63] Hai động mạch tinh hoàn bắt chéo phía trước thần kinh sinh dục đùi, niệu quản và phần dưới động mạch chậu ngoài. Tới vòng bẹn sâu, động mạch chui vào thừng tinh cùng các thành phần khác của thừng tinh qua ống bẹn xuống bìu. ở cực trên và bờ sau tinh hoàn, động mạch tinh hoàn chia thành 2 nhánh chay trên mặt ngoài và mặt trong tinh hoàn rồi chọc qua lớp áo trắng ào tinh hoàn phân nhánh cấp huyết cho tinh hoàn. Động mạch tinh hoàn còn cho các nhánh mào tinh và các nhánh niệu quản.[63] 1.2.2. Tĩnh mạch tinh hoàn Tĩnh mạch đi kèm với động mạch. Ở trong thừng tinh, tĩnh mạch tạo thành đám rối hình dây leo. Tĩnh mạch tình hoàn phải đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Tĩnh mạch tinh hoàn trái đổ vào tĩnh mạch thận trái. 8 Tĩnh mạch gồm nhiều nhánh xuất phát từ tinh hoàn và mào tinh hoàn, rồi hợp lại với nhau tạo nên một đám rối tĩnh mạch quấn xoắn xuýt chằng chịt, gọi là đám rối tĩnh mạch hình dây leo. Đám rối này đi trong thừng tinh, phía trước ống dẫn tinh. Khi đi đến lỗ bẹn ngoài đám rối này hợp nhất lại để tạo thành 3-4 nhánh tĩnh mạch tinh. Các nhánh tĩnh mạch tinh này đi trong ống bẹn để vào ổ bụng qua lỗ bẹn sâu và đi phía sau phúc mạc. Ở khoang sau phúc mạc các nhánh tĩnh mạch tinh trong hợp nhất lại với nhau để tạo nên hai nhánh tĩnh mạch tinh trong đi cùng động mạch tinh trong và chạy dọc theo cơ đái chậu đi lên trên, sau đó hợp lại thành một tĩnh mạch duy nhất gọi là tĩnh mạch sinh dục rồi đổ vào tĩnh mạch chủ bụng ở bên phải với một góc nhọn, hay tĩnh mạch thận ở bên trái với một góc vuông. [57] Một thành phần quan trọng đi kèm với TMT đoạn sau phúc mạc là niệu quản đoạn thắt lưng. Tại đoạn này niệu quản đi sau TMT và trước cơ thắt lưng chậu. Vì vậy nhận biết niệu quản là một mốc quan trọng để tiếp cận đến TMT tránh các tai biến khi phẫu thuật vào khoang sau phúc mạc. 9 Tĩnh mạch tinh có nhiều nhánh nối thông với rất nhiều tĩnh mạch xung quanh động mạch tinh hoàn nên nó đóng vai trò như một bộ phận tản nhiệt làm mát đi nhiệt độ của dòng máu động mạch tinh hoàn, giúp duy trì nhiệt độ của tinh hoàn luôn thấp hơn nhiệt độ của cơ thể từ 1-2 độ C. 10 Ngoài ra đám rối tĩnh mạch hình dây leo còn tiếp nối với các nhánh tĩnh mạch tinh ngoài (đi ở phía sau thành sau ống bẹn, dẫn máu về tĩnh mạch thượng vị dưới), tĩnh mạch ống dẫn tinh (dẫn máu về tĩnh mạch chậu trong) tĩnh mạch cơ bìu và các tĩnh mạch của mạch. Chính sự tiếp nối này là nguyên nhân gây giãn tĩnh mạch tinh tái phát sau khi thắt tĩnh mạch tinh. [57] 1.2.3. Giải phẫu vi phẫu tĩnh mạch tinh Sử dụng kính hiển vi phẫu thuật giúp phóng đại gấp nhiều lần các cấu trúc nhỏ bé mà vốn dĩ mắt thường không thể nhìn thấy được. Khi sử dụng kính hiển vi phẫu thuật LEICA MS2 với độ phóng đại 8-12 lần, Phạm Nam Việt cùng cộng sự nhận thấy tại vị trí ống bẹn: [43] Động mạch: Phần lớn có các trường hợp có 1 động mạch tinh hoàn (59/59; 95%) có 5% các trường hợp (5/59) ở vị trí này động mạch phân đôi thành 2 nhánh. Khoảng 67,8% các trường hợp (40/59) có tĩnh mạch cơ bìu và 35,6% các trường hợp (21/59) có động mạch ống dẫn tinh. Tĩnh mạch: Trung bình mỗi thừng tinh có 8,6 ± 2,4 tĩnh mạch. Trong đó số lượng tĩnh mạch có đường kính ≥ 5 mm trung bình là 1,6 tĩnh mạch, tĩnh mạch có đường kính trung bình giữa 2 và 5 mm trung bình là 3,2 tĩnh mạch và tĩnh mạch nhỏ có đường kính dưới 2 mm trung bình là 4,1 tĩnh mạch. Bạch mạch: Số lượng bạch mạch trung bình trong mỗi thừng tinh là 4,4 ± 1,3 bạch mạch Liên quan giữa các thành phần động mạch tinh hoàn và tĩnh mạch tinh trong: Giữa động mạch và tĩnh mạch: Các tác giả nhận thấy có 66,1% (39/59) các trường hợp động mạch tinh hoàn nằm ngay sau một tĩnh mạch có kích thước lớn, 33,9% các trường hợp (20/59) động mạch nằm giữa một đám rối tĩnh mạch có kích thước trung bình và nhỏ. [...]...11 Nguyên tắc khi phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh trong, tĩnh mạch tinh ngoài và các tĩnh mạch dây chằng bìu cũng như tĩnh mạch ống dẫn tinh (chỉ để lại những tĩnh mạch ống dẫn tinh nhỏ có kích thước < 2mm để dẫn lưu máu tĩnh mạch trở về là đủ), bảo tồn tối đa động mạch bao gồm cả động mạch tinh hoàn, động mạch cơ bìu và động mạch ống dẫn tinh, và bảo tồn các nhánh bạch mạch (nếu thắt vào những nhánh... như hai tĩnh mạch riêng biệt Hình 1.2 Sơ đồ các biến đổi giải phẫu của tĩnh mạch tinh phải [38] - Loại IV: tĩnh mạch tinh chia hai nhánh, một nhánh đổ vào tĩnh mạch thận phải và một nhánh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới Type IVA: tĩnh mạch tinh đổ vào tĩnh mạch thận phải 1.3 Những thay đổi về sinh lý, sinh hóa và nội tiết trong giãn tĩnh mạch tinh 1.3.1.Thay đổi về nhiệt độ vùng bìu Năm 1959, Dahl và Herrick... màng tinh hoàn sau mổ) 1.2.4.Giải phẫu tĩnh mạch tinh qua chụp mạch Tĩnh mạch tinh trái Năm 1983, Bahren và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại bao gồm 5 biến thể giải phẫu của tĩnh mạch tinh trái [23] - Loại I : tĩnh mạch tinh chảy thẳng, không có có nhánh bên, chỉ chia đôi ở sâu trong tiểu khung - Loại II : tĩnh mạch tinh có ít nhất 2 lỗ đổ vào tĩnh mạch thận, có các nhánh bên nối với tĩnh mạch thắt. .. Loại I: tĩnh mạch tinh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua một lỗ duy nhất - Loại II: tĩnh mạch tinh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua một lỗ duy nhất và có nhánh nối với tĩnh mạch sau phúc mạc Trong đó, loại IIA tương tự như loại II nhưng có 2 nhánh song song và nối với nhau ở phần đầu của tĩnh mạch tinh 13 - Loại III: Tĩnh mạch tinh có hai lỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới Hai nhánh này có thể hội tụ vào một thân... tĩnh mạch tinh được coi là tiêu chuẩn vàng để phát hiện các dòng trào ngược tĩnh mạch Tuy nhiên đây là phương pháp xâm phạm và được chỉ định để điều trị hơn là chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh 1.5 Điều trị phẫu thuật giãn TMT Điều trị phẫu thuật giãn TMT thường được chia ra theo vị trí thắt và cắt của tĩnh mạch tinh: Đó là các phương pháp thắt cao và các phương pháp thắt thấp 1.5.1 Các phương pháp thắt cao... trào ngược vào tĩnh mạch tinh làm suy giảm quá trình sinh sản tinh trùng cũng được nghiên cứu từ lâu Ở người, nồng độ các catecholamine trong máu tĩnh mạch tinh lấy trong mổ cao hơn trong máu ngoại vi khoảng 3 lần, trong khi ở những người bình thường nồng độ này chỉ tăng hơn 1,5 lần [10] Tại đám rối tĩnh mạch tinh trong bìu, nồng độ các catecholamine cao trong tĩnh mạch có thể tràn sang động mạch thông... ngoài và lá trong của bao thớ thừng tinh Để tránh tổn thương đến động mạch ống dẫn tinh và ống dẫn tinh chúng tôi tách riêng các thành phần được bao bọc bởi lá trong và các thành phần nằm giữa lá trong và lá ngoài Các thành phần được bao bọc bởi lá trong bao gồm tĩnh mạch tinh trong, bạch mạch và động mạch tinh hoàn Xác định và cô lập động mạch tinh hoàn bằng cách quan sát nhịp đập của động mạch Trường... ống dẫn tinh, động mạch cơ bìu.Các thành phần còn lại được thắt bằng chỉ prolene 4/0.Như vậy sau phẫu thuật các thành phần trong bao thớ thừng tinh chỉ là động mạch tinh hoàn, bạch mạch, và ống dẫn tinh cùng động mạch nuôi ống dẫn tinh 26 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Những bệnh nhân đến khám vì vô sinh nam và kiểm tra sức khỏe sinh. .. nằm vi n (Tính từ khi bệnh nhân về bệnh phòng sau phẫu thuật cho tới khi ra vi n) 31 - Ghi nhận số lượng tĩnh mạch thắt được trong mỗi thừng tinh, đường kính các tĩnh mạch tinh - Ghi nhận số động mạch trong mỗi thừng tinh - Ghi nhận số lượng bạch mạch nhìn thấy trong mỗi thừng tinh - Mô tả liên quan của các thành phần, động mạch, tĩnh mạch, và bạch mạch - Các diễn biến bất thường trong mổ  Đánh giá kết. .. tĩnh mạch tinh có van nguyên vẹn (loại IVB) 12 Hình 1.1 Sơ đồ các biến đổi giải phẫu của tĩnh mạch tinh trái - Loại V: tĩnh mạch thận có hai nhánh dạng vòng Hầu hết cả hai nhánh đi vào tĩnh mạch chủ dưới, trong một số trường hợp, có một nhánh nối với hệ thống tĩnh mạch thắt lưng lên Tĩnh mạch tinh phải Năm 2006, Y Siegel và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại gồm 4 biến thể giải phẫu của tĩnh mạch tinh . hành nghiên cứu đề tài : Nghiên cứu chỉ định và kết quả vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh trong điều trị vô sinh nam giới nhằm các mục tiêu: 1. Xây dựng chỉ định vi phẫu thắt TMT điều trị vô sinh nam. chậu trong) tĩnh mạch cơ bìu và các tĩnh mạch của mạch. Chính sự tiếp nối này là nguyên nhân gây giãn tĩnh mạch tinh tái phát sau khi thắt tĩnh mạch tinh. [57] 1.2.3. Giải phẫu vi phẫu tĩnh mạch. nhỏ. 11 Nguyên tắc khi phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh trong, tĩnh mạch tinh ngoài và các tĩnh mạch dây chằng bìu cũng như tĩnh mạch ống dẫn tinh (chỉ để lại những tĩnh mạch ống dẫn tinh nhỏ có kích thước